第二节　加速康复外科国内外发展现状

一、加速康复外科在国外发展史

加速康复外科在世界范围内得到迅速推广。加速康复外科在国外发展史中的一系列重要事件如下：

1994年Engelman等首先提出了fast-track surgery，是最早应用于描述心脏冠状动脉旁路移植手术快速康复的一组治疗措施。

1995年丹麦哥本哈根大学Henrik Kehket团队将快速通道外科理念应用于结直肠手术。

1997年Henrik Kehket正式提出了“加速康复外科”理念，成为加速康复外科早期的倡导者及实践者。

2001年欧洲五个国家或地区（苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦）率先成立了加速康复外科合作组。该小组的目标是制定一套具有科学依据的指导方针，通过多模式干预措施以提高术后恢复的总体质量并减少并发症发生率，同时建立审计系统，以不断发现实施过程中面临的挑战并改进。除了关注入院时间等结果外，该组还努力根据证据巩固最佳的围术期实践，通常在细胞水平针对胰岛素抵抗、蛋白质代谢和炎症通路等生物过程研究。

2005年欧洲临床营养和代谢学会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）在卢森堡大会提出了统一规范的结直肠手术加速康复外科围术期的整体管理方案，奠定了加速康复外科的基础。

2006年Wind等提出的快速康复外科方案也成了当前加速康复外科的基本要点，并逐步拓展应用到几乎普通外科的所有手术及心胸外科、妇产科、泌尿外科和骨科等外科专业领域。

2007年加速康复外科协会在《世界外科杂志》和《临床营养》发布了关于结肠切除术、直肠（盆腔）手术、胰腺十二指肠切除术、膀胱癌根治术和胃切除术的5项指南。

2009年5月英国国民健康服务部（national health service，NHS）引入加速康复外科项目，并由英国卫生部和皇家学院支持执行。到2011年英国全国已建立14个加速康复外科创新试点，并探索在整个国民健康保健系统中采用加速康复外科理念的临床路径。

2010年欧洲加速康复外科学会在瑞典斯德哥尔摩正式成立，并在厄勒布鲁大学医院举办首个加速康复外科实施计划会议，该协会旨在通过研究和教育提高加速康复外科围术期的护理，加强加速康复外科在全球的实施。

2012年欧洲第一届加速康复外科学术会议在法国戛纳召开，来自28个国家的237名代表参加会议。大会第一届讲座由来自丹麦哥本哈根的Henrik Kehlet教授演讲，主题为“最新的前沿”，第一届加速康复外科协会讲座由英国诺丁汉Ian McDonald教授演讲，主题为“肌肉功能和术后康复”。

2014年加速康复外科协会第二届世界大会在西班牙瓦伦西亚举行，有来自38个国家的458名代表参加。Henrik Kehlet讲座主题为“从FTS到ERAS”，加速康复外科协会讲座由英国伦敦Stanton Newman演讲“麻醉和手术后测量认知”主题。

2014 年7月欧洲加速康复外科协会根据最新循证医学证据组织专家制定了《胃切除术加速康复外科指南》，将加速康复外科理念上升到指南的高度。

2015年第三届加速康复外科协会世界大会在华盛顿召开，来自33个国家的447名代表参加了会议。Henrik Kehlet讲座由美国俄亥俄州克利夫兰Anthony Senagore演讲 “ERAS的经济学”主题，加速康复外科协会讲座由美国明尼苏达州罗彻斯特的K Sree Nair演讲“生理学和衰老及其恢复效果”主题。

2016年第四届加速康复外科世界大会在葡萄牙里斯本马里奥特酒店举行，在整个大会期间，有来自北美洲、拉丁美洲、澳大利亚、南非和欧洲等世界各地的专家分享。各场讲座内容中，有关于具体实施加速康复外科过程的方法介绍，以及构成现代加速康复外科各个项目背后的证据，还包括术前患者教育和术后医疗质量评估的重要性。此次大会还关注了加速康复外科如何管理复杂的病情，如糖尿病、老年人和急诊患者。

2017年第五届加速康复外科世界大会在法国里昂会议中心举行。Henrik Kehlet讲座由来自比利时勒芬的Greet van den Berghe教授演讲“自我吞噬在手术后代谢和结局中的作用”主题，为学术界对术后病理生理过程提供了深入的了解。

2018年第六届加速康复外科世界大会于2018年5月23日至25日在瑞典斯德哥尔摩的克拉里昂标志酒店举行，来自全世界585名代表参加了会议。Henrik Kehlet讲座由苏黎世Pierre-Alain Clavien教授演讲“手术基准的新概念”主题。此次大会依旧关注加速康复外科前沿领域，例如胸外科手术、紧急剖腹手术、小儿外科手术和心脏手术。

