第四节　手　部　感　染

一、手部感染的特点

手部的解剖特点使手部感染具有其特殊性，了解这些特点，对于手部感染的正确诊断与治疗具有重要意义。

1.手部掌侧皮肤角化层及真皮层较厚，皮下脓肿难以从厚韧的掌侧皮肤表面破溃。因此，手部掌侧的皮下脓肿可能向深部穿破形成哑铃状脓肿。

2.手部感染大多发生于掌侧，由于掌面组织较致密，手背部皮下组织疏松，且手部淋巴引流大多从手掌至手背，手掌部感染时，手掌部肿胀可不明显，而常于手背部出现明显肿胀，易误诊为手背部感染。

3.手部掌侧有致密的纤维组织，垂直地将皮肤与掌腱膜、腱鞘和骨膜相连，形成封闭的组织间隙。手部感染时，炎症常因难以向周围播散而向深部蔓延，形成腱鞘炎乃至骨髓炎。特别是指腹部，由致密的纤维组织与指骨相连形成含有脂肪团的网状间隔，在指腹感染时，由于组织内压力增高，压迫其内行走的血管和末梢神经，常引起剧烈疼痛，甚至导致手指末节坏死。

4.手部的腱鞘、滑囊与其间的一些特殊筋膜间隙相沟通，手部感染时，炎症易于迅速向全手及前臂蔓延。

二、手部感染的治疗原则

手部感染的治疗应遵循外科感染的一般治疗原则，即消除感染的病因和毒性物质（脓液、坏死组织等），增强机体的抗感染能力和修复能力。

1.全身治疗

通过支持疗法以提高机体抵抗力；抗菌药物的应用在炎症早期浸润期，可使炎症消退。而一旦脓肿形成，抗菌药物即不能通过血液到达脓腔。但在手术切开引流的同时，尚需应用抗菌药物以控制残余的感染。

2.局部治疗

（1）炎症早期：

局部治疗包括必要的外固定，将手维持在功能位。让其处于休息状态，减轻疼痛，以防止炎症扩散，防止畸形发生。局部外用药物及物理治疗可促使炎症消散或局限。

（2）脓肿形成：

一旦形成脓肿，应立即手术切开引流。由于手部的解剖特点，在手术治疗方面有以下几点应特别注意：①腱鞘、滑囊感染和脓性指头炎等，炎症虽处在浸润期，但由于局部组织内压力增高，可引起剧烈疼痛，乃至组织出现缺血性坏死。因此，这类感染，即使脓肿尚未形成，亦应尽早切开减压，可迅速减轻症状，控制炎症扩散。②准确定位并按手外科原则正确选择手术切口，以避免在手指形成疼痛性瘢痕或因瘢痕挛缩影响手的功能。③手术应在止血带下进行，以便能清楚辨认手部的精细解剖结构，避免重要的血管、神经和肌腱损伤。④注意切口位置，保持引流通畅。引流物填塞不宜过紧，以免妨碍肉芽组织生长。⑤感染基本控制后，应尽早拆除固定，进行手部主动活动功能锻炼，以防手部关节僵硬。

三、常见手部化脓性感染的手术治疗

（一）表皮下脓肿

表皮下脓肿又称脓性水疱，或皮内脓肿。由于手部轻微损伤刺破皮肤或水疱、血疱继发感染所致，其特点是脓肿位于皮肤表面与真皮之间，表皮发白，周围组织炎症反应不明显，无明显疼痛及全身症状。

【适应证】

脓肿形成应立即手术切开引流。

【麻醉和体位】

可行指神经阻滞麻醉。患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

表皮下脓肿的治疗十分简单，仅需用刀或剪刀将脓肿表皮层切除，清除脓液即可（图21-4-1）。值得注意的是，手术中应仔细检查是否有窦道通向深部组织，以排除哑铃状脓肿的存在。

（二）甲沟炎

甲沟是指甲侧皱襞和甲后皱襞与指甲之间的空隙。轻微的局部创伤易引起甲沟炎，出现局部红、肿、热、痛。早期炎症多位于一侧，如未能即时得到控制，除局部形成脓肿或导致全甲沟炎外，炎症还可向甲下蔓延形成甲下脓肿，甚至可向远侧指间关节、远节指骨和指腹部扩散（图21-4-2）。

