第一节　基本知识

一、康复与康复医学发展与人类社会进步同步

随着人类社会进步和经济发展，健康问题已越来越成为政府、社会和人们关注的重点，促进健康、提高生活质量和生命质量已经成为需要迫切解决的问题，成为体现社会文明和精神文明的人权问题。

世界卫生组织（WHO）认为，健康不仅是没有疾病或不受伤害，而且还是生理、心理和社会幸福的完好状态。当一个人的健康状态出现异常时，人们需要做的是去寻找造成健康问题的原因，并寻求对应措施，制订处理健康问题的方案，包括医疗、教育、环境改造、政策调整。医生有责任“尽一切可能”治疗患者，康复则为人们健康地生活和工作提供服务。

随着生物—心理—社会医学模式地位的进一步确立，综合治理、整体平衡的健康观点促进医学服务从以疾病为中心向以患者/人为中心转变。新医学模式的具体体现是《国际功能、残疾和健康分类（ICF）》的公布和实施。ICF将所有对功能和残疾均有影响的背景因素（环境因素和个人因素）纳入“健康成分”中来，避免和治疗后遗症、并发症以及影响人们健康的环境因素和个人因素成为康复和康复医学关注的重点。康复医学的“提高功能，全面康复，重返社会”三大指导原则，正是符合社会对医学的这种要求。康复医学关注的不只是伤病残问题，同时更关注人们的身体健康、心理健康和社会健康，因此康复医学已经成为临床医学与社会医学的重要组成部分，成为医学与社会联系的纽带。

二、康复的基本概念及其相关内容

（一）康复的基本概念

康复（rehabilitation）是综合协调地应用各种措施，以减少病伤残人士的身、心、社会功能障碍，重返社会。按照《国际功能、残疾和健康分类（ICF）》，康复还应该包括那些存在健康问题和潜在健康问题的人们，他们的功能和能力的恢复和充分发挥也是康复应该关注的问题。在现代医学中，康复主要指身心功能、职业能力和社会生活能力的恢复。

（二）康复的对象

按照康复的定义，康复对象首先是病伤残人士，他们的功能缺失或障碍影响到他们的日常生活、工作、学习和社会生活，需要康复提供帮助。功能缺失或障碍的原因包括先天性或发育性疾病或者损伤，成年期人的生活性损伤、工作损伤、运动损伤和意外伤害，老年期人衰老和身体功能衰退。

按照ICF的要求，康复对象除病伤残人士外，还应该包括那些存在潜在健康问题的人们，即包括那些存在社会功能受限的人们，这些人身体结构是完整的，身体功能是健全的，但他们的活动与参与能力由于个体的因素或者环境的因素而受到限制或者不能适应。

（三）康复的目标

现代康复的总体目标是促使病伤残人士改善功能、融入社会，从而提高生活质量。康复的基本目标是改善身心、社会、职业能力，让病伤残人士在某种意义上像正常人那样过着积极的生产性的生活；如基本目标难于实现，应在可能情况下，让病伤残人士能够生活自理、回归社会、劳动就业、经济自立；对于具有严重功能受限的病伤残人士或者老年病伤残人士的最低目标是增进他们的自理程度、保持现有功能或延缓功能衰退。

（四）康复的原则

无论是存在健康问题或者病伤残的人士，康复的原则都要求做到是全面康复，包括健康问题或者病伤残的预防、复原、代偿、环境改造和环境适应等。

预防性康复是预防健康问题或者病伤残的发生和发展，减少或消除损伤与失能，避免永久性健康问题或者病伤残的出现。

复原是当预防失效而发生健康问题或者病伤残时，积极采取康复措施，恢复这类人群损失的功能、能力，恢复到健康状态。

代偿是当健康问题或者病伤残过于严重而不能恢复时恢复损失功能、能力的方式，代偿分体内代偿和体外代偿。体内代偿通过机体内的具有相同或相似功能组织或器官系统来补充或替代机体损失的功能。体外代偿是指附加于身体上的或经常与身体接触的代偿，如人工植入耳蜗、人工喉、假肢、矫形器、自助工具、轮椅、拐杖、助行器等。存在健康问题和潜在健康问题的人们的代偿通常用调节和适应的方式来实现。

