第三节　显微外科的基本技术

一、术前准备

（一）正确选择手术适应证

无论是急症还是择期手术，要正确选择手术适应证，如断肢、断指再植患者，既要了解患者的全身情况，也要了解肢（指）体的局部情况，患者是否允许施行再植手术，是否合并有其他脏器损伤，休克是否纠正；肢体是否完整，血管、神经、肌肉损伤的程度、温缺血时间、肢（指）体再植后预计能否恢复功能等；若施行皮瓣修复，要了解创面性质，缺损程度和面积，凡能采用皮片移植者不用皮瓣修复，凡能采用局部皮瓣或带蒂皮瓣转移者不用游离皮瓣，凡选游离皮瓣移植者，尽量选用隐蔽、皮肤厚薄质地相似的皮瓣。

（二）对患者情况作全面了解

无论是急症还是择期手术，患者是否有器质性疾病，尤其老年患者是否有心血管、代谢、内分泌及出血性疾病等，急症手术者应及时检测血常规、出凝血时间、血小板及尿常规，而择期手术者除检查三大常规外，对患者心肺、肾、肝等重要脏器功能及血液学也要作全面检查，凡发现有病变异常者，术前均应有相应治疗措施与对策。

（三）正确制订手术方案

1.组织缺损的性质与修复方法的选择

是单一组织缺损还是复合组织缺损。凡复合组织缺损者，能否在一期选用同一血管蒂的复合组织移植修复还是选用两个组织同时移植修复；或先覆盖创面择期再修复其他组织等均应作全面考虑。如拇手指缺损伴皮肤及虎口缺损，怎样一期完成修复与再造；如长骨缺损，是否存在皮肤缺损，能否采用皮肤骨骼一并移植修复；皮肤缺损是否伴有肌腱、神经缺损，能否一期完成移植与修复等。

2.供区及受区的条件及应用解剖

术者对供区及受区的条件及应用解剖必须十分了解并对其解剖变异有相应的处置能力，术中能灵活应用解剖知识。若施行足趾移植，供足是否有足癣、外伤、血管疾病；若作骨移植，受区是否有骨髓炎改变，供骨是否有骨折史；若施行皮瓣移植者是否有手术外伤史及局部瘢痕改变等。受区是否存在感染灶，是否作充分引流，是否已做创面细菌培养及药敏等。

3.合理手术设计与供区选择

正确的手术设计不仅充分地开动了术者的思路，发挥了术者的灵感，而且可减少患者多次手术的痛苦，减轻患者经济负担，又可达到组织充分合理应用，既修复了外形，又重建了功能的治疗效果。尤其是影响外形的皮瓣设计及功能重建组织移植，对缺损区要有充分的估计与正确测量。

供区选择是体现术者知识与技能的重要标致。正确合理选择供区，使供区隐蔽，使皮肤厚薄相同，质地相似，移植组织类同，长度、面积合适，移植组织获得充分利用，造成最小的外形损害，而且能获得满意的外形修复与功能重建。

（四）其他准备

1.病室　病区内绝对禁烟，应光线充足，安静、清洁，室温恒定，以保持25℃为宜。为观察移植组织血液循环，应备有局部侧照灯。

2.正确选择手术器械与充分必备材料，如当一种内固定不当时，可及时改用其他内固定材料，以获得正确修复与固定。

3.充分估计和备足血量，尤其是断肢再植及复合组织移植。

二、小血管吻合法

（一）血管的显露与准备

施行血管吻合术前，必须良好地显露缝合的血管。将所选用缝合的一段血管与周围组织作适当的游离。于镜下吻合血管，对视野内的血管作充分显露。遇创面渗血可采用棉球或干纱布压迫止血，对不易控制的渗血，可用双极电凝止血，对活动性出血应予以结扎。血管的小分支可用9/0无创尼龙单线予以结扎。

