第五节　首倡心功能不全病机为气虚血瘀水停

心功能不全是各种病因导致心脏功能受损,以心悸怔忡、气短乏力、呼吸困难、静脉怒张、肝脏肿大、尿少浮肿等一组常见症状为主要临床表现的综合征。在中医可归属于胸痹、心悸、怔忡、咳嗽、喘证、水肿、痰饮、积聚、心水等病范畴。韩教授根据中医基本理论,结合现代实验研究及临床应用研究,认为心功能不全病机为气虚血瘀水停,将其病理变化概括为心气亏虚、瘀血阻滞、水液蓄留的气、血、水病变。

一、古代医家对心功能不全的认识

早在 《内经》中就出现了对心功能不全认识的记载。《内经》曰:“心胀者,烦心短气,卧不安”“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘”,这是关于心功能不全症状的最早描述。“味过于咸,大骨气劳,短肌,心气抑,故多食,则脉凝而色变”“味过于甘,心气喘满”,《灵枢·经脉》曰:“手少阴气绝,则脉不通,脉不通则血不流……故其面黑如漆柴”,这是关于心功能不全病因病机的最早描述。《素问·水热穴论》云:“水病,下为跗肿大腹,上为喘呼,不得卧”,《素问·平人气象论》言:“颈脉动,喘疾咳,曰水”,《素问·逆调论》曰:“夫不得卧,卧则喘者,是水气之客也”,《华佗中藏经》曰:“心有水气,则身肿不得卧,烦躁”,这几段阐述了血瘀、水饮可引起气促、烦喘、紫绀等心功能不全常见临床症状。《金匮要略·水气病》载:“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿”,这是对心功能不全水肿症状的描述。张仲景同时认为血行不畅、脉络瘀滞可致水肿并提出 “血不利则为水”。《血证论》曰:“血积既久,其水乃成”“瘀血化水,亦发水肿,是血病而兼也”“水病累血,血病累气”,水停导致血瘀加重,水停与血瘀互为致病因素,如此恶性循环,致心气虚愈甚。《诸病源候论》曰:“风惊悸者,由体虚,心气不足,心之府为风邪所乘……风邪搏于心,则惊不自安,惊不已则悸动不定”,此阐述了引起心功能不全加重的诱因。《伤寒明理论》言:“气虚停饮,阳气内弱,心下空虚,正气内动而为悸也”,阳虚则为寒,温煦作用不足,气化失司,出现四肢厥冷、乏力、紫绀等一系列寒、冷、青、紫、瘀的症状,阳虚是导致心功能不全不可或缺的因素。 《丹溪手镜·肿胀》曰:“短气不得卧为心水”,详述心水是由于心阳亏虚、水饮上泛所致。《丹溪心法·惊悸怔忡》云:“惊者恐怖之谓,悸者怔忡之谓。心虚而痰郁,则耳闻大声,目击异物,遇险临危,触事丧志,心为之忤,使人有惕惕之状,是则为惊,心虚而停水,则胸中漉,虚气流动,水既上乘,心火恶之,心不自安,使人有怏怏之状,是则为悸。”张锡纯 《医学衷中参西录·论心病治法》曰:“有其惊悸恒发于夜间,每当交睫于甫睡之时,其心中即惊悸而醒,此多因心下停有痰饮,心脏属火,火畏水迫,故作惊悸也。”张仲景也曾明确指出 “支饮”与 “心水”及心功能不全相关。

二、韩教授认为心功能不全病机为气虚血瘀水停

心功能不全基本病理变化为本虚标实,以心气虚为本,血瘀、水肿为标,气、血、水三者可相互为病、相互转化。韩教授认为气虚为主证多见于心功能不全的早期或以左心功能不全为主的阶段;血瘀水肿为主证多见于全心功能不全或以右心功能不全为主的阶段。