环境改造包括社会环境的变革和自然环境的改造，目的是为那些存在健康问题和潜在健康问题的人们提供能让他们受限的功能和能力可以充分发挥出来，让那些存在潜在健康问题的人们不至于出现健康问题或者使他们的健康问题出现时间延后，真正实现人类社会的和谐和人权状况的改善。环境改造的具体内容包括无障碍设施、保障残疾者法律、在观念上改变人们对残疾的不正当看法、在舆论上进行关心爱护和尊重病伤残患者的宣传等。

环境适应是指改变人体对外在环境的适应能力，主要涉及生活调节、工作调节、知识更新和身体健康加强等方式。

（五）康复措施

康复措施涉及医疗康复（身心功能康复）、教育康复、职业康复、社会康复等方面。

医学康复（medical rehabilitation）主要指在医院内由医务人员特别是康复医疗人员进行的恢复病伤残人士健康的医疗活动，同时也包括医务工作者特别是康复医学工作者参与社区和家庭康复服务。

教育康复（educational rehabilitation）除残疾儿童和青少年的特殊教育、残疾人的思想品质教育、文化素质教育、劳动技能教育、职业技术教育外，还应该包括存在健康问题、存在潜在健康问题、老年人、青少年人以及由于种种原因不能发挥其功能和能力的身体健全人士的健康教育。康复医学工作者的主要工作是为需要者及政府提供建议。

职业康复（vocational rehabilitation）的重点是就业咨询、职业能力测定、就业前职业培训、就业安置与随访等。

社会康复（social rehabilitation）通过立法，在政府和各级领导的支持和帮助下，依靠社会和存在健康问题和潜在健康问题人士、病伤残人士，康复工作者自己的力量，从社会学的角度推进和保证医学康复、教育康复和职业康复的进行，维护存在健康问题和潜在健康问题人士、病伤残人士的尊严和公正待遇。

社区康复（community based rehabilitation，CBR）是依靠社区资源（人力、财力、技术等），培训社区医疗及康复员，建立以医疗、教育、社会、职业为目标的网络系统，为本区存在健康问题和潜在健康问题人士、病伤残人士服务，社区康复是介于医院与社会之间的康复活动，医疗康复服务作为社区康复的一个组成部分。

三、康复医学的基本概念及其发展

（一）康复医学的定义

康复医学（rehabilitation medicine）是应用康复医学理论，采用康复治疗手段，促进病伤残人士康复的医学学科，是医学的一个重要分支，是康复的一个组成部分。按照“ICF”提供的观点，“康复医学是应用医学、社会学理论，采用康复医学手段、康复手段、社会医学手段，促进病伤残人士、存在健康问题和潜在健康问题的人士健康的医学学科，是医学、社会学的一个重要分支，是康复的一个组成部分。”

（二）康复医学的对象

康复医学的对象包括已经存在健康问题的人士和存在潜在健康问题的人们，前者是主要对象，后者是应该特别关注的对象。

在临床医学领域，康复医学工作的主要对象是由于损伤、急慢性疾病和老年带来的功能障碍者，以及先天发育障碍者。他们的伤病主要涉及神经系统疾病和损伤、骨关节系统疾病与损伤、慢性病和老年病、肿瘤、出生前疾患、精神心理疾病、行为和生活方式不良，以及由这些方面的健康问题所致的残疾等。其中神经科和骨科伤病是目前康复医学工作的主要对象。对于已经存在健康问题的人士和存在潜在健康问题的人们，对于儿童、妇女、老年这样的特殊人群，康复医学能够而且应该为他们的健康提供医学咨询、医疗保健服务。

（三）康复医学的目标

康复医学的目标是针对伤病残人士的功能障碍，以提高功能水平、提高生活质量并为最终较好地回归社会创造条件。在医院内，对于患病住院人群，康复医学的主要目标是通过康复前移或早期介入的方式避免和减少疾病和损伤对功能的不利影响，防止功能受限和能力受限的发生，协助相关临床医师完成伤病治疗过程中的并发症、后遗症的预防工作；在医院内康复结束、患病人群回归家庭、学校、工作单位和社会时，康复医学的目标是通过治疗后延方式参与到社区康复中去，通过康复指导，培养社区康复员，提高伤病回归人士的健康水平，防止功能衰退。康复医学解决了临床医疗难以解决的长期功能障碍或者功能丧失问题，减少了临床治疗的负担，提高了医疗质量，减少了并发症和后遗症的发生。

