四、　内科干预

针对脑卒中患者及高危人群，采取群体预防和个体干预的措施，及时对脑卒中危险因素进行干预。

（一）血压管理

定期监测血压，既往有高血压病史者应该接受脑血管评估，根据是否有脑血管狭窄或动脉瘤等脑血管病变合理控制血压。一般将血压控制在140/90mmHg以下。对高于目标血压的患者，应早期使用降压药物，使血压达标。

（二）血糖管理

有脑卒中/TIA病史或脑卒中高危人群，应进行糖尿病筛查，建议定期检测空腹血糖，必要时做糖耐量试验或测定糖化血红蛋白。糖尿病患者应改变生活方式，控制饮食，加强体育锻炼。2～3个月后血糖控制仍不满意者，可选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。糖尿病患者的血糖控制目标为糖化血红蛋白<7%，但必须遵循个体化原则。对于年轻、病程短及无并发症的患者，在避免低血糖的前提下，尽可能使糖化血红蛋白接近正常水平；对于老年人、有严重或频发低血糖史以及有严重并发症的患者，控制目标可适当放宽。

（三）血脂调控

定期检查血脂，异常者依据其危险分层决定血脂控制的目标值。首先改变生活方式，无效者采用药物治疗。药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定。

伴有血脂异常的缺血性脑卒中/TIA患者，应进行生活方式干预及药物治疗。根据危险分层使用他汀类药物，对伴有多种危险因素、有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据者，低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterin，LDL-C）目标值<2.07mmol/L；其他患者LDL-C<2.59mmol/L。他汀类药物治疗前及治疗中，应注意肌痛等临床症状，监测肝酶和肌酶变化。对于脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，谨慎使用他汀类药物。

（四）急性期溶栓治疗

溶栓治疗应严格遵循溶栓时间窗及适应证治疗；在治疗时间窗内，首先考虑静脉溶栓，如不适合，经严格评估后可进行动脉溶栓；溶栓治疗须在具备溶栓条件的医院进行，医院对溶栓进行组织化管理，建立绿色通道，加强多学科合作，缩短溶栓治疗的时间延误；溶栓须由具有医师资质且接受专业培训的医务人员严格按照指南规范实施。

1.静脉溶栓

适应证：急性缺血性卒中患者发病4.5小时内，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗。发病6小时内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA可考虑静脉给予尿激酶。

2.动脉溶栓

患者接受动脉溶栓应符合以下条件：①临床症状符合缺血性脑卒中的诊断，血管造影显示闭塞特点符合动脉粥样硬化性动脉病变。②前循环卒中治疗时间窗在6小时以内；后循环缺血治疗时间窗为12小时内。③靶血管为大血管闭塞（基底动脉、椎动脉、颈内动脉，或大脑中动脉M1及M2段等）。

（五）抗血小板治疗

1.推荐脑卒中高风险患者（根据Framingham量表10年心脑血管事件风险≥6%～10%）使用阿司匹林进行一级预防。

2.非心源性缺血性脑卒中/TIA患者的二级预防，要加强科学的危险分层及分层管理（Essen评分或ABCD²评分）。除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物。抗血小板药物的选择以单药治疗为主，阿司匹林、氯吡格雷均可以作为首选药物。对于有急性冠状动脉疾病或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷。

3.高血压患者长期应用阿司匹林，应注意脑出血的风险，在血压控制稳定后（<150/90mmHg）应用。

（六）抗凝治疗

1.对于房颤不合并缺血性脑卒中/TIA的患者，根据危险分层、出血风险评估和患者意愿，结合当地医院是否具备抗凝监测条件，决定是否进行抗凝治疗。如有抗凝适应证，应常规进行抗凝治疗。使用华法林需要监测国际标准化比率（international normalized ratio，INR），新一代抗凝药物沙班类有不用监测INR的优点。

2.对于既往有阵发性或持续性房颤的缺血性脑卒中/TIA病史的患者，推荐使用华法林进行抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件；对于非心源性缺血性脑卒中/TIA患者，某些特殊情况下可考虑给予抗凝治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等。

3.对于脑静脉系统血栓患者，如无禁忌证，应尽早进行抗凝治疗。

（七）中医药治疗

中医药治疗强调以辨证论治为原则，根据脑卒中病程各阶段的症候动态变化遣方用药。

（八）其他

1.降纤治疗

对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者，可选用降纤治疗。

2.扩容治疗

对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容。对低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死，可考虑扩容治疗，但应注意心功能状况。