3.2　溶栓治疗在急性ST段抬高型心肌梗死救治中的地位

已有充分的循证医学证据和临床实践表明，直接PCI的梗死相关血管开通率在90%以上，而发病2h内应用第三代特异性纤溶酶静脉溶栓，梗死相关血管开通率高于90%，能达到更好的心肌微循环灌注水平，且溶栓治疗具有快捷、简便、易行、价格低廉的优点，基层医院完全可以进行，如不能在首次医疗接触（first medical contact，FMC）后120min内行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，就应在30min内进行溶栓治疗。研究表明，对于症状发作6h内的STEMI患者，先给予特异性纤溶酶进行溶栓，溶栓后3～24h内行早期介入干预，与直接PCI干预具有相似的疗效和安全性，先溶栓再介入治疗甚至较直接介入治疗获得了更优异的心外膜和心肌再灌注水平，临床硬终点也有改善趋势，同时也拓宽了溶栓患者后续PCI的时间窗。2018年，ESC年会上公布的一项院前STEMI救治的研究表明，先静脉溶栓后行PCI组患者ST段回落程度、1年主要终点事件（包括全因死亡、心力衰竭、休克、复发心绞痛）等均优于直接PCI组，且两组患者在安全性方面无统计学差异，对于老年患者，给予50mg阿替普酶后行PCI，其临床效果与全量溶栓药物后行PCI相当，且优于直接PCI。这与我国早期报道的溶栓后经桡动脉入径行PCI的相关研究结果相似，与直接PCI相比，溶栓后经桡动脉入径行PCI，无复流发生率明显降低，术后心肌梗死溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）3级血流比例明显增加，出血风险下降，证明了溶栓结合PCI对于早期开通血管、改善心肌灌注的有效性和安全性。同时应强调，溶栓的基础是抗栓抗凝，溶栓一定要在肝素化抗凝的基础上进行，早期规范肝素抗凝不容忽视。溶栓只是STEMI再灌注治疗的开始而不是结束，溶栓后2～24h内应该及时转运至上级PCI医院行冠状动脉造影或PCI，以进一步评价血管再通与心肌灌注水平，对溶栓开通血管效果欠佳的STEMI患者，应及时行PCI，以期进一步确认、补救、完善及巩固STEMI再灌注治疗的效果。由此可见，早期规范静脉普通肝素化治疗是第一时间阻断红血栓凝血过程的关键环节，后续早期溶栓结合PCI既可掌握早期再灌注时间，又可巩固、完善溶栓后的再通效果，有利于缩短心肌总缺血时间，同时扩大PCI的时间窗，能为患者争取最佳的治疗机会和效果，是目前我国大多数基层医院首选的治疗策略和模式。