二、感染

感染是TKA术后早期失败最主要的病因。发生率为全部TKA的1%～2%，感染性松动所导致的翻修占到了整体翻修手术量的25%～43%。并且由于感染造成的骨缺损、骨质疏松、皮肤软组织缺损和瘢痕化导致了翻修手术极为困难。

由于感染发生时间决定了治疗方式与预后，根据起病时间和病程分为：①急性感染（术后4周以内）；②延迟感染（术后4周以后）；③晚期血源性感染。无论哪一种感染，均要求早期诊断，以便于医生选择针对性更强的治疗方式。

2013年8月假体周围感染国际共识研讨会确定了假体周围感染（periprosthetic joint infection，PJI）诊断的标准：具备1个主要诊断标准或者3个及以上的次要诊断标准均能确诊为假体周围感染（表1-1-1）。这一诊断标准还提出了次要诊断标准在急慢性感染中的诊断阈值（表1-1-2）。

表1-1-1　PJI诊断标准

表1-1-2　PJI中次要诊断标准阈值

但这一标准对于极少数低毒力细菌所导致的感染不适用，通常这种感染被称为“沉默的感染”。虽然最后在翻修术中进行细菌学检查的结果为阳性，但是在整个病程中并不具备能够被确诊为感染的证据，其诊断通常显得十分困难。

为提高感染诊断率，详细的病史和体格检查尤为必要。病史中以下要点需特别关注：①疼痛发生的时间，区分是否为急性感染或者延迟感染；②可能出现的菌血症病史：如拔牙史、泌尿系统感染等；③围术期事件：手术时间延长，伤口引流量增加，切口愈合延迟，输血病史，术中追加抗生素剂量等；④体格检查的重点放在对于感染相关症状的回顾：如切口裂开，关节周围红肿热痛，在部分病例中可能出现的体温升高。

X线片检查需要包括：下肢负重全长片、膝关节正侧位片、Merchant位片，以评估膝关节感染可能会出现的表现如假体松动、骨溶解、骨膜反应性增生、穿破骨皮质的窦道等。CT和MRI使用较少，但是对于排除其他非感染因素导致的膝关节疼痛有一定的价值。

研究显示核素显像对于确诊假体周围感染具有较好的效果。但是由于较高的费用和有限的检出率，这一方法被排除在标准诊断流程之外。

血液检查具有较高的阳性与阴性预测值。血沉和C反应蛋白在临床上应用广泛且有效。同前所述，在疼痛急性起病时，血沉没有太大诊断价值，C反应蛋白如果高于100mg/L为阳性；慢性感染病例中，血沉如果高于30mm/h，C反应蛋白高于10mg/L则具备诊断价值。其他的血液检查包括：外周血常规检查中的白细胞计数和白介素-6。当血液检查指标提示感染指标阳性时，需要对关节腔穿刺抽液并进行白细胞计数和中性粒细胞分类检查和细菌培养。为提高细菌培养检出率，注射器内不可含有局麻药物如利多卡因等，穿刺前需要停用静脉注射抗生素14天。穿刺液细菌培养时间需要延时到14天，而这一点在很多国内医院的细菌室操作中尚未形成规范。

为提高细菌培养的阳性率，还有一些其他的方法如：超声波裂解法，滑液白细胞酯酶，聚合酶链式反应，滑液α-防卫素，这些方法并不常用，在一些诊断困难的病例中可根据情况进行选择，作为常规诊断方法的有效补充手段。

这一手术方法适用于术后3个月内发生的感染病例或者血源性感染起病在3周之内，其成功率报道在0～89%之间。感染发生到手术之间的间隔时间和感染细菌的种类和毒力将对手术成功率产生显著的影响。同时这一手术方法失败后，需要考虑行翻修手术而不是再次手术清创。

手术方法为取出全部的假体，对感染病灶行彻底准确的清创，一期翻修膝关节。成功的关键是患者不患有败血症，关节穿刺液中已培养出致病细菌并明确敏感的抗生素，取出全部的假体，彻底清除感染细菌累及组织。彻底清创可能会导致膝关节稳定结构如侧副韧带、关节囊的缺失，需要使用髁限制性假体或者铰链膝进行翻修手术以弥补膝关节稳定性的不足。

在患者患有败血症，病原菌不清楚或按照药敏结果选择的敏感抗生素治疗效果不佳的情况下，建议采用二期翻修手术。在一期清创和二期翻修之间最适宜的间隔时间尚缺乏足够的循证医学证据，大部分学者支持2～8周。取出假体后放入抗生素骨水泥间隔器，间隔器可以是关节型或者静态型的。更多研究结果显示：关节型的间隔器术后患者膝关节活动范围更好，感染复发率更低，骨丢失更少，再次植入人工关节更加容易。静态型间隔器则适用于更加严重的骨缺损，以及软组织、韧带缺损的患者。