评判性思维与PET流程

在实践中运用证据分为一系列步骤。该部分描述了评判性思维在提出问题、证据和转化（PET）流程中各阶段的作用。

评判性思维与实践问题的提出

在PET流程中，EBP团队首先要考虑全局，包括所关注现象的相关背景及环境，来确定问题的范围。在这一活动中，跨专业团队成员应用的智性习惯包括自信、创造力、灵活性、求知欲、智性坚毅与思想开明。提出一个可回答的实践问题决定了要收集的信息内容及搜索方向。提出一个架构良好的问题通常比回答问题更有挑战性（Schlosser，Koul，& Costello，2007）。本章前面引述的通用智识标准可以帮助团队判断问题、特定困难或情况推理的合理性（Paul & Elder，1996b），并有助于细化实践问题，使其更清楚、精准且切题。如果提出的问题不明晰或是基于错误的假设，它可能就无法准确反映团队关注的问题。如果问题不明确，它包含的细节可能就不足以使其成为一个可回答的问题。如果问题和关注点不切合，就会带来不能提供恰当答案的证据。实践问题必须有足够的广度和深度才能体现出护理的复杂性，但也不能太过宽泛，否则会造成证据检索难度过大、无法应对。

Schlosser，Koul和Costello（2007）建议，要确定提出架构良好的问题的程序并将其格式化，以显示与架构拙劣问题的不同。JHNEBP模型运用了问题阐述工具表（见附录B），将其作为确定问题范围和提出有效问题的指南。表2.2列述了这一工具的组成部分与评判性思维标准之间的联系。人群、干预、比较、结果（PICO）规范模板（Richardson，Wilson，Nishikawa，& Hayward，1995）可用来组织问题的阐述，详情见第四章。

评判性思维与证据评价

PET流程的证据阶段需要护理人员熟练掌握以下几种评判性思维技巧：搜寻信息、分析、阐释以及从信息中得出结论。团队可使用分级表来评判性地分析、综合、阐释证据。这些标准化的证据等级有助于区分证据的不同强度与质量。隐含的假定是根据优质、高强度证据提出的建议比基于质量与强度较低的证据提出的建议更有可能带来最佳实践。附录C是JHNEBP模型中用来决定证据强度的分级表。

研究型证据通常比非研究型证据的强度高，尤其是在有高质量的科学证据时。EBP团队的护理人员需要运用评判性思维技巧评估科学研究，且评估从两大方面入手：研究设计（通常分为实验型、准实验型、非实验型和定性型）与研究质量（对研究方法与过程的评估）。护理人员在评估整体证据的概况时要考虑四个方面：研究设计、质量、一致性（所有研究的预期效应量和／或预期效应方向的相似处）和直接度（试验对象、干预措施与结果测量值的切题程度）（GRADE Working Group，2004）。第六章将详述研究证据的多种类型与其相应的证据强度等级。

由于患者护理中人与环境因素的复杂性，仅靠研究型证据不足以指导实践。在很多例子中，科学类证据要么不存在，不足以制订出适合特定患者、群体或系统的实践方式。非研究型证据也影响着护理知识的发展，大体包括研究证据报告、专家意见、从业者经验与技能、患者偏好和个人／机构经验的总结。非研究型证据强度的临床评估标准不如科学证据的完善，因此评估难度也更大。非研究型证据不属于科学领域，故其重要性较低，也很少有人会去考虑如何评估这类证据。不同种类的非研究型证据在第七章有详述。

任何EBP技能的发展都是一个演进的过程。许多人认为评判性思维是“终身过程，需要自觉、知识和实践”（Brunt，2005）。JHNEBP模型根据粗略定义的质量评级表来建立工作架构，但让团队在回顾证据时能运用基于团队知识与经验的评判性思维技巧。该评级表还考虑到适用于研究型和非研究型证据的定性判断。

EBP团队应一直从相对性的角度来判定证据的质量，为回顾的每项证据确定质量级别。构成这一决定的判断与每位成员回顾过的新、旧证据整体情况有关。随着团队及每位成员阅读与评价研究的经验增长，他们的能力与判断力也会提高。

评判性思维与转化

对护理人员而言，参加EBP项目的挑战是把每种证据转化到护理决策之中。团队不仅要为证据的强度和质量评级，还必须判断所给决策与患者价值观、偏好与临床医护人员技能的兼容性（Melnyk & Fineout-Overholt，2006）。

运用评判性思维是为了评估信息可信度、解决问题以做出最佳决策（Halpern，1996）。这需要灵活性、毅力与自觉。评判性思维促使护理人员从其他的角度思考问题、采取不同的方式行动。Maudsley和Strivens（2000）提出，一位合格的从业者必须使用评判性思维技能评估证据，在以实事求是的态度看待科学证据的同时也要持有适度的质疑态度。这是护理人员在执行循证实践转化阶段必需的工作。

给护理管理者的建议

尽管本文并未在护理流程的背景中探讨评判性思维的一些要素，但显而易见的一点是，评判性思维对护理工作至关重要。因此，诸多护理认证机构把评判性思维看作“本科与硕士阶段的一项重要学习成果”（Ali，Bantz，& Siktberg，2005）。此外，像提问、分析、综合以及从信息中得出结论这些评判性思维技巧，肯定是护理人员制订重要循证实践决策的有益技能。

Senge（1990）指出，团队学习（即团队为学习和解决问题进行的互动）是学习型组织必不可少的一部分，在这样的组织中领导者会持续培养组织未来所需的能力。培养护理人员执行EBP项目的能力对护理管理者来说有重大战略意义，所以领导者的当务之急是确保护理人员掌握必要的知识和技能，使他们能获取到有价值的证据并予以判断。

成功实现循证实践文化转型的一个方法是运用团队互动学习理念（Sams，Penn，& Facteau，2004）。随着EBP团队积累起越来越多的证据评价经验，他们转化证据的积极性也越来越高。因此，护理人员需要对研究型与非研究型证据的性质有清楚的了解。

护理管理者支持EBP的最佳方法如下：培养临床医护人员掌握必要的知识与技能，以利于提出可回答的问题；以非研究型证据为背景搜索和评估科学证据及其他定性与定量证据；确定转化证据的可行性。临床医护人员只有通过不断积累经验、持续学习，才能在制订规范与护理标准以及护理个体患者时有把握应用各类证据。护理教育者也可以在护理课程中加入培养EBP技能的内容，丰富护理人才储备，使护理管理者能够从中挑选有深厚EBP教育背景的雇员。