第一章　失败膝关节置换的评估

第一节　膝关节置换的失败机制

一、概述

伴随人工全膝关节置换手术技术、器械和假体设计、制作工艺的不断发展与进步，全膝关节成形术（total knee arthroplasty，TKA）术后假体生存率逐年上升。15年生存率最高可达92%～95%。即使在膝关节翻修手术中，假体生存率亦有显著进步：来自芬兰人工关节注册系统的数据显示，膝关节翻修术后的5年生存率约为90%，10年生存率约为80%。

膝关节置换失败原因按发生率降序排列为：①无菌性松动；②感染；③聚乙烯磨损与骨溶解；④关节失稳；⑤疼痛与僵直；⑥假体位置不良。除此之外还包括一些罕见的因素如伸膝装置断裂、金属离子过敏等。

上述失败原因可归类到机械性失败和生物性失败两大阵营。机械性失败包括：无菌性松动、聚乙烯磨损和骨溶解、关节失稳等。在机械性失败中，最主要的病因是无菌性松动，通常意味着翻修成功率更高；而生物性失败，最主要的病因是感染，其翻修失败风险更高，尤其是混合多种细菌感染或者真菌感染病例。

无论是初次膝关节置换还是翻修，发生失败的时间主要集中在术后早期。以术后5年为分界，发生在5年之内的为早期失败，5年之后为晚期失败。早期失败和晚期失败的病因构成也不尽相同。早期失败的原因中，感染居第一位，关节不稳居第二位；晚期失败的原因中，无菌性松动居第一位，聚乙烯磨损和骨溶解居第二位。需要强调的是，失败率与手术医生具有明确相关关系。手术医生相关因素在早期失败中占到27%，在晚期失败原因中占到18%。但考虑到医生手术技术的因素还将在后续过程中影响到聚乙烯的磨损和无菌性松动的发生率，因此手术医生相关因素在失败原因中将占到更高的比例。

在罕见的失败原因中，需要警惕伸膝装置断裂，因为其翻修成功率较低。需要在初次置换手术中更加小心仔细地加以保护，以减少髌腱撕脱或者髌骨假体松动的发生率。

在排除了上述所有因素后，仍然存在10%的翻修病例属于原因不明的失败，在翻修前无法明确失败的病因，提示在病因学诊断上需要提高相应技术，补充这方面的经验。