第二节　社区康复服务内容

社区康复的主要服务包括：确定康复需求、提供康复医疗服务及训练指导、协助转介和提供随访、普及康复（健康）知识等多方面内容。

一、确定康复需求

在制订康复计划和实施前，社区康复工作人员需对服务对象及其亲友进行评估，以确定康复需求和先后次序，社区康复工作人员则需接受培训和指导，以确保他们掌握相关技能及技巧。调查内容主要包括四部分：一般资料、既往史、康复需求、社会方面相关问题。

查阅医疗记录、对康复对象的观察与基本的身体测试，以及与个体、家属和相关的医务人员进行讨论，有助于获得准确的资料。保存相关评估记录，对康复对象进步的动态监测非常重要。评估表的制订，有利于社区康复工作的开展。

二、提供康复医疗服务及训练指导

社区康复项目可协助在家庭和（或）社区里进行康复治疗服务，并能为多类型残疾患者提供帮助，使他们能在家庭和社区维持并获得最大的功能。

1.提供康复医疗服务

根据残疾人的功能障碍状况、康复需求及经济条件的评估情况，根据当地社区实际条件，尽早、及时地开展康复医疗服务。

2.康复训练指导，定期评估

使康复对象达到生活自理是康复训练的最终目标，因此功能性训练是社区康复训练的核心。其目的是改善个体在日常生活能力与技巧，例如：行走、交流、洗澡、如厕、穿衣、进食、饮水、烹饪等。根据康复需要，需定期评估康复进展情况，并实时调整康复计划。社区康复人员应提供如下康复训练指导：

（1）传授残疾人及其家属用开展训练的方法。

（2）教育并教会家属用最简单、实用的方法协助残疾人进行功能活动，以增强其独立性。

（3）训练残疾人及家属如何使用辅助器具（如助行器等），方便患者日常活动。

（4）教会患者特殊训练技术，例如：肌无力、肌肉挛缩或者平衡功能差的患者，可能需要学会肌力训练、牵伸技术及平衡功能训练等康复训练技术。

（5）教会家属制作简易的训练器具和自助具，有利于家庭康复。

3.辅助器具相关服务

根据各类残疾人的需要，提供辅助器具的相关信息，协助辅具选购，指导使用与进行后期维修，如提供轮椅、坐垫的选配，指导拐杖的使用等。有条件的社区还可开展假肢的调整与维修。对无条件提供辅助器具的社区，康复指导人员应提供有关的产品和供应信息。

4.协助环境改造

环境的改造有助于改善残疾人的功能性独立。社区康复工作人员可针对患者的个体情况对家庭环境或社区环境进行改造。

5.进行心理疏导

部分残疾人伴有不同程度的心理问题。通过了解、分析、劝说、鼓励和指导等方法，疏导心理，帮助残疾人正确面对自身残疾与树立康复信心，鼓励其亲友理解、关心残疾人，并支持、配合其康复训练。

6.建立自助小组之间的联系

社区康复项目提倡有相似残疾或康复需求的人组成自助小组，共同分享资讯、想法和经验。鼓励小组和康复专业人员之间的互动，增进相互理解与合作。

三、协助转介和提供随访

经过康复评估，社区康复工作人员可发现康复对象对机构康复服务的需求，例如：物理治疗、作业治疗、听力语言治疗等，进而启动转介机制去帮助患者得到相应的康复服务。转介服务包括以下内容：

1.了解医疗保健系统中能提供的各层次的康复转介服务。

2.向残疾人及其家属提供有关转介服务的信息，如地点、能够提供的服务及费用、可能达到的效果。

3.鼓励残疾人及其家属提出关于转介服务方面的问题。如有必要，为他们提供更详细的相关资讯。

4.确保在转介之前向残疾人及其家属提供知情同意书。

5.确定需要转介后，要与服务和康复机构保持定期的联系，确保进行预约且应约。

6.倡导尽力为康复对象提供获得康复治疗所需帮助，例如：财政、交通等，必要时可陪伴患者去赴约。

7.预约后继续进行随访，确定是否需要后续服务，例如在家中继续行康复治疗等。

四、普及相关知识

让康复对象了解自身的疾病、康复训练方法及相关并发症的预防等有关知识非常重要。有关残疾的小册子和手册等是实用的康复训练资料，可用于指导社区康复人员、残疾人及其家属的康复训练，尤其是在康复专业人员有限的社区。也可为其他社区、不同类型的服务机构和相关部门提供有价值的资讯。建议开展下列的社区康复活动：

1.编写有关残疾的小册子和手册。相关资料可通过政府部门、联合国机构、残疾人组织或国家和国际非政府组织、互联网等渠道获得，编写资料时应注意各地区在文化方面的差异。

2.把编写的相关资料发放给社区康复项目的工作人员探访残疾人时使用。

3.为残疾人、家属和其他社区成员设立固定的资料发放点（如当地有关部门的办公室、社区卫生中心或具体的残疾人中心等）。

4.为残疾人及其家属举办相关知识讲座。

5.在社区开展康复相关的咨询活动。

另外，社区康复人员需接受培训，以使他们有能力协助他人获得和为社区提供康复服务。社区康复项目的工作人员应了解康复人员的作用，以便为他们提供教育机会，提高他们对社区康复项目的认识，促进康复服务的改善。

（陈　林）

参考文献

［1］Michael J，Millington.Families in rehabilitation counseling：a community-based rehabilitation approach.Springer Publishing Company，2014.

［2］黄晓琳.康复医学.第5版.北京：人民卫生出版社，2013.

［3］王刚.社区康复学.北京：人民卫生出版社，2013.

［4］付克礼.社区康复学.第2版.北京：华夏出版社，2013.

［5］Sheila Purves，黄晓琳等.社区康复指南.世界卫生组织，2011.