【适应证】

甲沟炎出现局部跳动性疼痛或有脓液出现时，即应手术切开引流。

【麻醉和体位】

可行指神经阻滞麻醉。患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

1.手术可在指根部止血带下进行。于炎症侧指甲皱襞近侧与其游离缘平行作切口（图21-4-3），亦可在甲沟一侧向近端作一纵形切口。将指甲皱襞游离掀起或向一侧翻开，清除脓液及坏死组织后，置一引流条。单纯的一侧甲沟炎，可将一侧甲侧皱襞予以分离，切除部分指甲，以利脓液引流（图21-4-4）。

2.甲沟炎扩散至甲下时，可在一侧甲沟向近端作一纵切口，将一侧甲后皱襞翻开，引流局部脓液后，再将指甲掀起并切除部分指甲（图21-4-5），以达彻底引流甲下脓肿之目的。

3.有些病例，特别是有甲下脓肿时，如有必要可将整个指甲全部拔除，即先用尖刀的刀背将两侧的甲侧皱囊和甲后皱囊从指甲剥离，再从指甲的游离缘掌侧，紧贴指甲将指甲与其下的甲床分离，此时应注意不要损伤甲床及甲后皱襞下的指甲基质组织，以避免影响指甲的再生和出现指甲畸形。指甲充分游离后，可用止血钳从远端夹住指甲，从纵形方向将指甲拔除。

（三）脓性指头炎

脓性指头炎即拇指或手指指腹的皮下脓肿，是最多见的手部感染。它与其他部位皮下脓肿的区别是因为指腹部被许多纤维组织隔分成为一些小的间隙，炎症的发展使之迅速出现剧烈疼痛和肿胀，如脓肿不能从掌侧皮肤穿破，将向深部蔓延，波及骨、关节、腱鞘，甚至至手指背侧（图21-4-6）。

【适应证】

脓性指头炎时，由于组织内压很高，如不能及时切开减压，将影响手指末节血液循环，可能导致末节手指坏死。手指明显肿胀，出现跳动性疼痛应立即切开引流。

【麻醉和体位】

可行指神经阻滞麻醉。患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

1.手术切口

应注意：①避免指血管、神经的损伤；②切口不遗留残疾性瘢痕；③足以探查远端而不侵及腱鞘；④引流充分。采用手指侧方切口，示、中、环指切口以其尺侧为宜，拇指和小指则应在其桡侧。

脓性指头炎切开引流的关键是正确的切口选择（图21-4-7）：①指腹部鱼口状切口，对脓液引流有利，但掌面的软组织瓣呈游离状，易向近端退缩，致使指端呈阶梯状瘢痕形成。有时甚至出现末节指骨远端外露，已不宜采用。②指端-侧方的弧形切口，亦有鱼口状切口之弊，只在较为严重的感染病例采用。③两侧对穿引流切口，有损伤两侧指神经血管的危险，亦不宜采用。④单侧横切口可用于脓肿位置偏掌面者，但应注意避免损伤指神经。⑤掌侧纵切口，脓肿位于偏掌侧者多采用此切口，损伤神经血管的可能性小。⑥一侧的纵切口，大多数脓性指头炎病例多采用此切口引流。

2.手术方法

在脓肿较为表浅的一侧，在指掌侧约3mm处平行于指甲作一纵形切口，切口范围要够大，用止血钳分离进入脓腔，应注意打开所有被脓液充满的腔隙，使之充分引流，然后放置橡皮条引流（图 21-4-8）。

（四）手指近、中节皮下脓肿

手指近、中节皮下的结缔组织不像手指末节那样致密，感染时，疼痛出现较晚，亦较轻，常使患者延迟就诊。炎症部位出现肿胀，根据其严重程度，炎症可向掌侧皮下、骨、关节、腱鞘及背侧皮下扩散（图10-4-9）。

