Ⅰ　重症肺炎及新发呼吸道传染病：呼吸危重症永远的话题

1　社区获得性肺炎初始治疗失败病例

侯海佳　赵洪文

中国医科大学附属一院

社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是最常见的感染性疾病之一,美国每年约有420万人因CAP 去门诊就诊,由CAP 导致的总病死率为5%,住院患者的病死率达13.6%,为感染性疾病死亡的首位原因。由于细菌学检查阳性率低、培养结果滞后,因此通常对CAP 采取初始经验性治疗。近年来研究结果提示,CAP 患者中发生治疗失败的比例实际上较之前所认识的更高,有研究表明:住院CAP 患者出现治疗失败的总体率达16%,而且超过一半的治疗失败者无法找出原因。本文报道1例CAP 初始治疗失败,并找出其失败原因的病例。

临床资料

患者男性,53岁,以“发热伴咳嗽、咳痰8d、呼吸困难3d”为主诉于2012年8月13日入住MICU。患者于2012年8月5日着凉后出现发热,体温37.5℃,随后体温逐渐升高最高达40℃,伴寒战,咳嗽,咳黄痰,量多且黏稠,无咯血,并出现呼吸困难。曾呕吐胃内容物4次,家属曾自行鼻饲盐酸莫西沙星片3d 后症状无缓解,于2012年8月8日就诊于我院急诊,行肺CT 检查显示:右肺炎症? 双肺间质性改变,右肺陈旧病变。对症给予他唑巴坦钠联合盐酸莫西沙星片抗感染、平喘、化痰等支持治疗,并给予患者更换气管切开导管,但经过上述治疗后,患者体温未见明显下降,间断伴有抽搐,仍有较多的黄色黏痰,并伴有呼吸急促,为进一步诊治转入MICU。既往病史:患者于1982年因外伤致脑干损伤,意识不清,行气管切开,曾于我院住院治疗21年,出院后患者家属自行予鼻饲及吸痰等护理,间断发热时予口服头孢类抗生素,或多次至我院急诊静脉滴注头孢类抗生素治疗,数天能缓解,回家序贯口服治疗。此次为2003年出院后第一次住院治疗,金属气管切开套管从2003年至今第一次更换。否认冠心病、糖尿病等疾病史。

入院体格检查

T 39.5℃,P 118次/分,R 36次/分,Bp 80/45mmHg,神志不清,平车推入病房,呼吸急促,双肺可闻及痰鸣音,右侧呼吸音略弱;心脏查体正常;腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及;双下肢无水肿。

入院实验室检查:血气分析(高流量湿化氧疗,FiO2 =50%,流速40L/min):pH 7.32,PaCO256mmHg,PaO262mmHg,22.7mmol/L,Lac 0.7mmol/L,SaO291%。心肌酶:LDH 317 U/L,CK 287 U/L,cTnI 0.05ng/ml。心电图:窦性心动过速,T 波低平。BNP 120pg/ml,尿素氮 9.87mmol/L,白蛋白23g/L。血常规:白细胞计数 13.48×109/L,粒细胞比率 88.4%,血红蛋白浓度 152g/L,血小板计数130 × 109/L。降钙素原4.31ng/ml;C-反应蛋白210.00mg/L。T 细胞亚群:CD4 282个/ml,CD8 159个/ml。军团菌抗体、支原体抗体、病毒抗体均为阴性。痰涂片:可见G-杆菌(2次)。肺CT(2012-8-8):右肺炎症? 双肺间质性改变(图1-1)。