康复医学通过研究和处理病伤残人士的功能和能力受限，使伤病残人士可能实现全面康复的目标，最大限度地恢复伤病残人士生理上、心理上、职业和社会生活上的功能，提高其独立生活、学习和工作能力，改善其生活质量，促进融入社会。使能融入社会，在家庭和社会过有意义的生活，提高他们的素质和社会地位。

（四）康复医学的工作方式

在康复医学科里，参与康复医学工作的人员有康复医师、物理治疗师、作业（职业）治疗师、言语治疗师、假肢与矫形师、康复护士、社会工作者等。

康复工作组（team work）是康复医学的工作方式。康复工作组的组织者为康复医师，成员包括物理治疗师、作业治疗师、言语矫治师、心理治疗师、假肢与矫形器师、康复护士、文体治疗师、社会工作者等。在康复工作组内，各专业人员都可以对患者的功能受限性质、部位、严重程度、发展趋势、预后、转归充分发表意见，提出各自对策，包括近期、中期、远期对策，然后由康复医师归纳总结为一个完整的治疗计划，再由各专业分头付诸实施。除在开始康复前进行集体评定以外，在治疗中期再召开小组会对计划的执行结果进行评价、修改、补充，康复治疗师还应在每日开始治疗前及当日治疗结束时对患者的治疗反应进行简单评估以判断是否需要对正在执行的治疗进行调整。

（五）康复医学的工作内容

1.康复医学预防

按照WHO的报告，康复医学预防分为三个层次。一级预防的重点在社区及社会生活的各个方面，预防伤病的产生，即预防能导致残疾的各种损伤、疾病、发育缺陷、精神创伤等的发生。

2.康复医学评定

康复医学评定（rehabilitation medical evaluation and assessment）的全称是康复医学评定，又称为功能评价、功能评估、功能测评，是康复治疗的基础，没有评定就无法规划治疗、判断治疗效果，是康复目标得以实现和康复治疗得以实施的基础。康复评定的目的不是寻找疾病的病因和诊断，而是客观地、准确地评定功能受限的性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后和转归，为康复治疗计划打下牢固的科学基础。康复评定目的是在分析被评定人士的功能受限、能力受限和参与受限的原因及影响因素基础上，确定康复治疗需要解决的问题及可能需要的时间，确定恢复或改善功能和能力的应采取的康复治疗方案和重点。

康复医学评定的内容应该包括被评定者的身体结构与功能问题、活动与参与受限问题、环境因素受限问题三个方面的内容。在身体结构与功能方面，主要包括身体结构的完整性与功能的完全性，这方面的内容可以参考我国的残疾评定标准的相关内容。在活动与参与受限方面，主要对被评定的个体情况进行细致的了解，从中找出个体活动与参与受限是个体自身的原因或者是环境的原因，从而找出康复的重点方向。在环境因素受限方面，主要是找出哪些环境因素限制了被评定个体的活动与参与能力的发挥，以便制订环境改造方案或个体的适应方案，达到被评定人士回归的目的。为了满足上述三个方面的要求，需要收集被评定人士的各个方面的信息，包括个人的学习、生活、工作、兴趣、家庭、单位、居住、人际关系、宗教信仰等方面的内容，伤病的原因及影响因素，伤病的治疗过程及结果，目前存在的问题及其对被评定人士的影响，被评定人士及其相关人士对康复医疗的期望等。在这个基础上按照临床医学及康复医学的要求对被评定人士进行身体结构与功能评定，评定其活动与参与能力，评定环境因素对其发挥功能和能力的影响及其希望能采取的应对措施。当三个方面的评定完成之后，制订康复医疗方案和计划才具可能性和可行性。