【适应证】

脓肿形成即应切开引流。

【麻醉和体位】

臂丛神经阻滞麻醉为宜。患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

切开引流采用手指侧正中切口，从血管神经束背侧进入脓腔。彻底清除脓液和坏死组织后，放置引流条。注意勿损伤屈肌腱鞘，避免炎症沿腱鞘扩散（图 21-4-10）。

（五）化脓性腱鞘炎

腱鞘的化脓性感染可来自以下三个途径：①腱鞘的直接损伤而致感染，特别是在指间横纹处，腱鞘直接位于皮下；②邻近组织的炎症经淋巴、血管扩散而来，如脓性指头炎、手指皮下感染、指蹼间隙感染等均可波及腱鞘；③个别病例来自全身性脓毒感染转移。除全身症状外，腱鞘感染的局部症状明显。腱鞘内由于张力增高，疼痛出现迅速而剧烈，且手指高度肿胀。整个腱鞘上均有明显压痛，特别是掌骨头处腱鞘的近端更为明显。手指主动、被动活动功能受限，特别是被动活动手指时，可引起剧烈疼痛。感染严重可致腱鞘和屈肌肌腱坏死，导致手指功能严重障碍。

化脓性腱鞘炎的炎症主要是沿腱鞘向近端扩散，特别是拇指和小指，炎症可迅速蔓延至手掌部的桡侧和尺侧滑液囊。炎症也可向周围扩散而波及邻近的软组织和骨、关节（图21-4-11）。

【适应证】

本病一经确诊，应尽早切开引流，并放置硅胶管定时冲洗。

【麻醉和体位】

臂丛神经阻滞麻醉。患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

1.在良好麻醉下，于手指中节一侧作侧正中切口，常规将血管神经束连同皮瓣掀向掌侧，显露腱鞘并予以切开。

2.再于掌横纹相应之处作一横切口，注意保护两侧的指总血管和神经。亦显露切开腱鞘，放出脓液，用无菌生理盐水将腱鞘内的炎性渗出物冲洗干净。两个切口内分别各放一硅胶管于腱鞘内，缝合伤口。

3.术后定时用生理盐水冲洗，并注入抗菌药物（图21-4-12），待炎症得到控制后，拔除硅胶管。如果发现肌腱已完全坏死，则应扩大切口，将坏死的肌腱和腱鞘予以切除，如能保留滑车者应尽量予以保留，以利于日后肌腱重建。

【术后处理】

术后患指应予以夹板固定，并将患肢抬高。除全身应用抗菌药物外，腱鞘内冲洗每天2次，及时更换敷料，直至炎症控制和消退。

（六）尺侧和桡侧滑囊炎

滑囊炎大多继发于化脓性腱鞘炎，拇指的腱鞘感染扩散至桡侧滑囊，小指腱鞘炎扩散至尺侧滑囊。尺、桡侧滑囊间交通或感染穿破两个滑囊之间的一层薄壁，则两个滑囊将同时发生感染，而形成为一个V形或马蹄形脓肿（图21-4-13）。

临床上除化脓性腱鞘炎的表现外，受累的滑囊区出现炎症表现，即感染的手指腱鞘明显压痛，手指红肿处于屈曲位，伸展手指时引起剧烈疼痛。肿胀可达腕横纹及手背，炎症可迅速蔓延至前臂。桡侧滑囊炎除拇指的症状外，还有鱼际部的肿胀及压痛。尺侧滑囊炎则有小指、手掌及小鱼际部肿胀及压痛。

尺侧和桡侧滑囊炎多由化脓性腱鞘炎扩散而来，它的治疗应与化脓性腱鞘炎联系在一起，采用化脓性腱鞘炎所采用的冲洗治疗方法。

【适应证】

本病一经确诊，应尽早切开引流，并放置硅胶管定时冲洗。

【麻醉和体位】

臂丛神经阻滞麻醉。患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

1.尺侧滑囊炎的手术

通过小指中节桡侧一个小的侧正中切口显露腱鞘，切开腱鞘，打开尺侧滑囊的远侧端，将一细硅胶管插入滑囊内。再于腕部尺侧腕屈肌腱桡侧作一纵切口，将该肌腱及尺动脉和尺神经一起向尺侧牵开，将指深浅屈肌用向桡侧牵开，显露滑囊并将其切开，清除脓液，用生理盐水从远端向近端冲洗，然后将一硅胶管向远端置于尺侧滑囊近端，形成一个类似手指化脓性腱鞘炎时同样的冲洗装置。缝合伤口。