吻合血管前术者必须精心挑选显微手术器械，使每件器械得心应手。一旦进入镜下显微操作，应把术者惯用的显微手术器械等放置在适当位置，使伸手即可拿到。选择适当的缝线，凡缝合外径0.5mm以内的血管，以选12/0缝合针线为宜；缝合0.5～1.0mm血管以11/0缝合针线为宜，缝合1.0～1.2mm血管以10/0为宜。缝合1.3～3mm血管以9/0缝合针线为宜，凡缝合3～5mm血管以选8/0或7/0针线为宜。

（二）缝合原则

1.正常血管

缝接血管断端的组织必须是正常的。血管断端经清创应使血管恢复正常弹性和外形，断面的各层组织结构完整，经冲洗管腔内膜光滑，无任何血迹、纤维素及絮状物沉积。开放血管夹后，动脉呈现有力的喷血，静脉有少量血液反流充盈，均属正常。如果血管缺乏正常弹性及外观，各层组织结构不清，内膜剥脱，肌层断裂，外膜损伤或外膜下积血，内膜不光滑、粗糙，管腔内存有血迹及纤维素或絮状物沉积的血管段（图20-3-1）必须作彻底切除，直至血管呈现正常为止。

对陈旧性损伤区血管的选择尤要慎重，凡于创伤范围内的血管常因瘢痕组织增生或原血管不同程度的损伤，使该段血管变硬，增粗或变细，正常弹性消失，外膜或肌层挛缩、狭窄，内膜出现收缩或与肌层剥脱（图20-3-2）。这些血管很少能作为受区接受血管，而只有在损伤区以外的正常血管，才能作为受区的血管以供吻接。

2.吻合的血管口径相同

凡选作缝接的血管，其两端口径应相同或相似。临床上常因有效循环量的降低或寒冷、疼痛及手术操作刺激等而导致血管痉挛。为此，应消除患者紧张情绪，室内温度恒定（25℃），麻醉要完善，术中操作要轻柔，一旦发生局部血管痉挛，常用罂粟碱原液、2%普鲁卡因、1%利多卡因等滴于痉挛血管之外壁，局部以热盐水纱布湿敷，一般经5～10分钟，痉挛即可解除。对于因组织部位改变所造成的血管实际口径的差异，可采取不同的方法进行吻接。

（1）血管口径相差小于血管外径的1/5～1/4时，可对口径小的一侧作轻微的机械扩张（图20-3-3）。

（2）血管口径相差小于血管外径的1/4～1/3时，除采用轻度机械扩张外，可将口径较小的血管断面作30°～45°斜形切面，以增大口径（图20-3-4）。

（3）血管口径相差接近血管外径的1/2时，可将口径较细一端作轻微机械扩张后，于180°位作两处纵形剖开，剖开的长度略长于血管的半径使其形成两个瓣，并剪除两剖开面的直角管壁，与口径较粗一侧血管作四点褥式缝合后，再作间断缝合（图20-3-5）；另一方法，即将口径较小的一端作轻度机械扩张后，与口径较粗一侧作比较，然后将口径较粗一侧的血管作一三角形切除缝合后，使口径与小的一侧相似，然后再作间断缝合（图20-3-6）。

实验证明：口径较粗的近端动脉与口径较细的远端动脉吻合的通畅率，比口径较细的近端动脉与口径较粗的远端动脉吻合为高。故动脉宜选近端粗对远端细，而静脉则相反。

3.注意镜下无创操作技术

手术者镜下的每一个动作必须十分轻柔、准确，绝对避免用血管钳分离或钳夹。对肌腱及知名神经用锐刀切割，以减少断面的创伤。对血管的修剪，除口径大于3mm以上者外，均用弹簧剪修剪，显微镊只能夹血管外膜外组织，不准夹摄管壁的各层。

