第二节　读片方法及分析诊断思路

X线、CT、MRI的成像原理各不同，其组织、病理特点在图像上的表现亦不同。胸部X线片和CT显示的是组织器官间、正常组织与病理组织间的密度差异，MRI反映的是组织之间的信号差异，其共同点都是以不同的灰度构成解剖黑白图像。相同的组织或病变在不同的影像上可以表现为不同的灰度，如致密骨组织在X线平片和CT上呈白影，而在MRI上则呈黑影，这是因骨组织含钙多，含氢质子少的原因。因此，只有在熟悉了各种影像检查方法的成像原理后，才能正确解读各种图像。

一、影像诊断原则

胸部疾病影像诊断，一般应掌握20字原则，即全面观察、分析病变、力求客观、结合临床、综合诊断。

二、影像诊断步骤

（一）了解一般资料

1.了解病史，核对受检者的一般资料

应注意核对申请单和影像图像上病人的姓名、检查号、性别、年龄、检查时间等，避免张冠李戴，导致严重后果。

2.图像质量评价

图像质量的好坏直接关系到诊断的准确性，对检查部位错误、图像质量差，不能用于诊断的病例，应重新检查，切忌主观武断，硬性作出诊断。

3.明确检查方法、检查目的和技术条件

如是CT平扫还是增强，MRI扫描是何种序列，等等。

（二）全面仔细阅读影像图片

1.全面观察

在分析胸片时，应注意按序观察胸廓、肺、纵隔、膈肌、胸膜、心脏及大血管，其中肺要观察整个肺野和肺门。分析胸部CT图片时，应注意观察每一层图像的肺窗、纵隔窗，以及每一张图像上所有结构。

2.对比观察

位置对比（左右对比、上下对比），有利于发现病变；增强前后对比，有利于确定病灶的大小、范围、强化特点，利于定性；不同检查方法及检查体位对比；两次检查前后对比；特定患者与普通正常人对比等。

3.重点观察

发现病变后，要重点观察病变大小、数目、形态、边缘、位置、分布、密度或信号改变，邻近结构改变等。①病变的位置和分布：结核易发生在上叶尖后段和下叶背段；而细菌性肺炎易出现叶段分布的特点；②病变的数目和形状：肺内多发球形病灶多为转移瘤，而单发球形病灶则应考虑为肺癌、结核球、错构瘤等；③病变边缘：一般良性肿瘤、慢性肉芽肿性炎症和病变愈合期，边缘锐利或光滑；恶性肿瘤、急性炎症和病变进展阶段边缘多模糊；④病变密度：肺内密度降低可为肺气肿或肺大疱所致，密度增高为肺实变或占位病变引起；⑤邻近结构的改变：胸部大面积密度增高时，可根据胸廓扩大或是塌陷，肋间隙增宽还是变窄，膈位置下降或是上升，纵隔是推移或牵拉等改变可帮助来判断病变性质，前者为胸腔积液，而后者则多为肺不张、胸膜肥厚粘连所致。

（三）结合临床资料进行综合分析与诊断

在全面观察影像表现后，结合临床资料，包括病人的年龄、性别、职业史和接触史、生长和居住地、家族史以及病人的症状、体征和实验室检查结果等，可以得出以下几种可能的诊断意见：

1.否定诊断

影像表现是正常、正常变异、或未见异常。

2.肯定诊断

影像学表现准确反映了疾病的本质，出现疾病本质的特异性征象，可确诊，如气胸、液气胸。

3.可疑诊断

通过对影像信息和临床资料的全面分析，不能确定病变的性质，可提出几种可能的病变诊断，并提出进一步检查或其他建议。

4.现象诊断

发现某种征象，但不能确定是否为病变，需提出进一步检查或其他建议。

（唐光才）