八、单一aVR导联鉴别宽QRS波心动过速（WCT）

鉴于目前使用的三种宽QRS波心动过速鉴别流程各有其优缺点与限制性，为适应急诊室工作需要，Vereckei 2008年又提出一个更简化的鉴别流程图（图1-15，图1-16），该方法仅需使用单一aVR导联对QRS波的分析。提出这一流程图的理论基础是，正常窦性心律或室上性心动过速时心室激动波传导方向均背离aVR导联，故该导联多以Q波开始，呈Qr型、QS型或qr型波。现介绍本流程图的基本要点如下：

研究对象：483例WCT，其中VT 351例，室上性心动过速112例，预激性心动过速20例。本研究对象中，包括原先存在束支阻滞、特发性VT与接受Ⅰ类抗心律失常药或胺碘酮治疗者。本研究仅纳入单形性WCT患者心电图。

且aVR导联有：①起始R波；②r或q波> 40ms；③负向起始波的降支上有顿挫；④测定Vi/Vt比值（mV）。

aVR导联诊断VT的标准：

1.QRS波起始部呈R形波或RS波形，而非rS形波或起始r或q波> 40ms者。

2.起始负向波降支有切迹，且QRS主波呈负向。

附带诊断条件：Vi/Vt > 1提示SVT；Vi/Vt≤1提示VT。

（一）分析aVR导联并将室性心动过速分为两种主要类型

室上性心动过速（SVT）伴束支阻滞者，起始快速室间隔激动（左向右或右向左）与其后主要心室激动波均背离aVR导联，故记录一起始负向波为主的QRS波，但下壁心肌梗死属例外情况，由于起始向下向量丧失，故窦性心律或室上性心动过速时，aVR可呈rS形波。此外，极少数正常人aVR可呈rS波（R/S < 1）。

在其他任何情况下，SVT伴束支阻滞者aVR导联不应出现R形波，如呈R形波应考虑为VT（第一种类型室性心动过速），该型室性心动过速常起源于心室下壁或心尖部。

起源于其他部位的VT（第二种类型室性心动过速），除间隔基底部或游离壁外，aVR导联应显示一缓慢的起始正向波（先在心肌之间缓慢传导）；SVT伴束支阻滞时，心室起始激动是快速的，QRS波增宽为心室中后期除极延迟所致；相反，VT由于起始心室激动在心肌之间传导，故起始延缓，俟激动扩布到希-普系统，传导才加快，故aVR导联起始部无R波的VT，QRS波起始部应显示斜率减慢，表现为：①r波或q波> 40ms；②降支切迹；③QRS波起始段缓慢，终末段快速（Vi/Vt≤1）；相反，SVT伴束支阻滞者，因快速室间隔激动总是背离aVR导联，故起始r波或q波≤40ms，且Vi/Vt > 1（图1-17～图1-20）。

（二）新的单导联（aVR）诊断流程的优点与限制性

本流程有快速简便容易掌握之优点，故特别适用于急诊场合。但本流程也有若干限制性与缺点：

1.前间壁心肌梗死、心室后半期激动部位的瘢痕、束支性VT、出口邻近希-普系统的VT等情况可影响Vi/Vt测定。

2.Vereckei过去提出的4步诊断流程不能识别束支折返性室性心动过速、分支性室性心动过速，旁道前传性室上性心动过速。这是由于上述几种心动过速可出现起始向上向量，初步研究显示新的单一aVR导联鉴别流程可正确诊断束支折返性室性心动过速与分支性室性心动过速，但由于作者入选研究例数较少，故尚需进一步研究。

3.如前所述，Brugada鉴别流程图诊断室性心动过速的敏感性特异性均较低，但临床实践中，同时使用多种鉴别流程图可发挥互补作用。

4.单一aVR导联鉴别流程对无结构性心脏病室性心动过速的鉴别能力不如结构性心脏病室性心动过速。与其他宽QRS波心动过速鉴别流程一样，单一aVR导联鉴别流程亦难以鉴别室性心动过速或旁道前传的预激性室上性心动过速，但临床上预激性室上性心动过速在宽QRS波心动过速中所占比例很小，本研究中仅占4.1%，故这一缺陷临床意义不大。

Vereckei本人认为新的单一aVR流程优于Brugada流程图且判断正确性与传统复杂的鉴别流程相似。新流程有简单快速容易操作的优点，故特别适用于急诊室等场合，作者又指出，任何一种流程图多有10%左右的判断失误率，故临床不能鉴别室上性心动过速或室性心动过速时应按室性心动过速处理。根据作者分析，省略房室分离诊断标准并不影响单导联aVR鉴别流程图的判断正确性，但由于房室分离对室性心动过速诊断有接近100%的特异性（敏感性低），故临床实践中，仍应仔细搜索宽QRS波心动过速患者有无房室分离现象。