4.提高血管吻合的通畅率

要遵循以下三原则：

（1）针距、边距对称：血管的边距一般为血管管壁厚度的1～2倍。而血管的针距一般为边距的1～2倍。

（2）垂直进、出针。

1）垂直进针：右利手术者，一般用右手拿持针器，左手拿显微镊，用持针器头部夹住缝针中部，使针尖与血管断端壁垂直。进针的方向应与管壁的纵轴平行，而针尖刺入管壁时应垂直。术者可利用显微镊及持针进行灵活的调节来达到垂直进针的要求。其操作方法如下：当两血管断端按术者坐位左右放置于同一轴上时，一般先从右侧进针。利用显微镊尖插入右侧管腔轻轻托起管壁呈30°时，缝针与管壁呈60°进针；如果显微镊托起管壁呈45°时，缝针与管壁呈45°进针。总之使挑起管壁的角度及缝针与管壁刺入的角度之和为90°，即达到垂直进针的要求（图20-3-7）。

2）垂直出针：继上述垂直进针后，拔出缝针，于左侧管壁目测好边距，看准出针点后，缝针轻轻地将左侧管壁由内向外挑起，左手用显微镊轻压管壁作拮抗，缝针与管壁呈90°时即可出针。

垂直进出针，可以避免因斜向进针或出针后，当打结时造成缝线切割管壁导致血管内膜及肌层损伤的不良后果（图20-3-8）。

（3）打结时维持缝线的牵引张力，使血管外翻或平整对合。当缝线已穿过两侧管壁，先绕一个结并提起已打结的两端缝线，使其形成120°夹角来维持血管的张力并渐渐缩紧线结，清晰地看到两等边距的管壁渐渐靠拢呈外翻或平整的对合时，方可系紧打结（图20-3-9）。

5.血管的张力要适当

正常血管具有生理弹性，当血管切断后自然向两侧回缩，其回缩的距离与血管部位、血管种类、血管口径大小、血管游离程度及年龄等有关。在通常情况下，当小血管经清创后其回缩距离小于该血管直径8倍以内时，可直接吻合，超过10倍时，应采用血管移植进行修复，不可勉强在张力下吻合。

6.良好的血管床和良好的皮肤覆盖

血管吻合后，必须使其位于健康的软组织床中。如为骨面、内固定材料及瘢痕等，应采用邻近正常筋膜或肌肉转移衬垫；并应有良好的皮肤覆盖，如果局部皮肤有缺损，应采用局部皮瓣或筋膜瓣转移覆盖之。

（三）小血管吻合方法

1.端-端吻合法

血管端对端吻合法是最常用的方法，也是血管吻合的最基本方法。血管端对端吻合，符合血流动力学要求，能保持血液正常流向、流速和流量。

（1）二定点缝合法：

显微血管吻合常用二定点法，即在180°等距离选两个定点作缝合牵引，并根据管壁厚薄和口径决定缝合针数。现以血管外径为1mm的小血管进行吻接的顺序、要领为例：选11/0无创伤尼龙单线，两血管断端经清创修剪并经肝素生理盐水冲洗，先在术者的12点位缝第一针，保留一段缝线作牵引用，然后于6点位缝第二针，缝毕亦作相同的牵引。第三针选于两牵引线之间的中点即相当于3点位，第四、第五针选于第12～3点及第3～6点之间的中点。此时前壁缝毕，将两牵引线反转，继续向相反方向牵引，使血管后壁变成前壁，第二次作管腔内冲洗，然后按上述方法选点，第六针相当于在9点、9～12点及9～6点之间，缝合第七、八针（图20-3-10）。注意：当缝完最后一针在未打结前，需对管腔内行第三次冲洗，然后进行打结。

（2）三定点缝合法：

三定点缝合是Carrel创用的。缝合顺序为，先于时钟的2点位缝第一针，于6点位缝第二针，于4点位缝第三针，10点位缝第四针，再于12点及8点位缝第五、六针（图20-3-11）。按Carrel缝合原则，也可将顺序作适当改变，即12点位缝第一针，在4点位缝第二针，在2点位缝第三针，在8点位缝第四针，再在第6点及10点位缝第五及第六针。采用本法可避免缝到对侧管壁，使血管旋转度数也减少。如果缝口径再大一些血管，在针距间再加针，可缝合9针或12针。但采用三定点缝合不容易掌握等距之三定点，使针距难以达到均匀一致。