心功能不全患者早期以气虚为主证,即以心悸、怔忡、气短、喘促、倦怠乏力等为主要表现。

《内经》虽无惊悸、怔忡之病名,但早已认识心悸的病因。《素问·平人气象论》曰:“佐乳之下,其动应衣,宗气泄也。”因宗气贯注心脉而行气血,其内含心气,心气不足则可引起气血运行障碍,引起左乳下其动应衣。心悸、怔忡这种症状可随一日中阴阳消长而起伏。《素问·脏气法时论》曰:“日中慧,夜半甚,平旦静。”心气虚进一步发展为心阳不振,亦为心悸、怔忡的主要原因。成无己 《伤寒明理论·悸》认为 “其气虚者,由阳气内弱,心下空虚,正气内动而为悸也。”心功能不全时心悸怔忡也能因水气乘心所作。《伤寒明理论·悸》曰:“由水停心下,心为火而恶水,水既内停,心不自安,则为悸也。”

心功能不全之气短、喘促多属虚喘。患者常表现为活动后气短气促、声低息短、慌张气怯、若气欲断,没有或甚少咳嗽、咳痰,休息时呼吸可如常人。《景岳全书·喘促》曰:“虚喘者……劳动则甚。”《医学入门·喘》曰:“呼吸急促、而无痰声者。”由于心主血脉而百脉朝会于肺,故心气不足可引起肺宣发肃降异常,不能正常主气司呼吸而为喘促,表现为 “肺虚则少气而喘”。

心功能不全早期心气亏虚进一步发展,当心气不足以推动血液运行时可致血瘀。早在《灵枢·刺节真邪》中就有 “宗气不下,脉中之血,凝而留止”的记载。《灵枢·经筋》进一步明确指出 “手少阴气绝,则脉不通,脉不通则血不流”。后世医家论述充实和发展了这种气血相关的理论,《医学真传》曰:“气非血不和,血非气不运。”《血证论》曰:“载气者血也,而运血者气也。”这些气血相关的论述便是心功能不全时气虚致瘀的病理理论基础。

心功能不全进一步发展可出现脏腑气化功能障碍,水液输布、排泄功能异常,致使体内水液潴留。年老、体虚、久病之人,气虚症状多明显,气虚水肿多常见。水肿常以朝轻暮重、活动加重、休息减轻为特征。张仲景对心气虚与水肿的直接关系作过论述。《金匮要略·水气病》中言:“心水者,其身重而少气、不得卧,烦而躁,其人阴肿。”便阐述了心气亏虚日久致心阳不足、水气上凌,而引起身肿、阴肿,心烦心悸,少气不能平卧等见于心功能不全时的典型症状。仲景同时提出:“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。”后世医家多遵从此治水大法,心水病阴肿属下半身,治当以利小便。利尿治心衰的方法在现代医学中应用广泛。

心功能不全时水肿和瘀血又可互为因果。《金匮要略》描述了慢性心功能不全时静脉瘀血、肝脏肿大、水肿等临床表现及其因果关系。《金匮要略·水气》篇曰:“血不利则为水”“心下坚大如盘,边如旋杯,水饮所作。”《金匮要略·痰饮咳嗽》篇曰:“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧。”

韩教授认为心功能不全临床上大多先表现为左心功能不全,即以心悸、气短、喘促、倦怠乏力等气虚症状为主要表现;进而引起右心功能不全,表现出颈静脉怒张,肝脏肿大、紫绀、肢体水肿、胸腹腔积液等血瘀、水停症状。根据中医理论这即是气虚导致血瘀、水肿的病理过程。而右心功能不全时瘀血、水肿之标实能引起或加重正气亏损,可诱发或加重左心功能不全。可见在心功能不全时气、血、水三者可以相互转化、相互为病,关系甚为密切。

三、韩教授关于心功能不全的现代实验研究

韩教授等系统观察了人参注射液对301例心气虚证的临床疗效,并对部分有异常心电图改变的101例心气虚患者进行了血流动力学、血液流变学、微循环、体外血栓形成等多种指标进行检测,并分别与25例健康人的检测结果比较。从临床实验方面多层次、多指标、多途径地论证了心功能不全时气血水理论的正确性。

