病例2：甲状腺癌

【实习医师汇报病历】

主任医师常问实习医师的问题

目前考虑的诊断是什么？该疾病的临床特点有哪些？

答：（1）考虑诊断为右侧甲状腺占位（甲状腺癌可能）。

（2）临床特点

①发现右颈部肿块半年。

②体格检查：神志清楚，表情自然，面色如常，气管无偏移，右颈部甲状腺中极可扪及一直径约1cm大小肿块，质地硬，边界不清，触痛明显，随吞咽上下移动，未能扪及明显肿大淋巴结。

③甲状腺超声：右侧甲状腺横断面中部前包膜下低回声团，边界不清楚，内见点状强回声。

结合患者的临床特点、颈部体检和颈部超声，符合右侧甲状腺占位（甲状腺癌可能）的诊断。

针对甲状腺癌需要做哪些检验和检查？如何判定？

答：（1）甲状腺功能：T₃、T₄、FT₃、FT₄、TG、TSH、TG-Ab、甲状腺微粒体抗原（TM）、TPO-Ab等甲状腺功能指标有助于鉴别诊断。

（2）甲状腺核素检查：受显像仪分辨率限制，仅用于评估直径大于1cm的肿块，在单个（或多个）结节伴有血清TSH降低时，甲状腺¹³¹I或^99mTc核素显像可判断某个（或某些）结节是否有自主摄取功能（“热结节”）。“热结节”绝大部分为良性，一般不需要行甲状腺细针穿刺活检（FNAB），如为“冷结节”则需进一步检查，以排除甲状腺癌。

（3）对于高度怀疑甲状腺恶性肿瘤，但不能确定病理性质的，可以行经皮细针穿刺活检（percutaneous needle aspiration biopsy，PNAB）来明确肿瘤的性质。

（4）甲状腺CT、MRI和2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（18F-FDG）PET：在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和MRI检查不优于超声，但对需要手术的病例，CT和MRI更便于了解解剖关系及淋巴结位置，制订手术方案。为不影响术后可能进行的¹³¹I显像检查和¹³¹I治疗，CT检查中应尽量避免使用含碘造影剂。18F-FDG PET显像能够反映甲状腺结节摄取和葡萄糖代谢的状态，但并非所有甲状腺恶性结节都能表现为阳性，某些良性结节也会摄取18F-FDG，因此单纯依靠18F-FDG PET显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性。

【住院医师或主治医师补充病历】

主任医师常问住院医师、进修医师或主治医师的问题

对目前的诊断有何不同意见？如何与结节样亚急性甲状腺炎相鉴别？

答：对目前的诊断无不同意见。

结节样亚急性甲状腺炎的患者一般有明显的颈部疼痛症状或病史，或伴发热，或1～2周前曾有上呼吸道感染史，颈部的体检可提示结节质地硬、与周围粘连并伴有明显压痛。实验室检验可见白细胞增高，红细胞沉降率（血沉）加快，或基础代谢增高而摄碘率降低，发射型计算机断层扫描仪（ECT）示冷结节或放射性碘分布稀疏或不显影。

如何与合并结节的桥本甲状腺炎相鉴别？

答：桥本甲状腺炎多见于40岁以上女性，多数起病隐匿。大都表现为双侧甲状腺弥漫性增大，质地坚硬如硬橡皮状，表面光滑，晚期可表现为结节状。实验室检查50%～80%的患者血清中甲状球蛋白抗体和甲状腺微粒体抗体阳性，80%～90%的患者过氧化酶抗体阳性，晚期患者TSH升高。本病可与甲状腺癌合并存在，与甲状腺淋巴瘤也有较高的相关性。与该病的鉴别诊断有一定的难度，可行细针穿刺细胞学检查，必要时行活检。

区分甲状腺良性和恶性结节，需要把握哪些原则？

答：（1）甲状腺结节评估的主要目的是鉴别良恶性。

（2）注意临床表现特点，如是否合并甲亢症状或周围气管、食管等的压迫症状。

（3）甲状腺癌的危险因素：包括童年时的颈部放射史、存在甲状腺癌或其他遗传性疾病的家族史、男性、结节生长速度快、排除声带病变的声音嘶哑、结节形态不规则和颈部淋巴结非炎症性肿大。

（4）TSH水平，其检验水平低于正常，其恶性可能小于其表达正常或升高的患者。

（5）超声检查具有重要地位，核素显像和CT、MRI、PET等（第3页）。

（6）降钙素大于100pg/L提示甲状腺髓样癌。

甲状腺癌的治疗原则是什么？

答：（1）原则针对分化型甲状腺癌应采用手术治疗，对未分化型甲状腺癌辅以内分泌治疗和（或）同位素治疗，但因病理类型不同而治疗方案有所不同。乳头状癌和滤泡状癌称为分化型甲状腺癌，治疗原则基本相同。未分化型癌恶性度高，常无手术机会或手术效果欠佳，预后不良。髓样癌恶性度高于分化型癌而低于未分化型癌。治疗原则是以手术治疗为主。