（3）等距四定点缝合法：

本法是在二定点基础上演变而来，仅把缝合顺序稍作改动。缝合顺序是，9点位缝第一针，3点位缝第二针，12点位缝第三针，然后，在12点与3点、12点与9点之间加缝一针，前壁吻毕反翻后，相当于6点位缝第六针，再在3点位与6点位、6点位与9点位之间各加缝一针而结束。采用这一缝合法显露较清楚，操作方便，针距易掌握为其优点，但仍须反转血管为其不足（图20-3-12）。

2.端-侧吻合法

为了保持知名血管的远端血液循环，或遇到两血管口径相差较大又不能采用端-端缝合时，可采用端-侧吻合法。为了保证吻合口的通畅，吻合时应注意以下操作要领：

（1）血管壁的开口：

首先把要作端-侧吻合的移植血管端或口径较细血管端剪成30°～45°斜面（图20-3-13（1）），使断端的锐角朝受区血管的近端，钝角朝远端（静脉则相反）。预测这一斜断面的口径后，在接受移植血管准备作吻合处将外膜外组织剥离干净，用血夹阻断远、近两端血流，于该血管前壁用9-0缝合针线缝穿预定要开口的血管壁，提线拉起管壁，用弯弹簧剪剪除拉起的管壁，以形成一椭圆形血管侧口，此口大小应等于或稍大于移植血管的斜形断面（图20-3-13（2））。

（2）缝合方法：

把已剪成斜面呈钝角的一端与接受血管的前壁开口处远端作一针水平褥式缝合，使内膜外翻，再在其相对180°位，把移植血管断面锐角的一端与接受血管作相同缝合（图20-3-13（3））。此时已完成二定点褥式吻合，如果这二点相当于3点及9点位或12点及6点位，则再于12点及6点或3点及9点位再作褥式缝合两针。在这四针之间再作间断缝合以完成端-侧吻合，并保证内膜外翻之要求（图 20-3-13（4）（5））。

3.套叠缝合法

血管套叠缝合法始于1987年（Lauritzen和Meyer）。我国于1980年（陈中伟）采用套叠法缝合作实验研究，获得98%远期通畅率。相继王国君应用剪开套接法，使套叠缝合又有了发展。套叠缝合法的优点是，血管腔内无缝合线或很少显露缝合线，不损伤血管内膜，缝合针数少，操作简便省时。套叠缝合法也存在缺点，当血管长度不够，血管口径相差较大时，不宜采用。

操作方法：在缝合之前先将套入段血管外膜外组织仔细剥离干净，尽量减少套入血管的外周径。以直径1mm动脉为例，在动脉近侧断端约1.2mm处，沿血管纵轴方向自外向内深达外膜或部分中膜缝穿一针（不缝穿内膜），再在动脉远侧断端与近端血管相对应处，以边距为0.2mm由管腔内向外穿过全层出针，拉紧缝线打结。在与第1针相距120°处，仍按上述针距、深度缝合第二针。此时，近侧端动脉已有1/3套入远侧端动脉内，按上述方法于两针间，即在距第一、二针各120°处再缝第三针，暂不打结，用显微镊夹住远侧血管断口边缘，再用另一显微镊将近侧血管段轻柔地塞入远侧动脉中，并把血管理顺展平，将第三针拉紧打结，开放血管夹，套叠缝合毕（图20-3-14）。

王国君采用剪开套叠缝合法，使远端血管较易套入近端，减少了血管缝合时间。方法如下：

断端处理：将要吻合的血管游离，长度为血管直径的3倍以上，分别在远近端上血管夹。剥离动脉近端（静脉远端）的外膜，并对管腔做轻微机械扩张。

套端剪开：将动脉远端（静脉近端）前壁纵形剪开，剪开的长度相当于血管的直径。

缝合血管：共缝三针。第一针从外套血管端剪口顶部进针，贯穿全层，再于近血管端相应部位，在边距0.1～0.2mm处，由内向外贯穿全层出针，打三个结。第二针与第一针相对180°处，取同样边距从外套进针贯穿全层，于距边缘稍长于血管直径处，穿过内套血管外膜及中膜出针、打结。第三针与第一针同侧而于第二针相对180°处，从外套血管端剪口的一侧游离角贯穿全层，穿过内套血管相应的外膜及中膜，然后再由内向外穿过外套血管另一侧游离角，出针后打结。理顺血管后开放血管夹（图20-3-15）。