康复医学评定项目包括临床医学诊断所涉及项目与康复医学特有的评定方法，康复评定尽量使用量表，做到评定方法的标准化，保证康复评定结果具有科学性、准确性、可靠性和可比性。

3.康复治疗

根据康复评定所明确的功能受限所在和程度，从而规划设计康复治疗方案（rehabilitation program）。在康复治疗方案中常用的治疗方法有物理疗法（physical therapy，PT）、作业疗法（occupational therapy，OT）、言语疗法（speech therapy，ST）、心理辅导与治疗（psychological therapy）、文体治疗（recreational therapy）、中国传统治疗（traditional rehabilitation therapy）、康复工程（rehabilitation engineering，RE）、职业咨询（vocational counseling）、社会服务（social work，SW）等方面的内容。上述各疗法在不同的康复阶段使用的比重不同，在伤病急性期，以运动疗法特别是主动运动治疗为主，作业治疗也应该根据伤病残人士特点适时进行，伤病恢复期作业治疗比重会逐渐增加而成为主要的康复手段，与伤病残人士回归有关的安排也主要集中在后期。

（六）我国康复医学的发展方向

1.以大城市为核心，辐射中小城市和农村

我国康复医学发展的重点应在农村而不在城市，原因是我国是一个有13亿人口的大国，而绝大多数人群在农村。在城市康复医学发展的同时，应花大力气着重于农村康复医学事业发展的开发科学事业的发展总是从城市开始，知识、信息、经济和人口集中等因素决定了这个规律，因此康复医学发展首先从城市开始是符合这个法则的好事，现在的问题是把城市康复工作中有益的东西与农村实际结合起来，从而发展农村的康复医学事业。在农村和城市基层，应大力提倡建立社区康复组织，并使之成为名副其实为基层群众及残疾者服务的组织。社区康复能否建立、能否生存、能否直接为残疾人服务，取决于有关行政领导及负责残疾人工作的领导。

2.明确康复治疗师在康复医疗科的地位

在国外，很多康复技术发达地区，医生只需要将患者转介给康复治疗师，将具体的康复治疗方法安排及应承担的责任同时转交给了康复治疗师，并运作良好。

在中国内地，按照医疗处方法规，只有医师具有处方权，这样的规定在康复医学领域带来一定的问题。由于掌握康复治疗技术的主体主要是经过专业培养的物理治疗师、作业治疗师、假肢矫形师等，他们在对患者的康复评估、康复诊断和康复治疗过程中，具有比医生更强的能力，沿用医生开处方由治疗师进行康复治疗已经不符合客观情况。虽然在中国内地某些地区也在试行医生将患者转介给康复治疗师方式，但仍然受到处方权限制。为此，目前最好的方式是，在康复治疗师的康复技术发展较好医疗机构内，康复医师在康复医疗团队中实施粗犷的管理方式，将具体的康复治疗方法安排及应承担的责任同时交给康复治疗师，康复治疗师及时与康复医师联系，由康复医师将康复治疗方法安排记录在医嘱单上。

解决康复治疗师康复治疗处方权是康复医学发展过程中出现的新问题。这一方面需要提升康复治疗师康复治疗技术水平，另一方面康复治疗师的康复治疗处方权也需要从医疗相关法规上争取获得认可。但不管在康复医学发展的什么阶段，正确认识康复治疗师在康复医疗中的地位是至关重要的。

