各论

第一章　心血管科专业

第一节　脉胀病(高血压病)中医诊疗方案

一、中西医病名和诊断标准

脉胀病【中医编码:BNX140】

脉胀病是指营卫气血运行异常,导致经脉内气血压力过大所引起的脉搏胀满(《灵枢·胀论》:“营气循脉,卫气逆为脉胀”)。其病位在血、脉。是独立于脏腑之外而又与脏腑密切相关的一种疾病。(参照《高血压中西医结合研究与临床》,人民卫生出版社,2013年版)

高血压病【ICD编码:I10】

高血压病是指动脉内血压持续升高所导致的心血管综合征,属于血管疾病。(参照《中国高血压防治指南》,2010年版)

头晕,眼花,甚至站立不稳,头重脚轻,走路有摇摆感;平时伴有胸闷、恶心、呕吐、耳鸣、头重或胀闷不适等感觉。

头痛,头胀,目赤,耳鸣,头痛主要在双侧颞部,也可以在巅顶、前额、左侧或右侧头痛等症状。

头痛和头晕并行或者交替,常伴耳鸣、面潮红、急躁易怒或心烦失眠等症状。

无临床症状,偶有疲劳、头胀等不适,而血压升高,多在体检时发现血压升高。

高血压病主要参照《中国高血压防治指南2010》中的诊断标准,在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量血压,收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg;或患者既往有高血压史,目前正在使用降压药物,血压低于140/90mmHg;同时排除继发性高血压。血压水平分类见表1-1,高血压患者心血管危险分层标准见表1-2。

相当于单纯血压升高,尚未合并动脉硬化及斑块形成阶段。

1)气虚证:眩晕,乏力,肢体困倦,心悸气短,劳则加剧,舌淡红,苔薄白腻,脉弦滑,轻取力尚可,重按则虚。

2)火热证:头胀头痛,面红目赤,急躁易怒,口干欲饮,大便干燥,舌红苔黄燥,脉弦数有力。

3)痰浊证:眩晕,头痛,头重如蒙,胸闷作呕,甚至呕吐痰涎,舌淡胖,有齿痕,苔白腻或滑,脉滑或沉细。

4)气郁/气滞证:头痛,头晕,表情郁闷,喜叹息,胸闷不舒,胁胀嗳气,舌质瘀暗,苔薄白,脉弦涩。

5)血瘀证:头痛,头晕,肢体麻木,唇甲瘀暗,舌质淡暗,有瘀点,舌下脉络瘀滞,苔薄白,脉细或细涩。

6)阴虚证:眩晕,头痛,目眩,心烦少寐,五心烦热,口干而不欲饮,盗汗,耳鸣腰酸,舌红少津,苔少或无,脉细数。

7)阳亢证:头痛头胀,颜面潮红,心烦急躁,口干耳鸣,失眠多梦,舌红苔黄或白,脉弦或滑或数。

该阶段是脉胀的持续发展,逐渐影响到脉管的变化,如脉管僵硬,裹挟无力,或脉搏挛缩,或动脉斑块形成。

1)脉络绌急:头痛,眩晕,肢体麻木,握物无力,伴畏寒肢冷,舌淡苔白,脉弦紧。

2)脉络痹阻:头晕,头昏沉,胸闷,肢体麻木,行走不利,舌淡暗苔白,脉坚实而大。颈动脉彩超或血管造影检查可发现动脉硬化或者有不同程度狭窄。

3)痰浊附壁:慢性眩晕,程度较轻,可见于老年单纯收缩期高血压合并颈动脉粥样硬化及斑块形成,病程长;临床见头晕,头重,神疲乏力,胸闷,恶心,纳呆,或者无明显症状,舌淡苔白腻,脉弦滑等症。彩色多普勒超声可明确诊断。

4)血脉闭塞:高血压病史,合并肢体麻木、疼痛,或者突然出现剧烈胸痛胸闷,或者中风偏瘫,半身不遂,语言不利,舌暗,边有瘀点,苔白,脉沉涩。相当于缺血性中风,头颅CT可以明确诊断。

脉胀急症是指由某种诱因引起的血液上冲,脉搏胀满,引发全身不良反应,如果不能及时处理,将引发心脑肾等严重并发症的情况,相当于现代医学的高血压危象、高血压脑病等高血压急症。临床上一般按下面两种类型辨证施治,必要时联合西药及静脉用药。

1)热郁血涌:头痛头胀,面红面热,急躁易怒,气粗口干,目赤耳鸣,大便干燥,舌红苔黄,脉弦数。

2)风痰上扰:头晕目眩,恶心呕吐,胸脘痞满,舌强音謇不语,神志不清或已清,甚者半身不遂,口舌歪斜,偏身麻木,舌质暗红或暗淡,苔白腻,脉弦滑。

二、治疗方案

“疏其血气,令其条达,而致和平。”(《内经》)