入院初步诊断

重症社区获得性肺炎(吸入性肺炎不除外);感染性休克;Ⅱ型呼吸衰竭;脑外伤后遗症期;气管切开术后;低蛋白血症。

入院后治疗:入院后继续给予他唑巴坦钠4.5g,q8h 联合盐酸莫西沙星片0.4g,qd 静脉滴注,以及化痰、平喘等对症支持治疗3d 后,患者症状未见明显改善。遂于8月16日复查感染指标、痰培养和肺CT。其结果显示,血常规:白细胞计数15.61×109/L,粒细胞比率92.1%;降钙素原6.21ng/ml;C-反应蛋白测定356mg/L,痰培养(2次):肺炎克雷伯杆菌(+++),ESBLs(+),药敏试验:亚胺培南S,美罗培南S,哌拉西林/他唑巴坦R,头孢哌酮/舒巴坦Ⅰ;血培养2次阴性;痰查抗酸杆菌3次阴性;巨细胞病毒抗原抗体均阴性;真菌抗原阴性。复查肺CT(2012年8月16日)显示:右侧支气管内高密度异物影,右肺下叶致密影,双侧少量胸腔积液(图1-2)。立即给予患者床旁行纤维支气管镜检查,发现右侧支气管内异物(图1-3),经内镜辅助下钳夹出长约4cm、宽约1.5cm 质地硬而脆的凹型柱状异物(图1-4),经辨认为环于气管铁管外周的长时间凝集物,在更换金属气管切开套管时脱落所致。

在气管内异物被取出、气道阻塞解除后,结合痰培养结果,将抗生素调整为美罗培南1.0g,q8h,静脉滴注,随后患者体温逐渐下降至正常,咳嗽、咳痰、呼吸困难明显缓解。于8月21日复查血常规:白细胞计数6.5×109/L,粒细胞比率72.2%;降钙素原0.02ng/ml;C-反应蛋白13.4mg/L。故将抗生素序贯为注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g,q8h 抗感染。于2012年8月26日复查肺CT 显示:右肺致密影明显吸收,双侧少量胸腔积液(图1-5)。患者病情平稳后出院。

讨论

由于细菌学检查阳性率低、培养结果滞后,因此通常对社区获得性肺炎(CAP)采取初始经验性治疗。然而CAP 经验性治疗的失败率较高,而且超过一半的治疗失败者仍无法找出原因。目前关于初始治疗失败尚无明确的定义,各个研究中应用标准也不尽相同。美国胸科协会(ATS)和美国感染疾病协会(IDSA)提出治疗失败的概念为:抗感染药物治疗后第1个72h 患者的临床反应差或无反应或病情恶化,不能达到临床稳定。我国CAP 诊治指南定义治疗失败为:初始治疗72h 后症状无改善或一度改善后又恶化。目前公认评价CAP 临床稳定的指标是:最高体温≤37.8℃、最高心率≤100次/分、最高呼吸频率≤24次/分、最低收缩压≥90mmHg、吸空气时最低动脉血氧饱和度≥90%或血氧分压≥60mmHg,患者进食情况和精神状态的好转也可以作为达到稳定状态的参考指标[6-7]。

本例患者入院前有明确的着凉病史,并出现发热、咳嗽、咳痰、气短的症状,伴发炎性指标增高及肺CT 的改变,故CAP 诊断明确。考虑患者为长期卧床、鼻饲营养、气管切开的脑外伤后遗症期患者,此次病程中间断出现过呕吐胃内容物及抽搐,因此,吸入性肺炎的可能性大。入院后给予患者他唑巴坦钠联合盐酸莫西沙星片抗感染治疗72h 后,患者发热症状未见明显好转,并出现感染性休克,考虑患者CAP 初始治疗失败。

CAP 初始治疗失败的主要风险因素包括以下方面:①病原学因素:CAP 初始治疗大多为经验性抗感染治疗,而且部分CAP 患者存在混合感染、呼吸道病毒感染等。因此,当初始治疗选择的药物没有覆盖感染病原体或病原体对抗感染药物耐药时,容易导致治疗失败。②病情严重程度:病情严重程度的评估是治疗CAP 的关键,初始治疗失败发生率随肺炎病情严重程度增加而显著上升。目前最多的评分标准为CURB-65评分,包括:意识障碍、血尿素氮>7mmol/L、呼吸频率≥30次/分、低血压(收缩压<90mmHg 或舒张压≤60mmHg)、年龄≥65岁,存在1 项得1分。研究显示:CURB-65评分为0分的患者初始治疗失败率为11%;CURB-65评分为1分的患者治疗失败率为15.7%;CURB-65评分≥2分的患者治疗失败率为20.3%。③宿主因素:Kothe 等研究了年龄及基础病对CAP 预后的影响,结果显示65岁以上患者30d 病死率显著高于65岁以下的患者。多因素分析也显示年龄是CAP 患者死亡的独立危险因素;慢性心脏疾病、脑血管疾病、慢性肝病、慢性肾病、糖尿病都是病死率增加的危险因素。