（四）血管缺损的修复

凡因血管缺损而导致肢体远端血供障碍者，可采用血管移植、移位或交叉缝合修复（图20-3-16）。

1.血管移植术

四肢主要血管造成缺损，一般采用自体静脉移植修复，如当两肢（指）体同时损伤，一侧肢（指）体已丧失再植或无修复之可能时，可将被弃肢（指）体同名血管或静脉切取移植。血管移植应遵循以下原则：

（1）凡作自体血管移植时，宜取隐蔽部位，且不影响供侧肢体的血液循环。

（2）移植血管的口径宜与受侧血管口径相似。

（3）血管移植应有良好软组织床及皮肤覆盖。

血管移植时应注意：①以选浅静脉干为宜，尽量避免切取有瓣膜的静脉段。②切取静脉宜先切断结扎远端，后切断结扎近端，并标记血管远近端。切取后将移植血管浸泡于2%利多卡因或普鲁卡因液中。③取静脉移植修复动脉时，应将静脉倒置缝合，凡取静脉或动脉移植修复静脉或动脉时不必倒置。④移植血管的长度以实际血管缺损距离减除该血管直径4～5倍即可。

2.血管移位缝合

血管移位修复多见于断指再植术中，因外伤致伤指动脉或静脉缺损不宜采用血管移植修复时，可切取邻指动脉或静脉移位修复，但不影响邻指血液循环为原则。在骨科临床中有时也可遇一侧肢体血供障碍，临濒截肢时可选用健侧次要的血管移位及移植修复之。如一侧股动脉高位栓塞，可选用健侧股深动脉，中间做血管移植桥接重建患侧血供。

3.血管交叉缝合

多见于断肢（指）再植术中，两侧动脉同时损伤并缺损，若不宜采用血管移植修复时，可将桡侧近端与尺侧远端长的血管作交叉缝合重建远端血供。

三、神经缝合法

骨科临床中周围神经损伤与断裂是常见的并发症。应用显微外科技术进行神经修复，能使神经获得准确的对位，以提供有血供的长段神经移植利于神经的再生。所以骨科临床医生应掌握显微外科神经缝合方法，为周围神经的修复打好技术基础。周围神经的缝合方法详见第二十四章第二节。

四、小血管吻合术后的处理

小血管吻合术后一般是指血液循环重建术后，而不是原本已存在循环，仅仅作一般血管的修复术。所以应该是断肢（指）再植术后，足趾移植拇手指再造术后及各种吻合血管的游离组织移植术后的处理。

（一）病房要求

患者因创伤，又经长时间手术，不仅在肉体而且在精神上也是一个很大打击，而且十分痛苦和疲劳，为此术后应安排在一个舒适、安静、空气新鲜的病房休息。室温要求保持25℃左右，局部宜用60W白炽灯作持续照射，照射距离为30～40cm之间，以便观察局部血液循环及并有保温作用。

为预防术后发生血管危象，病区内禁止吸烟，凡患者有吸烟嗜好者，应劝其戒烟。

（二）术后治疗

1.防凝治疗

（1）低分子右旋糖酐：

分子量为20 000～40 000的右旋糖酐是一种解聚抗凝剂及血浆增量剂。静脉点滴后增加红细胞与白细胞表面的阴电荷，从而形成互相排斥。不仅有防止细胞互相凝聚，而且使红细胞与血管壁的附着减少，有抑制血小板黏附聚集和释放血小板第三因子，对纤维蛋白溶解系统有一定的激活作用，低分子右旋糖酐的应用同时还能提高血浆胶体渗透压，增加血容量，减低血液黏稠度，降低周围循环阻力，疏通微循环，增加血液的流速。所以，低分子右旋糖酐被视为预防小血管栓塞的有效药物。