《灵枢·胀论》云:“无问虚实,工在疾泻。”当血压处于高位,脉弦有力时,当急则治其标,首选泻法,如针刺、放血、清火、平肝、活血、化痰等法治疗。如果把握不好急则用泻法的原则,极容易引发心脑血管并发症。所以,《灵枢·胀论》提醒:“其于胀也,当泻不泻,气故不下,三而不下,必更其道,气下乃止,不下复始,可以万全。”即现代医学所说的“降压才是硬道理”。如果血压增高,则“必更其道”,引发脏腑病变。

脉胀的成因比较复杂,当症状控制,血压控制后,当辨证求因,审因论治,“谨查阴阳所在而调之,以平为期。”(《内经》)如补气、养血、滋阴、平肝、化痰、活血等方法进行治疗。正如《灵枢·胀论》所说:“其于胀也,必审其因,当泻则泻,当补则补,如鼓应桴,恶有不下者乎?”

1)气虚证

治法:健脾益气。

方药:四君子汤加减(《和剂局方》)。

黄芪、党参、白术、茯苓、甘草等。

2)火热证

治法:清火平肝。

方药:龙胆泻肝汤加减(《景岳全书》)。

龙胆、栀子、黄芩、夏枯草、生地黄、柴胡、车前草、石决明、生牡蛎、大黄等。

专科制剂:平肝胶囊(粤药制字Z2009-0023)。

3)痰浊证

治法:化痰祛湿。

方药:半夏白术天麻汤加减(《古今医鉴》)。

半夏、白术、天麻、陈皮、白芷、苍术、川芎、胆星、吴茱萸等。

专科制剂:复方芪麻胶囊(粤药制字YZB-2002-007)。

4)气郁/气滞证

治法:疏肝理气。

方药:柴胡疏肝散加减(《景岳全书》)。

柴胡、枳实、陈皮、川芎、甘草、香附、白芍等。

5)血瘀证

治法:活血通脉。

方药:血府逐瘀汤加减(《医林改错》)。

当归、红花、地龙、川芎、桃仁、赤芍、牛膝、生地、桔梗、枳壳、柴胡等。

6)阴虚证

治法:滋肾养阴。

方药:六味地黄丸合镇肝熄风汤加减(《医学衷中参西录》)。

熟地、山茱萸、山药、牛膝、代赭石、生龙骨、生牡蛎、龟板、白芍、玄参、天冬、麦芽、茵陈、甘草、枸杞、菊花、茯苓、牡丹皮等。

7)阳亢证

治法:平肝潜阳。

方药:天麻钩藤饮加减(《中医内科杂病证治新义》)。

天麻、钩藤、石决明、生地、丹皮、白芍、怀牛膝、黄芩、夏枯草、生牡蛎、甘草等。

1)脉络绌急

治法:温阳散寒,活血通脉。

方药:当归四逆汤加减(《伤寒论》)。

当归、桂枝、白芍、陈皮、天麻、红花、炙甘草等。

2)脉络痹阻

治法:温阳益气,活血通脉。

常用药:黄芪桂枝五物汤加减(《金匮要略》)。

黄芪、桂枝、赤芍、当归、川芎、牛膝、桃仁、鸡血藤、甘草等。

3)痰浊附壁

治法:逐瘀化痰,软坚散结。

方药:温胆汤(《三因极一病证方论》)合桃仁红花煎加减(《陈素庵妇科补解》)。

枳实、竹茹、法夏、陈皮、茯苓、桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、丹参等。

4)血脉闭塞

治法:活血逐瘀,疏通经脉。

方药:补阳还五汤加减(《医林改错》)。

黄芪、赤芍、桃仁、红花、地龙、川芎、地龙、桂枝、元胡等。

常用中成药:灯盏花素、疏血通、丹参川芎嗪等注射液静脉滴注。

1)热郁血涌

治法:泻热解毒,凉血散瘀。

方药:羚羊钩藤汤(《通俗伤寒论》)合犀角地黄汤加减(《外台秘要》)。

水牛角、生地、丹皮、白芍、钩藤、羚羊角、怀牛膝、黄芩、栀子、泽泻、生牡蛎、龙胆草、甘草等。

中成药:若意识昏愦者,则可配合灌服安宫牛黄丸;或静脉滴注清开灵注射液、醒脑静注射液等。

2)风痰上扰

治法:理气化痰,息风通络。

方药:半夏白术天麻汤加减(《古今医鉴》)。

天麻、半夏、陈皮、茯苓、僵蚕、枳实、胆星、石菖蒲、代赭石、牛膝等。

若痰热重者,则可配合灌服安宫牛黄丸,或静脉滴注清开灵注射液、醒脑静注射液等;若气虚、阴虚者,可配合生脉针、参麦针、益气复脉针、黄芪针;血瘀证可选择灯盏花针剂、疏血通针、香丹针、丹参川芎嗪针、红花黄色素针及大株红景天针等。