近二十年欧美国家开展了大量加速康复外科在外科领域的研究，其中以加速康复外科在结直肠疾病中的应用最为经典，并逐步拓展应用到几乎普通外科的所有手术及心胸外科、妇产科、泌尿外科和骨科等外科专业领域。如今加速康复外科理念已得到多个国家政府的高度关注，欧洲及北美地区已经从全国的卫生行政决策层面推行加速康复外科模式的普及应用，英国和加拿大两国卫生部已经在国民保健系统中推广采用加速康复外科理念的临床路径。

英国全民保健系统在大外科五个领域内推广加速康复外科理念。英国国民健康服务部（national health service，NHS）大力推广和实施择期手术的加速康复外科理念。他们开展的多项临床研究证实，加速康复外科可帮助患者术后在更短时间内康复。英国NHS从2009年5月引入加速康复外科项目，并由英国卫生部和皇家学院支持执行。到2011年英国全国已建立14个加速康复外科创新试点，并探索在整个国民健康保健系统中采用加速康复外科理念的临床路径。

在加拿大，国家卫生保健服务部门与加速康复外科学会合作实施加速康复外科项目，从结直肠手术开始。加速康复外科学会在前2个医院提供培训，这些医院现在用相同的原则支持其他医院的培训。经过临床实践，患者住院时间变短（从6d减少到4d），并发症减少了11%，再入院人数减少8%，住院时间缩短，每人节省2800～5900美元。

在美国，受医疗技术费用昂贵、患者期望较高以及人口老龄化现象的影响，围绕医疗保健支出的财政压力越来越大，而用于支持卫生保健的社会基金却有限。2010年患者保护法和平价医疗法也对卫生保健系统提出了具体的挑战，扩大对人口的覆盖范围，逐步实施支付模式的改变，使卫生保健系统对成本承担更大的责任。加速康复外科则可以成为帮助应对这一挑战的有力工具，在提高医疗质量的同时不增加医疗成本。加速康复外科协会美国分会于2016年10月16日在华盛顿特区召开了创始会议，其任务是发展围术期护理并通过研究、审计、教育和实施基于循证的实践来改善术后恢复。整个团队从术前开始建议患者通过营养、运动、戒烟和戒酒以改善他们的整体健康状况，最佳的液体管理、疼痛管理、早期口服营养和早期活动都是患者康复的基石。

二、加速康复外科在国内发展史

2007年黎介寿院士首次将加速康复外科理念引入中国后，逐渐被外科医生、麻醉医生和护理等领域人员所吸引和重视。

2006年四川大学华西医院胃肠外科在国内最早报道结直肠切除术后早期拔除鼻胃管和早期进食，并促进患者快速康复的临床研究，是国内有关快速康复外科理念的早期研究，是加速康复外科初期的雏形理念。

2007年在黎介寿院士指导下，全军普通外科研究所首先开展加速康复外科的研究应用，并发表世界首篇有关胃切除术后加速康复外科的临床结果。近年来，加速康复外科在我国的实际临床应用中得到迅速发展。

2012年赵玉沛院士主编的研究生教材《普通外科学》首次将加速康复外科的概念写入外科总论当中。

2015年中华医学会肠外肠内营养学分会组建了国内第一个加速康复外科协作组，随后，江苏、福建、吉林、黑龙江等省份已先后成立了加速康复外科的学组或协作组。2015年7月第一届全国加速康复外科大会在南京召开，Kehlet教授亲自授课；中国的加速康复外科研究进入了一个蓬勃发展的新阶段。

2015年在全国“两会”上全国政协委员冯丹龙女士提案——《应用加速康复外科理念提升医疗服务品质》，国家卫生计生委积极批复：在适当的时间选择适当的医院推广应用加速康复外科，下一步行动是在全国选择实施加速康复外科的试点医院并制定国家层面的加速康复外科实施指南。

2016年6月由普通外科、麻醉科、胸心外科和神经外科共同完成的《中国加速康复外科围术期管理专家共识（2016）》发表。

2016年12月国家卫生计生委医管中心成立了加速康复外科专委会，并召开了加速康复外科（ERAS）西湖论坛暨中国医师协会外科医师协会分会加速康复外科专家委员会第一届委员会成立大会。据了解，从国家层面成立加速康复外科学术机构，国际上屈指可数，这是我国加速康复外科发展史上的又一个里程碑。

2018年1月中华医学会外科学分会和中华医学会麻醉学分会组织腹部外科和麻醉科部分专家编写的《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）》同时发表于《中国实用外科杂志》和《中华麻醉学杂志》2018年第一期。

为深化中国医疗改革，解决广大患者住院难、手术难等问题，在国家卫生健康委员会的大力倡导下，我国部分三级综合性公立医疗机构已经开始以循证为依据开展加速康复外科实践，目前，我国已经成立了多个全国性加速康复外科学会，并发布了多个专业领域的加速康复外科指南与共识（表1-1-2-1），这标志着我国加速康复外科应用逐步走向规范化与规模化。

