二、　脑卒中急性期血压管理

【指导规范】

卒中发病24小时内应密切监测血压，尽量消除血压波动的相关诱因和减少血压变异性；对自发性脑出血急性期收缩压超过160mmHg的患者，推荐使用静脉降压药物快速控制在收缩压<160mmHg，同时严密观察血压水平的变化；对蛛网膜下腔出血患者，应当将血压控制在收缩压<160mmHg的水平，同时应当注意保持脑灌注压；对缺血性卒中，若预备进行血管再通治疗，推荐应用静脉注射药物（如乌拉地尔、尼卡地平等）将血压控制在180/100mmHg以下。若未进行血管再通治疗，而且血压不超过200/110mmHg，不推荐早期过度积极的药物降压，建议在卒中病情稳定后再启动降压药物治疗。

【证据】

卒中发生后，急性期（通常其定义为卒中发病2周内，其中发病24小时内的血压水平对治疗决策的影响较大）血压的变化因卒中类型不同存在显著差异。其中出血性卒中的首次收缩压较之前平均水平显著升高，而且这种变化可在发病前数天至数周开始出现，在发病24小时内又下降明显；而缺血性卒中的首次收缩压较之前平均水平仅轻微升高，在发病24小时内也无显著下降。此外，卒中后急性期血压升高对临床预后的影响也因卒中类型不同而存在差异，卒中急性期收缩压超过140mmHg可以显著增加出血性卒中的死亡及不良预后风险，但对缺血性卒中无明显负性影响。卒中急性期血压升高原因主要包括：疼痛、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态和病前存在的高血压等。此外，小部分脑卒中患者可出现急性期低血压，其可能的原因包括主动脉夹层、血容量减少以及合并心排血量减少等疾病。此时，应积极查明原因，给予对应病因处理。

关于出血性卒中的急性期血压管理，目前的证据支持严格控制自发性脑出血的急性期血压水平以减少血肿体积扩大和病情加重的风险。2010年发表的INTERACT研究（the intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial）结果表明脑出血的早期降压治疗是相对安全和可行的。随后2013年发表的亚洲人群为主的INTERACT-Ⅱ的RCT结果进一步证实：自发性脑出血患者在发病1小时内收缩压降压至140mmHg以下的积极降压治疗组相对收缩压控制在180mmHg以下的标准降压治疗组可以显著改善3个月的总体临床预后（比值比0.87；95%CI0.77～1.00）。2013年一项前瞻性多中心亚洲人群的观察性研究结果也提示自发性脑出血患者在发病3小时内高水平收缩压与3个月不良预后结局明显相关（收缩压每升高10mmHg对应的比值比为4.45；95%CI2.03～9.74），同时结果还提示过度降低收缩压可能增加不良预后事件，且收缩压在130mmHg可能是减少不良预后事件的最佳收缩压水平。2014年ICH ADAPT（ICH acutely decreasing arterial pressure trial）研究的一项事后分析结果也提示脑出血的收缩压降至150mmHg不会引起血肿周围的水肿带扩大。但2016年的ATACH-2（intensive blood-pressure lowering in patients with acute cerebral hemorrhage）研究却因中期分析结果提示积极降压治疗（收缩压目标值110～139mmHg）相对标准降压治疗（收缩压目标值140～179mmHg）的无效性而提前终止，其未能证实INTERACT-Ⅱ结果中ICH患者积极降压的有效性。值得注意的是，INTERACT-Ⅱ研究的一项事后分析结果显示自发性脑出血病例的超急性期（发病24小时内）及急性期（发病第2～7天）的收缩压变异性（标准差）均与3个月不良预后事件（modified rankin scale score≥3）呈正性线性相关关系；其中超急性期的收缩压峰值及急性期的收缩压变异性是不良预后的最佳预测因素。这提示自发性脑出血患者不仅需要降低收缩压峰值水平，同时也需要密切监测血压以减少血压变异性和维持足够的脑灌注压。在脑出血急性期降压药物选择上，临床经验表明可用的静脉注射降压药物包括乌拉地尔、拉贝洛尔等，但应当避免使用硝普钠，因其可能具有升高颅内压和抑制血小板聚集的副作用。

关于缺血性卒中的急性期血压管理，其血压控制意见因证据尚不充分而未完全明确。由于过高的血压水平是急性缺血性卒中血管再通治疗出血转化风险的独立危险因素，故基线血压超过180/100mmHg是血管再通治疗的相对禁忌证；而对未进行血管再通治疗的缺血性卒中患者，由于降压治疗的获益尚不明确，因而对血压不超过200/110mmHg的脑卒中患者不建议积极降压治疗。目前的主要循证医学证据如下：2009年的CHHIPS（controlling hypertension and hypotension immediately post-stroke）研究，2013 年 的 CATIS（the China antihypertensive trial in acute ischemic stroke）研究和 2015年的 ENOS（efficacy of nitric oxide，with or without continuing antihypertensive treatment，for management of high blood pressure in acute stroke）研究的结果均提示缺血性卒中急性期药物降压治疗虽然相对安全，但并不能带来明显临床获益；此外，2011年发表的CASSACS（the continue or stop post-stroke antihypertensives collaborative study）研究结果也提示卒中（缺血性卒中占95%）发病2周内继续服用降压药物不会带来明显的降压相关不良反应。2011年发表的SCAST（the scandinavian candesartan acute stroke trial）研究结果还提示坎地沙坦降压组较安慰剂组急性期降压治疗不仅不会改善6个月的临床预后，反而可能增加急性卒中后6个月的全因死亡率，而且该研究的长期随访结果也未提示急性期降压治疗的临床获益；2015年一项荟萃分析结果纳入13项RCT的12 703例研究对象的数据分析结果也提示缺血性卒中早期降压不能带来更好的临床预后（相对危险比为1.04，95%CI0.96～1.13）。而2014年的另一项荟萃分析结果提示早期降压不但不能带来临床获益，还可能增加卒中发病30天的死亡风险。