3.我国康复医师的职能转变方向

随着我国康复医学事业的发展，随着康复医师对康复技术掌握程度的下降，随着康复医师与康复治疗师之间、康复医师与相关临床专业专科医师之间的矛盾和竞争的出现，对康复医师提出了更高的要求，向国际康复界的同行学习，提高自己的专业水平。康复医师职能方向转变可以从以下几方面着手。在中小型康复医院工作的康复医师，既做康复医师又做康复治疗师的优点是康复医师能够准确地掌握康复治疗技术，开具的医嘱能满足康复治疗的实际需要，避免了医嘱脱离治疗需要的矛盾的发生。按照我国现今的政策，这样的康复医师必须同时有康复医师和康复治疗师执业资格。在大型综合医院和专科康复医院工作的康复医师在做好自己的本职工作的同时，应该提升自己的教学能力和科学研究水平，利用自己的学术知识与技能为康复治疗师提供理论和技术支持，培养更多的康复技术人才。在大型综合医院和专科康复医院工作的只从事康复医疗工作的康复医师，应该努力发展自己的亚专业，提高自己的亚专业水平，使之成为具有相关临床学科专科医师水平的专科康复医师，这是现阶段我国康复医师的最佳出路。当康复医师的亚专业水平达到或者超过相关临床学科主治医师水平时，康复医师就具有可以独立处理相关临床专科常见病、多发病的能力，可以在这个亚专业内独立地收治患者，独立完成诊断、治疗计划制订、开具合理临床治疗和康复治疗医嘱，指导康复治疗师进行康复治疗工作。各种具体治疗技术则由康复治疗师根据患者评定结果安排，这不仅能充分发挥康复治疗师的积极性，解决了康复医师与康复治疗师之间的矛盾，同时更有利于选择的康复治疗技术的合理性、有效性，真正实现在不同疾病、疾病不同时期康复措施的合理应用和调整，而且这已不违反我们国家的处方法。

四、康复医学与其他学科的关系

（一）临床医学与基础医学

康复医学是一门临床医学学科，就其本身需要的知识而言，临床医学与基础医学是其基础。康复医学工作的内容几乎涉及临床各科，也需要有相关临床各科的专科知识及其基础知识。因此，可以认为康复医学是在基础医学与临床医学的基础上发展起来的新型临床学科，只是最终的重点落实在康复医学。对于正在从事康复医学工作的人士，应该适时跟踪相关基础医学与临床医学的进展，才能适应现有工作的需要，才能在这个领域有所作为，特别是那些从事专科性临床康复与教学的康复工作者。

一直以来，康复医学的临床工作主要涉及骨科伤病康复与神经内外科伤病康复。随着康复医学的发展，心肺康复、老年病康复、癌症康复及其他内外科伤病的康复越来越受到相关临床医师、康复工作者的关注，康复工作者已经介入其中。为做好这些方面的康复，康复工作者应该加强相关临床学科的临床知识与经验积累，加强与这些临床学科有关的基础学科知识学习。

（二）社会学、社会医学与医学社会学

康复医学是一门临床医学学科，又承担着维护人类健康与帮助病伤残人士回归社会的任务，因此康复医学已经成为医学与社会之间的桥梁，成为医学与社会学之间的一门边缘学科，需要上述提到的更多的社会学、社会医学与医学社会学知识，利用这些知识为病伤残人士、为存在健康问题与潜在健康问题的人士服务。因此，社会学、社会医学与医学社会学是康复医学的学生与从事康复医学工作的人们应该学习、掌握的基础知识。

（三）物理学、生物力学与工程学

康复医学治疗过程中常常需要借助物理学、生物力学与工程学方面的知识与技术。各种物理因子治疗是物理学知识在康复医学的应用，随着科技的发展，会有更多的物理学方面的知识与技术被用于病伤残人士、存在健康问题及潜在健康问题人士的治疗与预防保健中，认真学习物理学中的相关知识对康复医学工作者更显示出必要性。假肢矫形器技术是康复医学的支柱性技术，假肢矫形器技术充分利用了物理学、工程学、生物力学与人体运动学知识。

（四）心理学、教育学、运动学与文娱治疗学

康复医学与心理学、教育学、运动学与文娱治疗学有密切关系。接受康复治疗的人士所存在的健康问题或病伤残问题几乎都会为他们带来心理负担，产生心理问题，这些问题往往影响康复治疗过程及其回归社会，康复医学工作者需要而且应该提供这方面的服务，康复医学工作者必须掌握心理学知识，树立康复心理学概念。康复教育能够为存在回归社会人士提供知识与技术，使他们自信、自立，能为社会创造财富而不是仅仅消耗财富。

在康复医学中，文娱治疗学已经成为康复亚专业，文娱治疗学师利用自己掌握的知识与技术为接受康复治疗人士提供服务，使他们在娱乐过程中恢复他们受限的功能和能力，使他们在康复过程中能够享受到快乐，这能够明显地有利于他们心身健康的恢复。

（熊恩富 何成奇）