三、加速康复外科的主要内容

加速康复外科的核心内容是以循证医学证据为依据，多学科合作，以改善患者的预后，缩短围术期住院时间，减少并发症。这个概念基于几个组成部分：一个围绕着患者一起工作的多学科团队；解决延迟恢复和并发症发生等多种问题的多模式方法；一种科学的、基于证据的治疗方案；以及使用交互式的持续观察。

（一）多学科协作团队

随着医疗新技术的发展，疾病复杂化和治疗的专业化，以及由“疾病为中心”向“以人为中心”医疗思路的转变。疾病的治疗与康复，不能仅仅依靠某一个学科或某一专业来解决。基于多学科团队协作的诊疗和照护模式（multidisciplinary team/treatment，MDT）已经成为国际医学领域重要的模式之一。该模式打破学科之间的壁垒，改变传统个体式、经验式的医疗模式，由临床医生、护士、麻醉师、营养师、康复师、心理治疗师等组成多学科医疗团队，通过相关学科的合作，以优化手术方案为中心，各专科医师积极配合围术期管理，包括营养管理、心理管理、康复管理等，在循证的基础上，制定外科患者科学、合理、有效、全面的综合围术期管理方案。相对于以往单一的学科干预模式，多学科合作可以整合医疗资源，帮助患者获得最佳治疗结局。

加速康复外科的多学科协作不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、护士，也包括患者及家属的积极参与。人员之间良好的沟通及协作是保证其加速康复外科成功的重要前提。Lassen等总结了20项有关加速康复外科的临床指南中卫生专业人员的责任（表1-1-2-2）。

护士作为患者治疗和康复的全程参与者和直接照顾提供者，在多学科协作中占有重要作用。护士可以以护理专家、专科护士或是个案护士等身份参与到多学科协作中。根据患者的疾病类型、健康问题，在疼痛护理、PICC导管护理、伤口造口护理、营养治疗、康复护理、心理护理等方面发挥巨大作用。专科护士甚至可以独立应对与解决临床专业化问题，在该专科领域中充当医生、护士、患者/家属的咨询者、教育者、多学科协调者，在多学科协作模式中应发挥枢纽作用。患者获取完整的围术期健康信息是其参与每个治疗与康复阶段的先决条件。外科护士在加速康复外科开展过程中，最重要的角色之一还体现在为患者提供高质量的健康信息。加速康复外科对健康宣教提出了很高的要求，宣教内容包括患者入院时熟悉病区环境和医护人员、及时了解病情变化和诊疗进展、掌握手术前后的注意事项和康复锻炼方法，以及出院标准和出院后的后续康复等。宣教形式除了传统的护士口述加纸质宣教材料，更可以拓展使用视频、移动客户端等形式。护士应从内容和形式两个层面完善健康教育，使患者对加速康复外科方案、病情变化、治疗进展以及围术期注意事项有所了解，了解大概的出院时间，解释患者自身在康复过程中的作用，并给予患者术后特定的任务以促进对护理途径的遵守，并使得及时康复。个性化咨询可以减少患者的焦虑和恐惧并改善术后恢复，也是加速康复外科成功最初始的一个因素。住院期间良好的健康宣教可以让患者在轻松的状态下接受治疗，提高了治疗的顺利程度和治疗效果，同时也能增加医患双方面对面接触的时间，促进了医患双方的沟通与交流，使得医患之间的关系更加和谐。

（二）加速康复外科围术期全程管理方案

加速康复外科围术期全程的内容涵盖术前、术中和术后3个方面。术前包括：患者信息咨询收集，重要脏器功能的改善和优化，戒烟和戒酒，不做肠道准备，给予碳水化合物负荷，降低胰岛素抵抗和应激反应。术中包括：优化输液并液体保温，维持正常体温，局部麻醉，短效阿片类药物，微创手术，降低组织损伤，氧疗，预防性抗生素应用，血栓预防。术后包括：多模式镇痛，减少阿片类药物用量，预防恶心和呕吐，预防肠梗阻，早期肠内营养，早期拔出引流管、导尿管和其他各种导管如中心静脉导管等。Kehlet教授及黎介寿院士将围术期中的患者宣教及预康复、控制静脉液体治疗、多模式镇痛、去除鼻胃管、早期进食和下床及微创手术定义为加速康复外科方案的核心要素。

（三）以循证为基础的系列指南

加速康复外科一个重要特征就是以循证医学为基础的围术期优化管理方案。加速康复外科组最先公开发表了有关结肠切除术、结直肠手术围术期照护的共识性文件。在2010年加速康复外科学会成立之后，召开了多次国际大会，制定了结直肠切除、直肠/盆腔手术、胃切除、胰十二指肠切除术等加速康复外科的专家共识与指南。截至2017年加速康复外科学会已经公开发布了16项指南（表1-1-2-3）。加速康复外科学会目前积极推广加速康复外科国际化进程，在欧洲外的许多国家建立了分支机构、网站和公开的数据登记系统。加速康复外科学会是一个非营利性机构，目的是促进国际间的学术推广、交流和研究。

（朱晓萍）