用法：低分子右旋糖酐500ml，静脉点滴，每日2次，一般用5～6天停药。儿童用药按年龄、体重酌情。一般连续应用5～6天后有些患者的胸闷、发热、荨麻疹、腹痛、食欲减退或发生鼻出血及血尿现象，一旦出现上述现象应及时停药并予以对症处理，上述症状会渐渐消失。个别患者术后出现全身发痒，3～6个月后自行消失。

（2）阿司匹林：

阿司匹林能抑制凝血酶原在肝内形成，使血液中的凝血酶原含量减低，并可制止血管内血小板的聚集，降低血细胞的凝集作用，从而改善微循环。同时阿司匹林是有效的解热镇痛药，术后常规应用有退热、止痛作用。用法：成人25mg一日3次口服，儿童按年龄体重减量。

（3）双嘧达莫（潘生丁）：

现已证实双嘧达莫具有抑制血小板环腺苷酸磷酸酯酶的作用，增强前列腺素E及腺苷的疗效，从而使血小板内环腺苷酸的量增多。腺苷酸能抑制二磷酸腺苷所诱致的血小板聚集作用。所以，双嘧达莫除有扩张冠状动脉、增加血流量作用外，还有抗血小板凝集作用。双嘧达莫和阿司匹林联合应用，抗血小板凝集作用更强。用法：成人50～100mg，每日3次口服。儿童酌情。

（4）其他药物：

前列腺素E，在低浓度下能制止血小板的聚集，阻止损伤血管内膜的血栓形成；利血平、苯乙双胍，有减少血小板的黏附和聚集作用，并有增强纤维蛋白溶解系统的活力，以达到抗血栓形成的作用。保泰松，具有减少血小板黏附和聚集性的作用，这些药物应根据药源情况与使用经验酌情应用。

2.解痉治疗

（1）罂粟碱：

具有明显解除血管平滑肌痉挛作用。从临床使用证明，当手术中发生血管痉挛时，局部敷用少量罂粟碱后，可见血管完全松弛，血管痉挛即可解除。当术后出现血管痉挛时，经肌内注射罂粟碱或静脉缓慢注入后，有缓解血管痉挛的作用。用法：成人30～60mg每6小时皮下或肌内注射，3天后逐渐减量并延长使用时间，至术后8～9天。罂粟碱用药过量或静注过快会抑制心脏传导功能，减低心肌的兴奋性并延长不应期，可引起房室传导阻滞、室性期外收缩、心室纤颤及心搏停止的严重后果。故用药切不能过量，也不能长期使用，久用易成瘾，且对肝脏有毒性作用，并有食欲缺乏、头痛等副作用。

（2）苄唑啉：

有直接松弛血管平滑肌的作用，因此它能扩张周围血管，使周围血流量增加。用法：25～50mg，每日1～2次肌内注射。由于本药具有组胺样作用，可使胃液分泌增多，皮肤潮红，起鸡皮疙瘩。本药还能兴奋心脏，可导致心率加速，用药时需注意。

（3）丹参注射液：

具有活血化瘀，通利活脉，养心安神，改善冠脉循环及周围循环之作用。用法：2～4ml每日2次肌内注射，或10ml加入到5%葡萄糖注射液100～500ml中稀释后静点，每日1次。

3.抗生素

凡施行显微外科手术的患者，术后应用抗生素已列为常规。应根据病情、地域及医院用药情况及患者经济承受能力合理使用。

（三）术后观察指标与临床意义

1.皮肤色泽

各种断肢（指）再植术后及吻合血管游离组织移植术后凡血液循环正常者，皮肤色泽应是红润的。若术后由红润变为苍白，说明动脉供血障碍；若由红润变为暗紫并有小泡出现，说明静脉发生回流障碍。