(一)临床疗效

301例心气虚证的患者采用自制人参注射液治疗后统计疗效。临床疗效系根据患者症状及体征用积分法进行统计。与治疗前相比,治疗后症状及体征积分比值下降≥70%者为显效,下降50% ~69%者为有效,积分值下降≤50%者为无效。治疗后总有效率为85.72%,其中显效237例(78.74%),有效21例(6.98%),无效43例(14.28%)。301例患者治疗前总积分值平均为82.65±3.17,治疗后平均为24.60±1.27,有显著统计学差异(P<0.01)。实验结果表明本疗法能明显改善心气虚症状(P<0.01);对血瘀征象也有较好疗效(P<0.05);对ST-T波异常、左室肥大伴劳损者心电图恢复正常率分别为77.9%、47.2%;对频发室性早搏、心房颤动、房室传导阻滞者心电图恢复正常率仅为4.2%~12.9%。

(二)血流动力学改变

心功能不全患者常表现有血流动力学减退。韩教授检测101例心气虚证患者和25名健康人的心搏出量(SV)、每分钟心输出量(CO)、心搏指数(SI)、心脏指数(CI)、左心室有效泵力(VPE)和总外周阻力(TPR)。检测结果表明心气虚证患者的SV、CO、CI、VPE等项指标均较健康人低。经用人参注射液治疗后上述各项指标均较治疗前增高,其中SV、CO、CI的增高尤为显著(P≤0.05、0.01)。心气虚证患者治疗前TPR较健康人高,治疗后有较明显下降(P≤0.05)。

(三)血液流变学和微循环状态改变

101例心气虚证患者的全血比黏度、全血还原黏度、纤维蛋白原含量均明显较健康人高(P≤0.01)。经人参注射液治疗后血液流变学指标较治疗前有显著下降(P≤0.01)。心气虚证患者微循环更新时间(ALT)明显较健康人长(P≤0.05),治疗后则显著缩短(P≤0.01)并接近健康人。心气虚证患者体外形成血栓的长度、湿重和干重均较健康人明显增加(P≤0.01),治疗后则显著下降(P≤0.01)。

韩教授实验研究表明心气虚和心功能不全患者均有血流动力学减退,因此可以认为心功能减退与心气虚之间存在密切联系。心气虚患者其心脏储备功能较健康人低,临床症状及体征的积分位与血流动力学参数呈负相关,而与血液流变学及微循环参数呈正相关。心气虚患者的血流动力学降低、血液流变学异常、治疗前后微循环状态的变化和体外血栓形成的变化与一起构成了血瘀证的实验室依据,证明了气虚可以致瘀的理论,因此韩教授认为心功能不全与气虚血瘀密切相关。

目前,大多数学者对心功能不全认识与韩教授基本一致,气虚血瘀、痰饮停滞为其病理特征。梁蕴瑜等对512例慢性心功能不全者进行病例调查,结果提示慢性心功能不全的病证实证以血瘀、痰浊、水饮为主,虚证以气虚、阴虚、阳虚为主。陈可冀认为心功能不全的病机可用 “虚”“瘀”“水”三者概括,早期主要为心气、心阳亏虚致运血无力,瘀血内停;中期脾阳受损,复加肺气亏虚,水道失其通调,水湿内停;后期肾阳虚衰,膀胱气化不利,水饮泛滥。张艳认为心气虚、心血瘀阻是慢性心功能不全的主要病理机制,气虚进一步导致阳虚并提出 “有一份阳气便有一份生机”及 “瘀血乃一身之大敌”。苗阳认为慢性心功能不全属本虚标实,以心之气、阳虚衰为本,血脉瘀滞、水饮内停、痰浊不化为标。心功能不全的病理基础是心气虚,心气虚的可进一步发展为心阳虚,瘀血是心功能不全的重要病理环节,水停是心功能不全的必然结果。有学者认为慢性心功能不全中医病机可概括为心气虚—血瘀—水停—心阳虚,该病机与现代医学中慢性心衰的神经内分泌机制中心功能不全—神经内分泌激活—心室重构—心功能不全加重在一定程度上有异曲同工之妙。

