案例17　左眼睑肿胀，发热

病例介绍

患者,男性,2岁。左眼睑肿胀8天,发热2天。患儿8天前摔倒后筷子插入左眼眼睑上方,出现左眼睑肿胀,伴发热2天,烦躁,继而出现呼之不应,口角歪斜偏向健侧、右侧上肢不自主外展运动,烦躁与嗜睡交替。入院查体:左眼上睑肿胀,裂伤处可见脓性分泌物。实验室检查:血常规:WBC 15.3×109/L,N 69.6%,CRP 45.0mg/L。眼部分泌物培养:咽峡炎链球菌。

影像学检查

图1-17　头部MRI表现

A～F.头部MRI显示,左侧额叶类圆形占位性病灶,呈长T1、长T2 信号,周围有低信号壁围绕,伴大范围脑水肿,病变中心可见弥散受限,ADC为低信号,增强可见病变环形强化,中心及周围水肿无强化,中线结构轻度右偏

诊断要点与鉴别诊断

1.诊断要点

本例患儿头部MRI显示,左侧额叶长T1、长T2 信号囊腔影,周围见低信号“暗带”征,大范围水肿,呈现脓腔、脓肿壁及水肿带的“三环”征,增强后可见脓肿壁明显环形强化及DWI 高信号的特征性影像学表现,结合患儿前期有眼部外伤感染的病史,可明确诊断为细菌性脑脓肿。

2.鉴别诊断

(1)结核性脑脓肿:

结核性脑脓肿与细菌性脑脓肿常规MRI表现相似,但大多数结核性脑脓肿为多发病灶,常同时累及幕上和幕下,合并结核球和(或)结核性脑膜炎,而细菌性脑脓肿单发多见,常位于幕上。另外,结核性脑脓肿坏死区水分子扩散大多数不受限,且1H-MRS不含氨基酸(AA)峰,而细菌性脑脓肿脓腔水分子扩散受限及含特异性氨基酸(AA)峰,可资鉴别。

(2)脑肿瘤坏死囊变:

CT与MRI多表现为囊壁不规则,厚度不均,有壁结节。DWI及ADC值有助于疾病的诊断。脑脓肿和胶质瘤、转移瘤中心坏死的病理生理机制不同,脓肿中心是由细菌、炎性细胞、黏蛋白、细胞碎屑组成的黏稠酸性液体,这些成分均限制了水分子的扩散,因此在DWI上呈高信号,ADC值较低;脑肿瘤坏死或囊变时,中心部位主要为出血、囊变、肿瘤的坏死组织及少量的炎性细胞,黏稠性较低,液体清晰,细胞成分少,因此在DWI上呈低信号,ADC值较高,略低于脑脊液,与脓肿中心部位的ADC值有显著不同,可资鉴别。

专家点评

化脓性细菌入侵脑组织后,可导致炎性改变和脓肿形成,分别称为化脓性脑炎和脑脓肿,两者是脑组织感染进展的连续过程。临床表现为化脓性脑炎的症状和体征,结合CT及MRI等影像表现,多能明确诊断脑脓肿。

脑脓肿分4期:第1期为早期脑炎,有炎性细胞浸润及坏死组织,无包膜,白质病变周围可见广泛水肿,MRI上表现为T1WI及T2WI不均匀高信号;第2期为晚期脑炎,坏死区较局限,有早期包膜,坏死区周围见血管增生,伴分泌物及少量胶原纤维形成,MRI上表现为脓肿壁T1WI稍高信号、T2WI稍低信号,脓肿中央在T1WI及T2WI不均匀;第3期为脓肿形成早期,在脓肿坏死中心周围有更多胶原纤维,形成脓肿壁,病变较第2期更加局限,MRI上脓肿壁在T1WI及T2WI均为高信号,脓肿中央在T1WI上为均匀低信号,T2WI上为均匀高信号;第4期为脓肿形成晚期,胶原纤维包膜更趋完整,包膜更厚,周围炎性浸润减少,水肿及占位效应减轻,MRI上脓肿壁T1WI呈等信号,T2WI呈明显低信号,脓肿中央T1WI呈等或稍低信号,T2WI呈高信号。增强后第2～3期均可见环形强化。脑脓肿容易与囊变、坏死的胶质瘤与转移瘤混淆,鉴别诊断时需结合病史、症状、体征及生化指标等进行综合分析。

(案例提供:曲海波;点评专家:宁刚)

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