2.桡侧滑囊炎的手术

其方法基本上与尺侧滑囊炎相同，即在拇指尺侧作一小切口，放一硅胶管进入滑囊远侧，通过腕部桡侧腕屈肌腱尺侧的纵切口，将指深、浅屈肌腱全部牵向尺侧，于腕部桡侧深面显露拇长屈肌腱及桡侧滑囊的远端，切开滑囊清除脓液和冲洗干净后，向远端放入一硅胶管，同样形成冲洗装置。缝合手术切口。

【术后处理】

术后用夹板或石膏托固定患手，局部用抗炎药物冲洗2～3天，全身应用抗炎药物1周。拔除冲洗管后，立即开始手和手指的活动，以利其功能恢复。

（七）手部间隙感染

手部有几个潜在的间隙，与感染关系密切的主要是掌部的四个间隙，即指蹼间隙、掌中间隙、鱼际肌间隙和小鱼际间隙，并且各具特点，应予以重视。

【适应证】

脓肿形成时，应立即切开引流。

【麻醉和体位】

臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

1.指蹼间隙感染

指蹼间隙是指两手指根部之间的疏松结缔组织区，指蹼间隙感染又称指间间隙感染。它是局部轻微创伤所致，也可由手指皮下感染或化脓性腱鞘炎蔓延而来。有时它作为掌深间隙感染的表现之一（图21-4-14）。

主要表现为指蹼处明显红、肿、热、痛，相邻两个手指呈分开状（图21-4-15），被动将两个手指靠拢时可引起疼痛。感染可在单侧沿血管神经束蔓延至掌中间隙或向背侧至背侧筋膜下。

【操作步骤】

于手掌远侧，相邻两个掌骨头之间，脓肿之上作一横切口（亦有人主张作纵切口）。切口应距指蹼边缘一定距离，以免切口瘢痕挛缩而影响手指分开。由于切口两侧有指神经、血管通过，切开皮肤后，用血管钳小心钝性分离进入脓腔。然后逐渐扩大使其达到充分引流，清除脓液和坏死组织。如背侧肿胀明显，则有哑铃状脓肿的可能，还应在背侧相应处加一切口，形成对穿性切口。

2.鱼际间隙感染

鱼际间隙感染可由局部创伤、拇指和示指的皮下脓肿或腱鞘炎以及桡侧滑囊或掌中间隙感染蔓延而来。表现为鱼际部及虎口处明显红肿，局部明显压痛，拇指处于外展位，内收功能障碍。被动活动拇、示指可引起剧烈疼痛。

【操作步骤】

鱼际间隙感染切开引流的手术入路有多种，常用的有以下两种（图21-4-16）。

（1）鱼际纹入路：

于手掌部邻近及平行于鱼际纹作切口，在切口的近端注意保护正中神经的掌皮支及返支。向深部采用钝性分离，朝向拇收肌方向直达脓腔，在拇收肌远侧缘打开第1背侧骨间肌间隙，清除脓液，冲洗后放置引流。

（2）背侧纵切口入路：

在虎口背侧，沿第1背侧骨间肌桡侧缘作一纵切口，在第1背侧骨间肌与拇收肌之间向深部分离直达脓腔。清除脓液及冲洗后放置引流。

3.小鱼际间隙感染

小鱼际间隙感染可由局部刺伤或邻近的皮下脓肿穿破所致，十分罕见。主要表现为小鱼际部肿胀、压痛。

小鱼际间隙感染切开引流时切口位于手掌部尺侧，小鱼际的桡侧缘，从近侧掌横纹平面至腕横纹近端3cm。切开皮肤及小鱼际筋膜，脓肿则直接位于其下，清除脓液并放置引流。

4.掌中间隙感染

掌中间隙包括掌中浅间隙和掌中深间隙，前者即掌腱膜与屈指肌腱之间，后者位于屈指肌腱与骨间肌之间。范围从第3掌骨至第5掌骨。远侧经蚓状肌管至指蹼间隙（见图21-4-14），至第3～5掌指关节背侧，近侧经腕管与前臂掌侧间隙相通。