2.皮温

断指再植、足趾移植拇手指再造及各种皮瓣移植术后，凡血供正常者，指温一般略较健侧低1～2℃，如果皮温明显下降，结合皮肤色泽改变有发生动脉及静脉危象之可能。

3.毛细血管充盈试验

各种吻合血管的再植、再造及游离组织移植术后毛细血管呈扩张状态，周围毛细血管充盈，因此术后毛细血管回充盈试验应是正常；若毛细血管充盈消失，说明动脉供血障碍；若毛细血管充盈试验迅速，说明静脉回流障碍。

4.张力

肢（指）体再植、再造、组织移植术后，动脉血供正常者，皮肤张力应适中，若皮肤张力明显下降，说明动脉供血障碍；若皮肤张力明显升高，说明静脉回流障碍。

5.切开放血

凡各种组织供血正常者，组织任何部位用尖刀作一切口，可见切口内有正常血液溢出，且速度较快；若动脉供血障碍，则切开后无血液溢出或仅有少量缓慢静脉血渗出；若静脉回流障碍，则切开后迅速流出暗色静脉血，相继又流出鲜红血。

综合上述5项观察指标，可以正确地判断组织移植术后血液循环的变化。组织再植、再造及皮瓣移植术后凡血供正常者，皮肤色泽应是红润的，皮温应正常或略低1～2℃，毛细血管充盈试验应属正常，组织张力适中，切开放血流出鲜红色血液；凡动脉供血障碍者，则皮肤由红变为苍白，皮温下降明显，毛细血管充盈现象消失，组织张力明显下降，切开放血无血液流出；凡静脉回流障碍时，则皮肤为暗红并有水疱出现，皮温下降，毛细血管充盈试验快速甚至消失，组织切开先流出暗红色血液后流出鲜红色血液。断肢（指）再植、足趾移植拇手指再造及各种吻合血管的游离组织移植术后三天是血管危象高发期，为此要求护士每小时观察1次血液循环的变化并及时记录，第4天起改为每2小时1次，第7天起改为每4小时1次。观察中一旦发现异常改变，护士应及时报告医生，以获得正确处理。一般观察10天后停止记录。

（四）血管危象及处理

1.动脉危象

术后凡发生动脉供血障碍者称动脉危象，常因动脉痉挛及动脉栓塞引起。

动脉痉挛：动脉痉挛常因疼痛，寒冷刺激及患者情绪改变所致，好发于术后1～3天内。凡术后发生动脉危象首先应考虑为动脉痉挛。处理方法：首先要寻找引起痉挛的原因。若室温较低，应及时采取有效措施，使室温达到正常温度；因疼痛致动脉痉挛，应及时注射镇痛剂；因情绪变化致动脉痉挛，应及时使用镇静剂，并立即肌注罂粟碱30～60ml，一般经20～30分钟观察动脉痉挛即可解除。如果经上述处理1小时后仍未缓解，应怀疑为动脉栓塞。应立即手术探查。

动脉栓塞：发生动脉栓塞常因血管清创不彻底，血管吻合质量差，隧道出血血肿压迫，长时间动脉痉挛及局部感染所致。动脉栓塞好发于术后1～3天，又以术后24小时内为多见。根据一般规律，于术后3天内发生动脉栓塞者大部分系血管清创不彻底或血管吻合质量差引起；凡术后3天后发生除上述原因外，也可因血肿压迫及局部感染所致。发生动脉危象后经积极采取有效措施，观察1小时后仍未缓解，应疑为动脉栓塞，应及时手术探查。在临床中常有一种奇怪的现象，即疑为动脉栓塞：行手术探查施行麻醉后，再植或移植组织即恢复正常血供，此说明仍系动脉痉挛所致，一旦麻醉作用完善，痉挛告解除而恢复血供。

2.静脉危象

术后发生静脉危象常因静脉栓塞所致，而静脉栓塞的原因与动脉栓塞原因相同，均系血管清创不彻底及血管吻合质量差引起，临床上除静脉移植术后移植段发生静脉痉挛外，很少发生吻合口以近或以远的静脉痉挛。再植再造或组织移植术后凡发生静脉危象，应及时手术探查。

