第十章　近视眼病理学

近视根据发病及进展不同，分为单纯性近视和病理性近视两种类型。前者一般不出现明显的眼部病理性变化。近视的眼部病理性变化主要见于病理性近视。

病理性近视的眼球形态从正常的球形变为椭圆形，同时有后段巩膜变薄，明显延长，严重时可有局限性向后膨隆，形成巩膜后葡萄肿。Von Graefe首先将巩膜后葡萄肿和相应的脉络膜视网膜病损与病理性近视相联系。

虽然，病理性近视的主要病理变化发生于后段，但眼前节也有一些改变：

病理性近视的角膜可略扁平，变薄，但角膜厚度与屈光度之间无明显相关性。

病理性近视的前房较正常为深。病理性近视的进展过程中，由于虹膜及睫状体萎缩，虹膜晶状体隔不同程度向后移，再加上玻璃体液化的存在，使中央及周边前房加深，中央前房深度可达4～5mm。有学者认为，前房深度与屈光度无直接关系，而更多地与眼轴的长度和玻璃体腔的延长有关。

部分患者可有前房角色素沉着或残留的中胚层组织，虹膜附着点靠后。

有学者通过研究报道，病理性近视有睫状肌萎缩，尤其是环形肌萎缩更为明显，环形纤维结构不清，睫状体较扁平，后端略向后延伸。病理性近视睫状体萎缩的差异可能与个体、病变的程度不同而不同，另外，单凭厚度不能判断睫状体萎缩。

病理性近视的巩膜改变主要是巩膜变薄及削弱，尤其是后极部明显。在高度变薄的情况下，后极部的巩膜不能抵抗眼内压，形成了巩膜后葡萄肿。

巩膜厚度改变：病理性近视的巩膜变薄，主要发生在赤道部及其后方的巩膜，尤其是后极部明显。后极部巩膜无法抵抗眼内压时，形成局限性向后膨隆，即巩膜后葡萄肿。根据Mawas测量，病理性近视赤道部厚度由正常的0.6～0.8mm变为0.3～0.35mm。正常巩膜后极部最厚为1.1mm，近视时可变薄至0.2mm。大冢任等发现病理性近视后极部巩膜厚度明显变薄，仅为正常眼的21.6%。

Heine、Elsching等计算了病理性近视时巩膜厚度、长度及体积，发现巩膜的变薄程度远超出因延伸造成的变薄程度。因此，巩膜变薄是巩膜本身的病理改变结果，而不是单纯眼轴延伸造成的后果。

病理改变主要表现为巩膜胶原纤维变细、纹理减少、排列疏松及巩膜角膜化。正常眼巩膜胶原纤维束有交织结构与板层状结构，电镜发现病理性近视的巩膜中仅余板层状结构的胶原束，交织结构的胶原束不见。胶原纤维丝也明显变细，正常巩膜的胶原纤维丝直径为40～280nm，内层细而外层粗，内、中、外层的总平均纤维丝直径为96nm，病理性近视时纤维丝直径变细为10～250nm，平均为80nm。此外，胶原纤维丝的形态也有改变，正常胶原纤维丝表面光滑平整，偶尔有表面不规则及裂开呈星状。在病理性近视眼球，此种星状胶原纤维丝明显增多，可能是由于巩膜的蛋白多糖异常，妨碍巩膜胶原形成所致。

巩膜后葡萄肿：严重的病理近视患者的后段巩膜明显薄弱，可发生局限性的虹膜向后膨隆。Groussniklaus对病理性近视眼球做病理检查发现，35.4%的眼球有巩膜后葡萄肿。巩膜后葡萄肿大多累及黄斑及视盘，仅少数局限于黄斑，或局限于视盘周边或鼻侧。巩膜后葡萄肿的巩膜非常薄，最薄处可在0.1mm以下。临床上用B型超声检查也可以查出巩膜后葡萄肿。

脉络膜变化常见于病程较长、年龄较大的患者。主要变化为血管闭塞及脉络膜变薄。病变通常开始于毛细血管层，血管闭塞并逐渐消失。此后累及小血管层，血管壁变薄，管腔缩小至闭塞。同时血管间的结缔组织支架也减少，使脉络膜的变薄更为明显。近视时脉络膜的厚度较正视时薄，病理性近视则更明显，后极部与赤道部脉络膜的厚度仅为正视的10%。脉络膜的黑色素细胞也逐渐减少，脉络膜的大血管层发生变化最晚，但到末期也会发生血管闭塞，最后整个脉络膜萎缩，明显变薄。同时视网膜色素上皮细胞与Bruch膜也消失，脉络膜与视网膜的外层合成一片，形成检眼镜下白色的脉络膜视网膜萎缩病灶，周边可有Bruch膜增殖或色素沉着。

