银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA）是一种与银屑病相关的炎性关节病，具有银屑病皮疹并导致关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎，病程迁延、易复发，晚期可关节强直，导致残疾。约75%的PsA患者皮疹出现在关节炎之前，同时出现者约15%，出现在关节炎后者约10%。本病可发生于任何年龄，高峰年龄为30～50岁，无性别差异，但脊柱受累以男性较多。美国的PsA患病率约1‰，我国PsA患病率约1.23‰。

银屑病在中医古籍中有“白疕”“干癣”“风癣”等描述，而关节炎属于中医学“痹证”范畴。《诸病源候论》认为：“风湿邪气，客于腠理，复值寒湿与气血相搏所生。若其风毒气多、湿气少，则风沉入深，为干癣也。”《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”PsA活动期的主要病机是湿热蕴毒，热毒入血阻络，表现为关节红肿热痛，活动受限，皮损泛发、疹色鲜红。若病情不能及时有效控制，迁延日久，湿热毒邪留滞不去，热邪煎液生痰，湿聚成痰，毒热耗血伤血，日久生瘀，痰瘀互结，阻于关节，损骨伤髓，骨质破坏，致关节变形。因此，湿热、热毒、痰瘀的病理变化是本病进展与加重的病理因素。

本病起病隐袭，约1/3呈急性发作，起病前常无诱因。银屑病的皮肤症状分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型4种类型。皮肤银屑病病变好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发分布；皮肤表现为丘疹或斑块，圆形或不规则形，表面有丰富的银白色鳞屑，去除鳞屑后为发亮的薄膜，除去薄膜可见点状出血（Auspitz征）。Auspitz征对银屑病具有诊断意义。存在银屑病是本病与其他炎性关节病的重要区别，皮肤病变严重程度和关节炎症程度无直接关系。

约80%的PsA患者有指（趾）甲病变，而无关节炎的银屑病患者指（趾）甲病变为20%，因此指（趾）甲病变是PsA的特征。常见表现为顶针样凹陷，炎症远端指（趾）间关节的指（趾）甲有多发性凹陷是PsA的特征性变化，其他有甲板增厚、混浊、色泽发乌或有白甲、表现高低不平、有横沟及纵嵴，常有甲下角质增生，重者可有甲剥离。

其他表现：①全身症状：少数有发热，体重减轻和贫血等。②系统性损害；7%～33%的患者有眼部病变如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等；<4%的患者出现主动脉瓣关闭不全，常见于疾病晚期，另有心脏肥大和传导阻滞等；肺部可见上肺纤维化；胃肠道可有炎性肠病，罕见淀粉样变。③附着点炎：特别在跟腱和跖腱膜附着部位。足跟痛是附着点炎的表现。

PsA的关节症状多种多样，除四肢外周关节病变外，部分可累及脊柱。受累关节疼痛、压痛、肿胀、晨僵和功能障碍，依据临床特点分为5种类型。

占70%，以手、足远端或近端指（趾）间关节为主，膝关节、踝关节、髋关节、腕关节亦可受累，分布不对称，因伴发远端和近端指（趾）间关节滑膜炎和腱鞘炎，受损指（趾）可呈现典型的腊肠样指（趾），常伴有指（趾）甲病变。

占5%～10%，病变累及远端指（趾）间关节，为典型的PsA。

占5%，是PsA的严重类型，好发年龄为20～30岁，受累指（趾）、跖骨可有骨溶解，指节为望远镜式的套叠状，关节可强直、畸形，常伴发热和骶髂关节炎，皮肤病变严重。

占15%，病变以近端指（趾）间关节为主，可累及远端指（趾）间关节及大关节如腕关节、肘关节、膝关节和踝关节等。

约5%，男性，年龄大者多见，以脊柱和骶髂关节病变为主。脊柱炎表现为韧带骨赘形成，严重时可引起脊柱融合，骶髂关节模糊，关节间隙狭窄甚至融合，可影响颈椎导致寰椎和枢椎下不全脱位。

本病无特殊实验室检查，病情活动时红细胞沉降率（ESR）加快，C-反应蛋白（CRP）增加，IgA、IgE增高，补体水平增高等；滑液呈非特异性反应，白细胞轻度增加、以中性粒细胞为主；类风湿因子（RF）阴性，少数患者可有低滴度的RF和抗核抗体。骶髂关节和脊柱受累的患者中约半数可见HLA-B27阳性。