2007年美国CAP 指南对不同类型治疗无效的病因进行了总结,将治疗失败的原因分4个类型:①第一类是起始治疗不足,主要原因是起始治疗分层错误没有覆盖目标病原体或者是没有估计到病原体耐药,包括耐药肺炎链球菌、耐药的铜绿假单胞菌、产酶的肠杆菌细菌或金黄色葡萄球菌;②第二类是少见病原体感染,如结核分枝杆菌、真菌、奴卡菌、流感病毒、汗塔病毒等;③第三类是出现并发症,如脓胸或坏死性肺炎或有血源性播散;④第四类是非感染性疾病,也即类肺炎性疾病,如肺栓塞、肿瘤淋巴瘤、隐源性机化性肺炎、血管炎、各种间质性肺疾病、过敏性肺炎、药物相关的肺疾病、嗜酸细胞性肺炎等。

因此,对于CAP 患者的初始治疗,临床医师需要密切观察治疗效果,对于临床症状改善不明显时需要及时重新评估诊断和原因。首先要确认患者是否为CAP 治疗失败,用药方案是否正确,患者是否存在HIV、长期应用激素、器官移植等免疫抑制情况,是否有病毒、结核、真菌等特殊病原体感染,是否存在气道阻塞等机械性因素,是否忽视了引流或者其他远处的感染灶,是否是类似肺炎的非感染性原因。

本例患者初始治疗失败后通过再次对患者整体病情进行评估和详细、及时的检验和检查,发现其初始治疗失败的原因:①一是病原菌为产ESBLs 的肺炎克雷伯杆菌对所选用的抗生素耐药;②二是由于气管内异物阻塞气道导致引流不畅。本例患者最后治疗成功的原因是,在取出气管内异物的基础上,将抗生素调整为对肺炎克雷伯杆菌敏感的美罗培南抗感染治疗。

综上所述,对于CAP 初始治疗失败的患者需要及时对患者进行整体再评估,及时找到失败原因,包括是感染因素还是非感染因素,然后根据患者的年龄、有无基础疾病、有无感染某种特定病原体的危险因素、病情严重程度等制定治疗方案,最后才能成功治疗患者。

参考文献

[1] File TM Jr,Marrie TJ.Burden of community-acquired pneumonia in North American adults.Postgrad Med,2010,122(2):130-141.

[2] Genné D,Sommer R,Kaiser L,et al.Analysis of factors that contribute to treatment failure in patients with community-acquired pneumonia.Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2006,25(3):159-166.

[3] Genné D,Kaiser L,Kinge TN,et al.Community acquired pneumonia:causes of treatment failure in patients enrolled in clinical trials.Clin Microbiol Infect Dis,2003,9(9):945-954.

[4] Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults.Clin Infect Dis,2007,44 Suppl2:S27-S72.

[5] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):651-655.

[6] Halm EA,Fine MJ,Marrie TJ,et al.Time to clinical stability in patients hospitalized with CAP.JAMA,1998,279(8):1452-1457.

[7] Ott SR,Hauptmeier BM,Ernen C,et al.Treatment failure in pneumonia:impact of antibiotic treatment and cost analysis.Eur Respir J,2012,39(3):611-618.

[8] Kothe H,Bauer T,Marre R,et al.Outcome of community-acquired pneumonia:influence of age,residence status and antimicrobial treatment.Eur Respir J,2008,32(1):139-146.