这两个间隙的感染目前已少见，可由附近的腱鞘感染扩散而致。表现为正常的掌心凹陷消失，皮肤紧张、苍白，压痛明显。手背皮下疏松处常见明显肿胀。

【操作步骤】

掌中间隙感染可通过指蹼间隙或手掌部入路引流。后者是在手掌部沿远侧掌横纹在掌心作一弧形切口（图21-4-17）。切开皮肤及掌腱膜，保护指神经血管及掌浅弓。以环指屈肌腱为标记，在该肌腱的桡侧或尺侧进入掌深间隙，到达脓腔，清洁脓液后放置引流。术后用夹板或石膏托将患手固定于功能位，引流条放置2～3天后拔除，定时更换敷料至伤口愈合。

5.骨髓炎

手部的骨髓炎最多见于手指末节，主要是由于脓性指头炎和严重的甲沟炎侵及指骨所致。手指化脓性感染经治疗感染难以消退和伤口长时不愈应疑有指骨骨髓炎的可能性。直接由手指末节的骨折、烧伤和压砸伤而致的创伤性骨髓炎也较常见。由血源性引起的指骨骨髓炎罕见。除局部的炎症表现外，早期出现骨质疏松，晚期出现死骨形成。

手部骨髓炎的治疗应遵循身体其他部位骨髓炎的治疗原则。早期大量抗菌药物的应用，如炎症仍无好转，应刮除感染的骨和切除周围损伤或坏死的组织。晚期切除感染的指骨以达根除感染可能是必要的，并且常可能需要截指以控制炎症的蔓延和尽快恢复手的功能。

四、屈指肌腱鞘滑膜结核的手术治疗

腕掌部腱鞘滑膜结核多为血源性，可表现为前臂远段掌侧及手掌部肿胀，局部有轻压痛。触之柔韧，按压前臂远端时，手掌可有传导性波动感。滑膜增生肿大可压迫正中神经引起腕管综合征。大多数患者没有明显的原发灶，常因其缺乏特殊的体征而易误诊或延迟诊断。晚期可因脓肿穿破形成窦道，严重影响手指活动功能。

【适应证】

诊断明确，腱鞘滑膜增生明显者；已有脓肿穿破、窦道形成，导致手部明显功能障碍者均应行手术治疗。如曾进行过全身性抗结核治疗者，可在完成术前准备后即可手术。如术前未曾进行全身性抗结核治疗者，术前应至少进行半个月以上的全身性抗结核治疗。

【麻醉和体位】

臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

1.切口。沿掌横纹呈弧形至腕部，呈Z字形越过腕关节。再呈S形在前臂向近端延长（图21-4-18（1））。

2.切开皮肤、皮下组织，向两侧适当游离掀起皮瓣。切开前臂深筋膜、腕横韧带和手部掌腱膜，显露增厚的腱鞘滑膜组织和被病变滑膜组织所包绕的屈指肌腱。游离并牵开保护正中神经和尺神经（图21-4-18（2））。

3.切开滑膜组织，其内有黄色的液体和许多米粒状的颗粒。彻底切除增厚的病变的滑膜组织，将正中神经、尺神经、尺桡动脉和所有的屈肌腱游离加以保护。手掌部应注意保护掌浅弓和指神经（图21-4-18（3））。

4.肌腱组织如有破坏断裂，不影响手指主要功能者，可予以切除。手指活动的主要肌腱应采用交叉缝合、与邻近正常肌腱侧侧缝合或肌腱移植予以修复。

5.仔细彻底止血，冲洗伤口。伤口内可放置0.2g异烟肼。缝合切口，一般情况下不需要放置引流。

【术后处理】

伤口处加压包扎，石膏将腕关节及手指于功能位固定2～3周。拆除固定后开始进行腕关节、手指功能锻炼。继续进行全身性抗结核治疗6个月以上。

（洪光祥）