- 百家名医临证验案传真
- 柴可群
- 3字
- 2020-08-29 02:59:06
盛循卿
结核性渗出性胸膜炎
蔡某某,男,21岁,住院号5857。有肺结核史,因胸痛两月余,伴发热,干咳十余日,于1973年8月14日入院。检查:体温38.5℃,形体消瘦,精神一般,气管居中,呼吸尚平;叩诊右胸浊音界乳中线第五肋间,腋中线第九肋间,肩胛线第九肋间,该区呼吸音明显减弱,心律齐,心率92次/分;血常规:血红蛋白11.8g,红细胞3.95×1012/L,白细胞4.05×109/L,中性粒细胞63%,淋巴细胞37%;血细胞沉降率15mm/h;胸部X线片报告:右自第一前肋骨沿外侧胸壁至第八后肋骨以下呈密度增高之阴影,横膈境界消失,心脏稍推向左侧,左肺及胸膈无异常,意见为右侧渗出性胸膜炎伴胸腔积液。根据病史及检查,印象为结核性渗出性胸膜炎,即给予链霉素、PAS抗结核,同时结合中药养阴润肺之剂治疗。六天后,病势不见减缓,且日渐趋重,咳嗽增剧,动则气急心悸,胸痛连及胁肋,发热持续不退,右胸肋间饱满;白细胞17.1×109/L,中性粒细胞86%,淋巴细胞14%,除继续采用上述西药抗结核处理外,予中医会诊:
患者身热久羁不除,咳嗽气急,动则心悸,胸闷,胸痛连胁,苔薄腻,脉沉弦细,证属水邪上凌心肺,阻隔胸阳,肃降失司,痰饮为患无疑,仿仲景治悬饮意,宜泻肺逐饮、下气行水为主,佐以润肺化痰为治。方以葶苈大枣泻肺汤合控涎丹加减治之:葶苈子6g,黑白丑、桑白皮各9g,南北沙参、麦冬、炙百部、冬瓜皮、冬瓜子各12g,红枣15g,炙甘草4.5g,另以控涎丹1.5g,每日1次吞服。服药3天,体温降至37.5℃,咳嗽气急稍平,胸闷心悸也减,白细胞7.1×109/L,中性粒细胞73%,淋巴细胞24%,单核细胞1%,嗜酸性粒细胞2%,再拟原法,控涎丹改为3g,分2次吞服。上方服3剂后,身热退净,气急较平。胸闷心悸转轻,纳谷稍增,唯咳嗽痰白,咯之不畅,舌苔薄白,脉细,原方去桑白皮,加炙紫菀9g,瓜蒌皮12g,控涎丹改为4.5g,分3次吞服。服4剂,气急已平,心悸亦除,咳嗽胸痛减轻,痰浊转少,纳谷渐增,拟前方去麦冬,加茯苓皮12g。服14剂,饮邪尽除,咳嗽胸痛消失,饮食正常,唯近日来大便转溏,1日2次,舌苔薄白,脉细,改拟泻肺行水,佐以扶脾之品,炙甘草4.5g,黑白丑各6g,炙百部、炙葶苈子、焦冬术、炒车前子各9g,茯苓、炒米仁、冬瓜皮、冬瓜子各12g,红枣15g。服11剂后,饮邪已除,听诊、叩诊均正常,但脾气未复,大便尚溏,头晕倦怠,舌苔薄,脉细,治拟益气健脾以善后:炙甘草、陈皮各4.5g,焦冬术、炒车前子各9g,炙黄芪、炒党参、茯苓、炒米仁各12g,红枣15g。又服14剂,大便已转正常,头晕倦怠减轻,经X线胸透复查:右侧胸膜炎征象消失,横膈清晰,肋膈角锐利,痊愈出院。
结核性渗出性胸膜炎,临床以恶寒发热,全身不适,胸痛,咳嗽气喘,虚弱等为其主要表现。综合症、征、脉、舌,大抵属于祖国医学“悬饮”范畴,《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说:“水流胁下,咳睡引痛,谓之悬饮”。胸胁为气机升降出入之道,水流肋间,络道被阻,升降失司,故胁痛;水邪上迫于肺,轻则咳嗽胸闷,甚则肋间胀满,气短息促;凌心则心悸,不能平卧;水湿久蕴于内,身热久延不已;水结于里,且津亏体弱,故脉见沉弦而细。又素有结核病史,所以该例患者病患悬饮,总因肺痨久羁,气阴两亏,偶有贼邪犯肺,则宣肃功能不司,水道不行,水留成饮,饮流胁下而致。仲景治悬饮,以十枣汤,控涎丹攻水逐饮,盖二方均为峻下逐水之猛剂,用于饮邪壅实而正气不衰之时无妨。今之患者,病程迁延已久,心悸气急,精神衰疲,正气不胜峻下可知,盛老医师避十枣之峻猛,择逐水之力稍次之控涎丹合葶苈大枣泻肺汤加味用之,方以控涎丹、葶苈子、黑白丑、桑白皮、冬瓜子、冬瓜皮等一举泻肺逐饮,下气行水,冀其气急畅通,则水行饮去,水下行则热退喘平;又虑其久有肺痨,肺阴必伤,故以南北沙参、麦冬、百部润肺生津、杀虫抗痨,用大枣缓葶苈、黑白丑泻下之急以补中,甘草调和诸药而益气,全方攻邪而不伤正,逐饮而不耗津,故能一箭双雕,3剂病减。而后仍守原法者,盖饮为外邪,宜祛而不宜留,经祛逐见效;但饮邪虽减,其势尚盛,因此一鼓作气,连服20余剂,邪势方平。前人对运用峻猛之药,虽有“衰其半”之说。但这点应正确理解,不可固板,必须视邪正消长而定,或攻补并用,或攻补交替,总之,除邪务尽,切不可半途而废。在邪尽的情况下,又必须尽力铲除病邪得以滋生的土壤,以防卷土重来,旧病复起。本例饮邪蓄聚为患。有肺之肃降之令不行,调通水道不力的一面,但脾能转输,则饮邪亦难蓄聚,故在治标的同时,既顾及肺气,又留意脾胃。在饮邪消除,脾虚未复情况下,再拟益气健脾,全力治本。由于善后得法,致收全功,至今未有复发。
此外,根据张仲景甘遂半夏汤的道理,本治例采用了既有甘遂、大戟的控涎丹,又用了与遂、戟相反的甘草,而并无不良反应,这是否与遂、戟的剂量较小有关,至于加大遂、戟的剂量,是否出现毒性反应,尚缺乏经验。
(1978年5月号,叶碧华整理)