（2）分化型甲状腺癌术后包括¹³¹I治疗和TSH抑制治疗。

（3）个体化决定是否需要外照射和化学治疗。

【主治医师再次补充病历】

主任医师常问住院医师、进修医师或主治医师的问题

根据术中探查、冰冻病理结果和指南要求，如何做到合理选择个体化的手术方式？

答：甲状腺乳头状癌的手术方式，有如下几类。

①甲状腺腺叶切除术：无颈部放射史、无远处转移、无甲状腺腺体外侵犯、肿瘤直径小于1cm和无其他不良病理类型。

②甲状腺全切除术或近全切除术：颈部放射史、明确的远处转移、双侧癌性结节、腺体外侵犯、肿瘤直径大于1cm、不良病理类型和双侧颈部多发淋巴结转移。

③术前或术中探查提示淋巴结阴性，行中央区淋巴结（Ⅵ区）清扫；Ⅵ区淋巴结阳性，加行Ⅱ～Ⅳ区淋巴结清扫；Ⅱ～Ⅳ区淋巴结阳性，加行Ⅴ区淋巴结清扫。甲状腺癌颈部淋巴结分区见图1-10。

④本病例术前和术中冰冻病理提示为甲状腺乳头状癌，直径0.8～1.0cm，位于甲状腺中部，尚未突破甲状腺包膜，术前超声和术中探查均未提示肿大、转移淋巴结，结合患者的病史和NCCN分化型甲状腺癌指南要求，决定行右侧甲状腺全切除术+峡部切除术+中央区淋巴结清扫（图1-11）。图1-12为术后示意。

甲状腺全切除术+峡部切除术+中央区淋巴结清扫术的手术要点有哪些？

答：甲状腺全切除术+峡部切除术+中央区淋巴结清扫术的手术要点如下：

（1）切开皮肤、颈阔肌，于颈阔肌下方潜行游离，于两侧颈前肌群中间切开颈浅筋膜，向两侧牵开颈前肌群，显露甲状腺。图1-13为甲状腺癌颈部剥离层面示意。

（2）于甲状腺真假包膜间隙（图1-14）游离甲状腺，小心处理甲状腺中静脉。

（3）处理甲状腺上动静脉，保护喉上神经外支。

（4）处理甲状腺下动静脉，保护喉返神经和甲状旁腺。

（5）切断Berry韧带。

（6）清扫中央区淋巴结。

（7）切除单侧叶和峡部。

如何规范化手术保护喉返神经？

答：原则为：熟识解剖变异、径路层次正确和术野无血清晰。具体的操作规范如下。

（1）显露颈动脉鞘和内侧的甲状腺动脉：向同侧显露颈动脉鞘和对侧牵开甲状腺，显露气管食管沟，暴露横行隆起的甲状腺下动脉，在其下方可以——视：见纵行走向、银白色神经；触：左右能推动的琴弦样条状组织。