3.血管探查术

血管探查术应在充分麻醉下进行。

方法：沿原切口拆除缝线，探查血管吻合的情况，动脉栓塞一般发生于吻合口及其以近，而静脉栓塞一般发生于吻合口及其以远。动脉栓塞以白栓为主的混合栓，而静脉栓塞则以红栓为主的混合栓。

（1）动脉栓塞：

在吻合口以近切除2～3mm，经肝素生理盐水冲洗，血管腔内可达光亮、完整。栓子往往向近端延伸，所以于吻合口以近即使切除3～5mm，管腔内仍可见白色血栓相附，此时术者用两把显微镊轻轻向远端牵拉血栓，防止血栓断裂，待血栓完全被拖出，放松血管夹即可见有力的喷血；若近端血栓仍未完全取出，再次用血管夹阻断，管腔经冲洗，仍可见有絮状物存在，则应将该段动脉切除，直达管腔光亮完整为止，再次开放血管夹，使血管出现有力的喷血即可。经取栓及清创，血管若能在无张力下缝合者应重新缝合，若造成血管缺损者应采用血管移植修复。

（2）静脉栓塞：

吻合口以远切除2～3mm，经肝素生理盐水冲洗后，管腔内可达光亮完整，栓子往往向远端延伸，所以于吻合口以远切除3～5mm，若管腔内仍可见红色血栓相附，此时术者用两把显微镊轻轻向近端牵拉血栓，并防止血栓断裂，待血栓完全被拖出，远端可见有静脉血流溢出。有时因探查较晚，静脉栓子向远端延伸较长，难以用镊子牵拖时，术者可由远向近挤压组织的方法使组织内血栓渐渐被挤出，使静脉腔内出现静脉血溢出。静脉经取栓及清创，造成血管缺损时应采用血管移植修复。

（3）动脉顽固性痉挛：

动脉顽固性痉挛往往发生于吻合以远，原因尚不清楚，可能与动脉蒂较长、局部血肿压迫刺激及患者情绪紧张有关。凡发生动脉顽固性痉挛时，应全程切开皮下隧道，在排除吻合口栓塞原因后，可采用逐段液压扩张，外膜外对抗牵拉，局部敷以罂粟碱及持续温热生理盐水湿敷的方法来解除。术后除按常规治疗外，应使用冬眠合剂使患者充分入睡，可收到一定的治疗效果。如果再次发生顽固性痉挛，一般难以解除，必要时将该段血管切除作血管移植修复之。

（五）神经缝合术后处理

1.肢体制动

周围神经因断裂应用显微外科技术施行修复术后，为保证神经缝合处于无张力状态，一般均采用石膏托或热塑材料，改变关节位置，维持3～4周后解除制动。若神经缝合张力偏高，可于3周后减少关节制动度数，继续制动2～3周后渐渐放平直至恢复正常功能练习。

2.电疗及磁疗

电疗有助于减轻肌肉的变性及萎缩，维持肌肉营养，促进神经再生。磁疗可减少血管与神经的胶原产生，增加弹力纤维的数量，从而减少瘢痕形成。

3.体疗

通过对肌肉的按摩及关节主被动活动，以维持肌肉的营养功能，延迟与减轻肌肉萎缩，避免关节僵直，维持关节活动，以利术后功能恢复。

4.药物治疗

（1）甲钴胺：

可促进神经胶质细胞的代谢，为酶解物参与髓鞘形成的重要物质卵磷脂的合成，修复损伤的髓鞘，促进神经传导功能恢复，防止有髓神经纤维变性的脱髓鞘改变，并增强神经细胞内核酸和蛋白质的合成，修复损伤的神经组织，改善神经传导功能，促进轴浆蛋白合成，加强轴突的合成代谢，防止轴突变性。

（2）其他药物：

如维生素B1、维生素E、地巴唑等。