第4节　穿刺基本技术

一、穿刺步骤

1.按常规EUS操作法进行全面扫查，发现病灶并仔细扫查清楚，显示病灶与周围血管脏器的关系。

2.测量病灶大小，计算最大可穿刺深度及最小应穿刺深度。

3.了解病变血流分布、穿刺径路有无血管横跨，病变周围组织结构血流分布情况。

4.选择最佳穿刺部位，离消化道壁最近的穿刺路径并避开大血管及胰管等。尽量取直镜身，此后针的插入及出内镜身较容易，并且针在病灶内可来回轻松移动。

5.选择合适的穿刺针。目前有19G、22G及25G的穿刺针，有常规穿刺针及ProCore组织活检针。将活检孔道的橡皮盖子去掉，由活检孔将穿刺针、针芯及外套管一起插入并固定好，注意针尖收入外套管内。若针鞘出镜身困难，应放松内镜大小钮，镜身取直，重新插入针使之出镜身。

6.针推出外套管约1cm，以便超声显示针轨迹的图像。

7.针芯向外抽出几毫米，以利穿刺进针。

8.将靶病灶调整至视野中央或稍靠镜头的前方，穿刺针与胃肠壁呈锐角进入较好，但不同超声镜进针视野略有不同。

9.计算好穿刺针伸出的距离并固定，快速或缓慢将穿刺针刺入病灶。

10.拔出穿刺针芯并接10ml负压，也可不使用负压或者缓慢拔出针芯的方法。

11.采用扇形“Fanning法”将穿刺针在靶目标内来回提插10～20次，关闭负压，针退回到外鞘内，将针由活检孔拔出。

12.将针芯送入穿刺针，缓慢把组织标本推送至玻片，直接进行涂片，将组织条放入福尔马林液中固定，送病理学检查；少量无菌注射用水冲洗穿刺针推出存留的标本，冲洗液送检液基细胞学和DNA倍体检测。

二、注意事项

1.针具应保持干燥，以免细胞在其中溶解。

2.针芯的穿刺长度要固定好，避免穿透病灶误伤邻近组织，尤其是造成血管的误伤。外鞘可调针的长度，注意旋紧固定钮很重要，否则会将粗外径的外鞘管连针一同插入穿刺部位，有引发较大并发症的可能。

3.抬钳器　不要过分用抬钳器将穿刺针抬起后穿入组织，这样会使用力分散不易穿刺成功。

4.负压吸引　不同专家有不同的观点。使用负压可以获得较多组织；同时会混有较多的血液，这将稀释细胞，在一定程度上影响细胞学诊断。有两项比较是否使用负压的EUSFNA的研究显示，使用负压并不能提高诊断效率，因而推荐第一针不用负压，若觉得细胞组织量不够，可使用5～10ml负压进行穿刺，或者穿刺开始来回提插时不使用负压，在穿刺快结束前使用负压提插数次后再出针。释放负压步骤不能省却，否则会在退出针芯时吸入其他组织及引起组织破碎。也有用20ml及50ml空针做负压抽吸的，认为有较高的效率。最近也有“慢拉”法，穿刺过程中通过持续缓慢拔出针芯形成微负压来获得组织；另外还有“湿法”或者“液体针芯”法，穿刺时，穿刺针道注入液体并接上注入液体的针筒。但是目前还缺少比较性的研究数据来证实这些方法的优劣。

5.水囊　穿刺时可不用，若使用水囊，不应充水过满，避免FNA时刺破水囊使后续观察发生困难。

6.针芯　所有的穿刺针都带有针芯。理论上，针芯可使针保持一定硬度，防止消化道的组织堵塞针道而影响目标病灶的取材。然而，研究数据证实针芯有无对诊断无明显影响。技术上讲，不用针芯，更简单省时。但是，针芯可助推送组织标本，也可用于推送放射性粒子及金标；且穿刺囊性病灶时针芯可以防止黏膜堵塞针道。

7.FNA时穿刺针始终在EUS实时监测下，一旦针尖不能显示，应停止针在病灶内移动，调整直到再次看到针再行提插运动；若调整后仍然不能显示针，应该立即退针，以免损伤其他器官。

8.Fanning法（扇形法）同一病灶不同区域取材　见图6-5，使用扇形法可获得尽可能多的组织并且减少血液污染组织标本。应尽可能采用一个针道不同区域采样的扇形法，通过调整大小钮和抬钳器使针在病灶的不同区域取材。若组织很硬，难以实施扇形法，此时需使用多针道法：即穿刺后针在病灶内来回提插10余次，完全出针后再重新穿刺病灶的另一区域。

9.同一根针可穿刺数次。一根针的穿刺次数没有限制，若针尖变钝或者针芯难以再插入时应该更换新针。如前一针带血较多，应该用生理盐水冲洗后再进行穿刺。针弯曲后，应捋直后再用。

10.穿刺部位局部出血，用镜身压迫以止血。

11.穿刺时若有病理医生在场，病理医生涂片快速染色取材满意后停止穿刺。若没有病理医生在场，通常需要3～5针可获得足够的组织满足诊断需要。

三、各器官穿刺

适用于占位性病变鉴别良恶性疾病，对晚期胰腺癌者EUS-FNA有利化疗的选择。

多用于晚期肺癌分期，也可对后纵隔占位进行诊断及鉴别诊断。

黏膜下占位病变的病因复杂，普通内镜活检取材表浅，诊断困难，黏膜大活检虽能取到深部组织，但并发症相对较高。EUS-FNA可取得任一层次的组织，并发症较低。

四、不同部位穿刺

食管是EUS-FNA最容易的部位。大部分经食管穿刺的病灶是来源于纵隔的淋巴结或者占位。由于在食管内镜通常是直的，而食管的管状结构也防止了内镜弯曲，因此无论出针还是针在病灶内的来回移动都比较容易。

胃壁较厚，而且当针移动时胃壁易反弹，因而经胃壁穿刺的病灶较困难，尤其对于较小的病灶更具挑战性。因此可以分两步，首先集中注意力使针刺入胃壁，穿过胃壁后再瞄准刺入病灶；也可以用快速发力一次直接穿入病灶。应该尽量吸掉胃内的气体，使胃壁与超声探头紧密相贴将有利于穿刺。有学者认为，如果从胃窦部位逐渐后退拉镜法比从胃食管连接处向前推镜法更好，此时病灶更稳定，容易穿刺。大钮“Up钮”扣住，将使得内镜与病灶贴得更近，穿刺路径更短。经厚的胃壁刺入病灶，通常需要快速、强大的力量使针在瞬时爆发刺入病灶，穿刺前最好锁定穿刺的最远距离，避免穿刺过深，损伤周围脏器或大血管。

当超声内镜在十二指肠球部呈长镜身时，此时镜子是弯曲的，穿刺针难以出超声内镜，可以退镜子到胃窦部，先出针，再进入十二指肠球部，调整镜子进行穿刺。

在十二指肠降段这个部位常会碰到针难以出镜子的情况，此时应取短镜身并松开所有旋钮，较容易出针，出针后再次调整旋钮找到靶目标再行穿刺。