四、韩教授治疗心功能不全的临床经验

韩教授根据临床实践经验结合实验研究以 “虚、瘀、水”概括心功能不全病机全程,其中心气虚贯穿心功能不全始终,在不同的发展阶段可兼夹阳虚、阴虚、痰浊等。心功能不全早期主要证候为气虚血瘀,中期为阳虚水停,晚期为阳虚水泛。韩教授依据中医气血相关理论,针对心功能不全气虚血瘀水停的基本病机采用 “益气活血利水法”治疗心功能不全患者取得了良好的疗效。

(一)益气固本疗法

韩教授以益气药为主治疗以气虚为主要表现的心功能不全,常用生脉散加减。其既可直接益气,又能养阴,使 “阴在内,阳之守也”而间接益气。当心功能不全患者的症状加重而表现为阳虚时,应予温阳益气药物亦可以扶正固本。益气药不仅能改善患者气虚症状,也能纠正气虚引起的血瘀等症状。因此临床上应用独参注射液能明显改善心功能减退患者症状,亦可作为治疗心衰常用选择药物之一。尤其对慢性顽固性心衰、急慢性心衰伴有肾功能减退者,不仅有效、安全且可重复、大量使用。对于部分心电图异常患者如ST-T异常及窦性心动过缓者疗效较好,其机理可能为人参能增强机体耐缺氧能力,促进蛋白质、RNA及DNA的合成,改善心肌能量代谢,从而改善心肌营养,促进损伤心肌的恢复有关。

(二)祛瘀利水疗法

韩教授以活血祛瘀、利水消肿药物为主治疗以血瘀、水肿为主要表现的心功能不全。由于这种血瘀、水肿多因气虚所致,故临床上常与益气固本治法并用。韩教授常用黄芪、红参、附子、川芎、葶苈子、五加皮、桑白皮、车前子、紫丹参、泽泻、麦冬、五味子等益气温阳、活血化瘀中药治疗心功能不全。

目前,大多数学者论治心功能不全也大多采用益气温补利水法。邓铁涛将心衰分为心阳虚型、心阴虚型两大类,治疗上虽阴阳分治,但却明确指出以温补阳气为主,即便对于心阴虚证的患者,也应是在益气温阳的基础上加用滋阴养血之品。陈可冀以 “虚”“瘀”“水”概括心衰病机,其根本病机是内虚,早期责之心阳、中期脾阳、晚期肾阳;在遣方用药上,常以加味保元汤 (人参、黄芪、甘草、肉桂等)化裁治疗气虚血瘀证;以苓桂术甘汤加味 (茯苓、桂枝、白术、甘草等)治疗脾阳亏虚、水饮内停者;以真武汤 (茯苓、芍药、生姜、白术、附子)为基础方治疗肾阳虚衰、水饮泛滥者。严世芸尤其重视善用温补法分期论治心功能不全,早期以益气养阴、养心补肺为主,常用人参、党参、黄芪、桂枝等药;中期益气活血,方崇补阳还五汤;后期以温阳利水、补肾纳气为主,多用附子、肉桂、肉苁蓉、菟丝子等药;其验方强心饮即附子、淫羊藿、鹿角片、补骨脂等同用。

五、结语

中医学认为气具有温煦、推动、固摄、防御、气化的功能,是构成和维持人体生命活动的基本物质。久病体虚、劳累过度、年老体弱者常因元气损耗,使脏腑组织的机能衰退,特别是心气亏虚时行血能力下降,易形成气虚血瘀水停。因此心气虚者常出现倦怠乏力、心悸、水肿、气短、喘促等心功能不全临床常见症状。韩教授采用现代检测手段通过实验证实了心功能减退是心气需的客观指标,气虚可以致瘀并且针对气血水病机,采用相应的治疗方法。现代医学治疗心力衰竭的三大法宝 “利尿、强心、扩血管”与韩教授采用益气固本、祛瘀、利水等治疗方法可谓异途同归。益气温阳药有强心作用,利水渗湿法有利尿作用,活血化瘀药多数具有扩张血管作用。

(黄 鹤 田 静 纪 娟 陈 炜 整理)