漆样裂纹是高度近视Bruch膜最典型的病理改变，常发生在后极部，表现为粗细不规则、略带白色或淡黄色的条纹。在脉络膜发生血管改变时，Bruch膜也变薄、劈开，严重时可发生破裂或大片的消失。绝大部分发生在后巩膜葡萄膜肿病变的基础上，据统计，眼轴为26.5mm或更长者，约4.3%有漆裂纹。组织切片染色镜下可见到病变区域脉络膜明显变薄，甚至消失，Bruch膜断裂或消失，视网膜色素上皮缺损，结构紊乱，明显萎缩的视网膜被压入Bruch膜断裂区，视网膜外核层及以外的结构消失，严重者内核层直接与巩膜内壁相贴。

漆裂纹的发生与眼底出血关系较为密切，文峰等人发现新漆裂纹形成过程中Bruch膜裂开牵拉其下的脉络膜毛细血管破裂是导致单纯性高度近视黄斑出血的主要原因。

随着高度近视患者眼轴的增长，Bruch膜出现变性裂开，牵拉其下的脉络膜毛细血管破裂出血，出血进入Bruch膜和RPE之间形成类圆形外观，随着时间的延长、出血的吸收，脉络膜毛细血管和Bruch膜破裂处的RPE发生萎缩及纤维组织填充，从而出现一条黄白色的漆样裂纹。

Bruch膜发生破裂后，随着病变发展，脉络膜的纤维血管组织发生增殖，通过破裂处长至视网膜下腔，形成视网膜下血管新生膜，新生血管极易破裂发生出血。高度近视眼底出血可以分为新生血管型和单纯型两种。这两种不同类型黄斑部的出血预后有很大的差别。无新生血管型的单纯性出血，即使出血位于黄斑区，出血吸收后视力有明显的改善，绝大部分患者视力可恢复到出血前水平。若为新生血管型，出血位于黄斑部，尤其是中心凹，则会严重影响视力，这种损害往往是不可逆的。出血吸收后，可发生组织萎缩或增殖。

视网膜色素上皮细胞的增殖会形成位于视网膜下方或视网膜内团块状的视网膜色素上皮细胞堆积，厚度可达脉络膜的2/3，检眼镜下表现为黄斑区的边界清晰的棕黑色圆斑，即为Fuchs斑，在病理性近视者中发生率为3%～5%。形态学表现为视网膜色素上皮局灶性增生、表面衬有一层渗出样的无结构的物质存在，日久后色素变淡，视网膜色素上皮逐渐消失，最后成为一片瘢痕组织，取代了原来的脉络膜和视网膜。

病理性近视时最先累及的视网膜组织为视网膜色素上皮细胞，原来排列整齐、大小均匀的视网膜色素上皮细胞变得细胞稀疏、变大而扁平，色素减少或释放至细胞外，可发生区域性上皮细胞增殖。局部增殖的视网膜色素上皮细胞堆积在视网膜下或视网膜内形成上皮细胞团，厚度可达脉络膜的2/3。如在Bruch膜破裂处，视网膜色素上皮细胞层也可断裂，细胞可游走至视网膜内。有些病例游走到视网膜内层的色素上皮细胞增生，产生较大的色素团块可略使视网膜隆起，临床上可误认为是肿瘤。晚期时视网膜色素上皮细胞减少至消失，此时视网膜外层的细胞也变性消失，融成一片纤维组织，其内或边缘处散在色素沉着。

随着视网膜色素上皮细胞的减少，视网膜外层也发生改变，眼轴延长造成的视网膜延伸可使感光细胞间距加大，单位面积的感光细胞减少，此后感光细胞发生变性，外颗粒层也变薄，严重时感光细胞和外颗粒层消失。视网膜内层从内颗粒层开始，主要由视网膜血管系统供应，一般不发生明显病变，仅偶尔由于牵扯发生视网膜劈裂。