（2）紧贴甲状腺组织，切断结扎甲状腺下动脉分支。

（3）紧贴被膜外全程分离喉返神经，直至甲状软骨下角环甲膜入喉部。

（4）避免过度解剖喉返神经，保护好其滋养血管。

（5）避免盲目止血、误缝、误扎和吸引器刮吸，只用双极电凝、纱布和适当的止血材料止血。确保术中彻底止血，以免术后积血和组织水肿导致的神经暂时性损伤。

（6）术中喉返神经检测：是术中操作的金标准，仅限于有条件的医院。

如何规范化手术保护喉上神经？

答：原则同上（图1-15、图1-16）。

（1）充分暴露甲状腺上极血管。

（2）显露甲状腺上极中点和环甲肌间隙。

（3）紧贴甲状腺骨骼化游离。

（4）单支结扎切断甲状腺上极血管。

（5）其余注意点同上。

如何避免误伤甲状旁腺？

答：熟悉甲状旁腺正常解剖，甲状旁腺长宽径一般在3～6mm，上甲状旁腺多位于甲状腺侧后，环状软骨下缘附近；下甲状旁腺多在甲状腺侧后缘下1/3处。（图1-17）。

（1）肉眼辨认：一般为淡黄色或棕黄色扁椭圆形组织，多数包裹于脂肪组织中。

（2）触感：柔软、弹性、圆润，尤其是其厚度明显小于长宽径，1～2mm。

（3）结合不同甲状旁腺的解剖变异类型，通过精细化的甲状腺被膜解剖法，以达到原位保护甲状腺及其血供。

（4）具体的手术操作

①甲状腺上极：仅结扎甲状腺上血管前支主干，万不可结扎主干和后支主干。紧贴甲状腺真被膜处理上极血管的三级血管支。

②甲状腺中静脉：精细游离结扎中静脉，避免误伤甲状旁腺。

③甲状腺下动脉：紧贴甲状腺真被膜处理甲状腺下动脉的三级分支，尤其是在进行中央区淋巴结清扫时。精细处理甲状腺下极。

甲状腺切迹、胸腺和气管前淋巴结清扫时也要注意变异的甲状旁腺。

（5）术中对切下标本的仔细检查。

（6）甲状旁腺的异位移植。

【主治医师补充术后病情】

主任医师常问住院医师、进修医师或主治医师的问题

甲状腺癌患者术后治疗和监护的注意事项是什么？

答：（1）需要密切观察生命体征，一般术后每半小时测血压、脉搏、呼吸1次，平稳6h后改为每2h测1次。床旁常规备气管切开包。

（2） 持续有效地用吸引球引流颈部创腔，注意引流液的量和性状，如无特殊，24h引流量小于10ml、引流液为淡黄或淡红色、颈部无肿胀时，可以拔除引流管。

（3）监测甲状旁腺素（PTH）和血钙：术后第1、第3天常规复查PTH和血钙。

（4）静脉补钙：术后常规静脉补钙，一般以每日5%葡萄糖液100ml+10%氯化钙或葡萄糖酸钙10ml，5～10min内静脉滴注，具体剂量以不出现低钙症状为标准。

（5）饮食：高钙低磷食物，限制牛乳蛋黄等高磷食物，避免加重低钙药物，如避孕药和激素等。

（6）补充甲状腺激素：左旋甲状腺素，常见的为左甲状腺素钠片剂。

术后有哪些常见并发症？如何判断、处理？

答：（1）喉返神经损伤：单侧损伤表现为声音嘶哑，饮水呛咳。双侧损伤可导致双侧声带麻痹而危及生命。对于此类医源性损伤，如估计术中喉返神经严重损伤，应尽快探查并行减压术。术后出现迟发型声带麻痹，或肌电图检查提示预后不佳的，应在排除环杓关节脱位后，在2～4周内进行手术探查。非手术治疗药物包括类固醇激素地塞米松10mg，每天一次，和神经营养药物如甲钴胺（弥可保），0.5mg，一日3次。

（2）甲状旁腺损伤：血清PTH及血钙水平下降导致手足抽搐和口周或四肢麻木的症状。处理见前述。

（3）术后出血：表现为术后引流管大量的血性引流液，一旦引流管不通畅时，会导致颈部血液积聚压迫，严重时呼吸困难、危及生命。此类情况必须在床旁紧急打开切口，行颈部减压，通畅呼吸道，然后手术室止血处理。

（4）其他恶心呕吐及头颈部的不适症状：表现为术后短时间内的恶心呕吐、头颈痛情况，主要为麻醉、体位、喉部刺激及个体原因导致，在排除其他电解质等原因的前提下，可以给予对症处理，必要时给予地西泮10mg镇静和地塞米松5mg来减轻炎症反应，从而缓解症状。

甲状腺乳头状癌术后还需要哪些治疗和随访措施？

答：主要包括以下几个方面（因内容涵盖较多，而篇幅有限，具体参见2012年NCCN甲状腺癌诊治指南）。

（1）TSH抑制治疗：口服L-T₄，使得TSH维持在0.1～0.5mU/L以下，具体需要结合年龄和肿瘤的危险度和并发疾病等综合考虑。

（2）¹³¹I治疗：适用于手术无法切除、但具备摄碘功能的转移灶。

（3）辅助性外照射治疗或化学治疗：仅限于前两者无法治疗的，或其他手段无效的。

（4）每3个月复查甲状腺功能：初始期每月检查，稳定后每3个月评估。

（5）必要时长期口服补钙。

（6）每3个月复查颈部超声。

【主任医师总结】

（1）分化型甲状腺癌的预后因素最重要的关键点是年龄，年龄越小预后越好。针对甲状腺原发肿瘤处理的重要性也明显高于针对淋巴结的处理；这也是甲状腺内镜微创手术的前提条件和技术上可行的条件。近年来甲状腺的微创手术发展迅速，包括胸乳路径在内各种手术径路的腔镜下微创美观手术。因此，本病例也完全可采取内镜下手术来完成。

（2） 结合2012年分化型甲状腺癌和甲状腺结节的诊治指南，个体化诊治甲状腺癌是临床中必须把握的要点，针对符合手术条件的患者，除了需要彻底切除肿瘤病灶外，也要高度重视甲状腺功能的保留，要区分低度和中高度恶性证据，选择合适的手术方式。这一点在本病例上得到了体现。

（3）除此以外，分化型甲状腺癌的术后随访和TSH抑制治疗的剂量选择、是否需要¹³¹I的进一步治疗等也非常关键。只有通过正规的长期随访，才能早期发现复发和转移迹象，动态观察病情，调整治疗方案，监测TSH的抑制治疗效果，同样也能够预警分化型甲状腺癌的患者服用左甲状素钠片（优甲乐）的心脏或其他恶性肿瘤，这些可以参考2012年的甲状腺结节和分化型甲状毒性腺癌诊治指南。

参考文献

小原孝男主编.董家鸿主译.内分泌外科要点与盲点.第2版.北京：人民卫生出版社，2011：108-150.