取穴主穴:曲池、风池;配穴:合谷、太冲穴。操作方法:双侧取曲池深刺,针向少海穴,进针1.5～3寸,得气后,使针感上传至肩,下行于腕,以捻转提插手法行针1分钟,留针。风池,针时令病人仰卧,枕头略高,颈部悬空,以利进针,针感以放射至前额为佳,亦运针1分钟,留针。合谷、太冲以上、下、左、右顺序进针,运针1分钟。留针30分钟至1小时,其间,每间隔5～10分钟运针1次,每日或隔日1次,6次为1个疗程,疗程间隔3日。

通过采用不同的药物,达到活血通络,平肝潜阳的作用。

选穴:三阴交、太冲、肝俞、肾俞、期门、京门、膈俞、血海、曲池等。

药物选择:结合证型选择黄芪针、生脉针等。

功效:疏通经络,改善气血运行。

功效:温通经络,改善局部因痰浊、瘀血阻滞引起的麻木、疼痛。

根据耳穴的定位选取降压沟、降压点、内分泌、肾上腺穴,耳轮部、耳背部。配穴:痰浊壅盛型配丰隆、足三里、中脘、风池;阴虚阳亢配肾俞、太溪、太冲、百会。对有些症状,也可随症配穴,如头痛加至阴,失眠加神门,心悸加内关等。具体操作方法:采用王不留行籽用0.5cm×0.5cm胶布贴于降压沟,每次一侧耳朵,左右交替使用。每天按压3～5次,7天为1个疗程。

根据中医调理脏腑气机的理论,针对相关经络穴位,加以按摩,可以调整微血管缩舒作用,解除小动脉痉挛,疏通气血,对于高血压病的预防和治疗有明显作用。按摩时穴位要准确,以局部酸胀、皮肤微红为度。

西医常规治疗按照《中国高血压防治指南》2010年修订版。

(1)病室保持安静,舒适,空气新鲜,光线不宜过强。

(2)眩晕轻者可适当休息,不宜过度疲劳。眩晕急性发作时,应卧床休息,闭目养神,减少头部晃动,切勿摇动床架,症状缓解后方可下床活动,动作宜缓慢,防止跌倒。

(3)为避免强光刺激,外出时佩戴变色眼镜,不宜从事高空作业。

(4)指导患者自我监测血压,如实做好记录,以供临床治疗参考。

(5)指导患者戒烟限酒。

(1)指导患者正确选择清淡、高维生素、高钙、低脂肪、低胆固醇、低盐饮食。

(2)气虚痰浊患者:少食肥甘厚腻、生冷荤腥。素体肥胖者适当控制饮食,高血压患者饮食不宜过饱,急性发作呕吐剧烈者暂时禁食,呕吐停止后可给予半流饮食。可配合食疗,如荷叶粥等。

(3)肝阳上亢患者:饮食宜清淡和富于营养、低盐,平时多吃新鲜蔬菜,如芹菜、萝卜、海带等,并可多吃水果,忌食辛辣烟酒、动物内脏及动风滞气食物如葱、蒜等。

(4)肝肾阴虚患者:饮食宜富营养,如甲鱼、淡菜、银耳等,忌食煎炸炙烤及辛辣烟酒。日常可以黑芝麻、核桃肉捣烂加适当蜂蜜调服。

(5)气郁血瘀患者:饮食宜选择补益气血的食品,多食血肉有情之品如猪肝、鸡蛋、龙眼肉之类。

(1)多与患者沟通,了解其心理状态,进行有效针对的指导。

(2)肝阳上亢情绪易激动者,讲明情绪激动对疾病的不良影响,指导患者学会自我情绪控制。

(3)眩晕较重,心烦焦虑者,减少探视人群,给患者提供安静的休养空间,鼓励患者听舒缓音乐,分散心烦焦虑感。

(4)多与患者介绍有关疾病知识及治疗成功经验,增强患者信心,鼓励患者积极面对疾病。

根据患者病情,在医师指导下可适当选择舌操、降压操等进行功能锻炼,在眩晕缓解期,可在医师指导下进行眩晕康复操进行功能锻炼。

三、疗效评定标准

舒张压下降≥1.33kPa(10mmHg)并降至正常,或下降2.67kPa(20mmHg)以上。

舒张压下降<1.33kPa(10mmHg)已达正常,或下降1.33～2.53kPa(10～19mmHg)但未达正常;收缩期高血压收缩压下降≥4kPa(30mmHg)。

血压降低,但未达到上述标准。

血压升高,出现器官损害表现。

头痛眩晕,头胀目痛,头重脚轻,胁胀易怒,昏蒙倦怠,脘痞纳呆,面晦唇暗,胸痛心悸,目涩耳鸣,腰酸健忘,面色无华,少气自汗,舌脉异常等症明显,持续出现,影响工作和生活。

上症明显,经常出现,不影响工作和生活。

上症时轻时重,间断出现,不影响工作和生活。

上症较轻,偶尔出现,不影响工作和生活。

无症候或症候消失。

治疗后症候全部消失,积分为0,或治疗后证候积分较治疗前减少70%以上。

治疗后证候积分较治疗前减少50%～70%者。

治疗后证候积分较治疗前减少不足50%者。

治疗后证候积分超过治疗前者。

附:中医证候分级量化标准(表1-3)