周边发生变性，小的囊腔可融合成较大的囊泡，破裂时可形成视网膜裂孔。临床病变多起自于锯齿缘，逐渐向后扩展。病变表现为大小不一的圆形、椭圆形囊腔。由于囊腔内壁菲薄及病变区视网膜色素上皮的局部萎缩，透过囊腔能够透见脉络膜红光，眼底表现为红色斑点状病灶，病变发展形成多个囊腔，表现为连接成串的红色病灶。HE染色后，光学显微镜下见：邻近锯齿缘的视网膜内外核层间即视网膜外丛状层出现大小不一的低密度腔隙，内有残留的视网膜组织或Müller细胞间隔，分隔成数个椭圆形或不规则形囊腔样空间；视网膜结构紊乱，囊的内外壁也是残留的视网膜组织或增生的胶质细胞构成，随病变的进展不同，厚度也不完全一致，病变严重者囊腔超出外丛状层范围，内外两壁仅为内、外界膜限制，甚至内壁破坏出现裂孔并发生视网膜脱离；如间隔完全破坏消失，囊腔相互融合成一个较大的腔隙，将病变区的视网膜分为内、外两叶，转化为视网膜劈裂。组织化学染色囊腔内至少一部分为氨基葡聚糖。

铺路石状变性见于赤道部与锯齿缘之间，检眼镜下表现为黄色或苍白色、边界清楚、略为扁平的单个或多个圆形病灶，外缘有色素沉着，一些病灶融合成片状，似铺路石样，其间有正常的视网膜相隔。光学显微镜下可见：视网膜变薄，病变区主要波及视网膜外层，感光细胞明显减少或消失，与Bruch膜紧贴，视网膜色素上皮细胞消失，病损周边RPE细胞增生、肥大，局部成团，脉络膜血管管壁增厚，管腔变窄甚至消失。

格子状变性好发于赤道部前方，检眼镜下表现为纵横交错的白色条纹，其长轴与赤道平行，间有灰白色病灶及色素沉着，色素沉着较多者可遮盖白色条纹；病损区的白线两段与阻塞的血管相连，血管变细。镜下表现为：早期仅累及视网膜内层，表现为内颗粒层消失，外颗粒层及外界膜不受影响，血管改变尚不明显。病变逐渐发展扩至外颗粒层，外颗粒层变薄及消失或连续性中断，病变区视网膜全层变薄，与邻近的视网膜相比，厚度改变十分明显；视网膜结构紊乱；视网膜内包括动脉、静脉在内的小动脉、静脉血管壁增厚、管壁外层呈现玻璃样变，管腔明显变窄或完全闭锁；视网膜色素上皮细胞改变不一，一些区域萎缩，色素颗粒减少或色素细胞消失，另一些区域色素上皮细胞呈现增生性变化并向网膜内迷走。病损区表面有局限性玻璃体液化，并有浓缩的纤维素样条索物的玻璃体与视网膜粘连，该处内界膜消失，粘连处的牵扯可造成马蹄形裂孔，在颞上方较多见。

黄斑区边缘清晰的棕黑色圆斑，可见于3%～5%的病理性近视，形态学表现为RPE局灶性增生，表面衬有一些渗出样的无结构的物质存在。日久后色素变淡，RPE逐渐消失，最后成为瘢痕组织。

近视的视网膜劈裂最早是由Green在组织病理检查时发现，位于周边部。周晰在病理性近视的眼球病理检查中发现赤道部有视网膜劈裂，表现为视网膜神经纤维层和内界膜与下面的组织劈开。此类视网膜劈裂的发生可能是由于眼轴的延长引起视网膜的延伸，但视网膜血管不能发生相应的延长，导致血管将神经纤维层撕裂而致。

Takano等用OCT检查病理性近视时，发现在巩膜后葡萄肿的黄斑区出现视网膜劈裂，伴有中心凹浅表的视网膜脱离，这些眼的黄斑区无裂孔，非孔源性视网膜脱离。Panozzo将此类病理变化合称为近视的牵引性黄斑病变，认为是由于两个方向相反的力作用于视网膜所致。一个力是视网膜前膜及玻璃体黄斑粘连收缩造成的向内牵拉的力；另一个是巩膜延伸造成的向外牵拉的力。两个力作用于视网膜，将视网膜层间劈裂成为内外两层，造成视网膜劈裂，中心凹浅表的视网膜脱离，中心凹囊肿和黄斑层间裂孔，进一步发展可引起黄斑全层裂孔和后极部视网膜脱离。

镜下：变性的视网膜劈裂多见于视网膜外丛状层及相邻的核层，呈长条状的囊腔将视网膜分开成内、外两层，可有残留的神经轴索、树突及Müller细胞组成间隔，病变发展时神经纤维层和节细胞层也可出现类似病变，视网膜结构紊乱。

检眼镜下为弧形斑下方的橘黄色病变。表现为视盘弧形斑下方的局限性小片视网膜脱离，视网膜及视网膜色素上皮细胞与下面的组织脱开，一般为静止性，无明显症状。

由Sayanagi等与Ikuno等首先报告，表现为OCT检查时见到的视网膜向内隆起，见于后极部的小动脉处，进一步发展可引起视网膜劈裂或血管盘的视网膜裂孔形成。发生原因可能是手术后视网膜向后复位，但血管延伸不够，被绷直时将上方的视网膜推起所致。也有少数见于无黄斑裂孔者。本类病损进一步发展可能引起视网膜劈裂或血管旁的视网膜裂孔形成。

近视弧形斑是由于受到巩膜延伸的牵拉，视网膜色素上皮细胞和Bruch膜与颞侧视盘脱开，中止在视盘旁一定距离，脱开区域内RPE缺失，暴露下方的脉络膜，为豹纹状弧形斑，或脉络膜弧形斑。

如果牵拉更严重，脉络膜也被扯离视盘，则暴露下方巩膜，形成白色的弧形斑，称为巩膜弧形斑。病理性近视的弧形斑较大，可达视盘直径的一半以上，也可环绕整个视盘，成为环形弧形斑。

在视盘的鼻侧，由于巩膜延伸的牵扯，使视网膜组织向后极处移动，视盘鼻侧的视网膜被牵拉到视盘上，掩盖鼻侧的视盘，成为鼻侧牵引，有时鼻侧的脉络膜也可被牵拉到视盘鼻侧的边缘部。

病理性近视时，视神经纤维穿过巩膜时是倾斜地穿过筛板，在筛板颞侧可形成一个突起，多见于颞侧弧形斑者。病理性近视筛板的位置也偏前，从视网膜表面到筛板的距离为0.39mm，正视眼为0.72mm。筛板变薄，压强差越明显，通过筛板的视神经纤维也越易受损，因此筛板变薄可能是病理性近视患者发生青光眼的易感因素之一。

病理性近视可发生玻璃体液化、浑浊及玻璃体后脱离。Groussniklaus在病理检查时发现病理性近视患者28%有玻璃体后脱离。国内叶俊杰报道-8D以上的病理性近视中78.2%有玻璃体后脱离。玻璃体内也可有膜形成，向前到周边部视网膜，向后粘于视网膜内界膜，收缩时可引起视网膜劈裂、视网膜裂孔及视网膜脱离等病变。

形觉剥夺眼与对照眼相比，视网膜多巴胺及其代谢产物3，4-二羟苯乙酸含量降低，视网膜视黄酸含量增加。

Christensen等的研究结果显示形觉剥夺眼巩膜干重比非形觉剥夺眼重65%，标记吸收的蛋氨酸和胸苷增多，DNA总量和可溶性蛋白含量增多。Rada通过研究发现，近视巩膜蛋白聚糖的合成和聚集增多，使后极部巩膜细胞外基质体积增大，并认为是巩膜对眼球延长的生物反应。Kusakari等通过研究发现，形觉剥夺眼后极部巩膜软骨变厚，巩膜纤维变薄。免疫染色显示近视后极部细胞TGF-β和IGF-Ⅱ有更大的活性。

巩膜厚度变薄，纤维直径变细，巩膜干重变小，同时伴有巩膜物理性质的变化，包括弹性和蠕变性能的增大。树鼩巩膜蠕变性能的变化与其玻璃体腔的延长和近视的发展高度相关，而在鸡中没有类似的联系。Norton等发现形觉剥夺眼的巩膜蛋白多糖含量下降及其糖基化或硫基化的水平下降；且后极部巩膜的羟脯氨酸水平明显降低，说明该处的胶原含量减少。形觉剥夺眼的活性MMP-2含量增高。

Egr-1或A2AR基因敲除小鼠模型，可发生明显的近视，呈现眼轴延长、玻璃体腔延长、巩膜胶原直径变细等近视的特征性改变。

近视的发生和眼轴延长、脉络膜变薄有关。幼年豚鼠的形觉剥夺性近视在去除剥夺后可恢复，相对于形觉剥夺性近视，豚鼠的离焦性近视发生速度明显较快。

眼球的主要变化包括角膜曲率变陡峭、前房加深、眼轴的异常延长以及屈光状态的近视性偏移、脉络膜变薄。

离焦引起屈光度的改变，正镜片引起近视性离焦，产生远视，负镜片则相反；离焦引起的眼球改变主要来自玻璃体腔的改变；负镜引起脉络膜的变薄，正镜则变厚，脉络膜厚度的改变只占屈光度改变的15%。

（刘良平）