周围关节骨质有破坏和增生表现。末节指（趾）骨远端有骨质溶解、吸收而基底有骨质增生；可有中间指（趾）骨远端因侵蚀破坏变尖和远端指（趾）骨骨质增生，两者造成铅笔帽（pencil-in-cup）样畸形；或望远镜样畸形；受累指（趾）间关节间隙变窄、融合、强直和畸形。中轴关节表现为不对称骶髂关节炎，关节间隙模糊、变窄、融合。椎间隙变窄、强直，不对称性韧带骨赘形成，椎旁骨化。

PsA的诊断主要依靠临床表现和体征。部分PsA患者银屑病出现在关节炎后，此类患者的诊断较困难，应注意临床和放射学线索，如银屑病家族史，寻找隐蔽部位的银屑病病变，注意受累关节部位，有无脊柱关节病等，来作出诊断。

关于PsA的诊断标准，目前尚未统一，较简单而实用的标准有Moll和Wright的PsA分类标准：①至少有1个部位关节炎并持续3个月以上；②至少有银屑病皮损和（或）1个指（趾）甲上有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离；③血清IgM型RF阴性（滴度<1：80）。

目前，国际上普遍采用CASPAR诊断分类标准：已确定的炎性骨骼肌肉疾病（关节、脊柱或肌腱端）并在以下5项中至少得3分，其中银屑病现病史2分，其余各1分。

（1）银屑病：由合格健康专业人员确定目前存在银屑病皮疹或头皮疾病和（或）从患者或合格健康专业人员获得的银屑病病史和（或）患者提供的其第1级或第2级亲属有银屑病病史。

（2）指（趾）甲改变：目前查体发现有典型银屑病指（趾）甲营养不良，包括指（趾）甲剥离、凹陷和过度角化。

（3）RF阴性。

（4）指（趾）炎：整个指（趾）肿胀和（或）由合格健康医学人员记录的指（趾）炎史。

（5）放射线有关节邻近新骨形成证据：手或足X线片上显示关节间隙附近有模糊骨化（但排除骨赘形成）。

二者均有小关节炎，但PsA有银屑病皮损和特殊指（趾）甲病变、指（趾）炎、附着点炎，常侵犯远端指（趾）间关节，RF阴性，特殊的X线表现如笔帽样改变，部分患者有脊柱和骶髂关节病变；而RA多为对称性小关节炎，以近端指间关节炎和掌指关节、腕关节受累常见，可有皮下结节，RF阳性，X线以关节侵蚀性改变为主。

侵犯脊柱的PsA，脊柱和骶髂关节病变不对称，可为跳跃式病变，发病常在年龄大的男性，症状较轻，有银屑病皮损和指（趾）甲改变；而AS发病年龄较轻，无皮肤、指（趾）甲病变，脊柱、骶髂关节病变常呈对称性。

二者均侵蚀远端指（趾）间关节，但OA无银屑病皮损和指（趾）甲病变，可有赫伯登（Heberden）结节、布夏尔（Bouchard）结节，无PsA的典型X线改变，发病年龄多为50岁以上老年人。

治疗目标：减轻关节症状、延缓病情进展、防治和减少关节破坏、保护关节功能，同时兼顾治疗关节炎和银屑病皮损，制订治疗方案应个体化。适当休息，避免过度疲劳和关节损伤，注意关节功能锻炼，忌烟、酒和刺激性食物。应强调早期诊断、早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。

PsA的治疗应以中西医结合治疗为主，急性期以非甾体抗炎药控制关节肿痛，慢作用药控制疾病的进展，联合应用具有清热凉血、消肿止痛作用的中药汤剂；缓解期可用慢作用药与中药联合，以控制病情及防止复发；晚期有畸形与关节功能障碍者，可加强康复性治疗。

适用于轻、中度活动性关节炎者，具有抗炎、止痛、退热和消肿作用，但对皮损和关节破坏无效。治疗剂量应个体化；只有在一种NSAID足量使用1～2周无效后才更改为另一种；避免2种或2种以上NSAID同时服用，因疗效不叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的NSAID，对有溃疡病史的患者，宜服用选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂以减少胃肠道的不良反应。NSAID的不良反应主要有胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹胀、食欲不佳，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等；肾反应，如肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎、严重者发生肾坏死致肾功能不全。NSAID还可以引起外周血细胞减少，凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功能损害，少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘）以及耳鸣、听力下降、无菌性脑膜炎等。常用NSAID见类风湿关节炎。

本类药物能够防止病情恶化及延缓关节组织的破坏。如单用1种DMARD无效时也可联合用药，以甲氨蝶呤（MTX）作为联合治疗的基本药物。

对皮损和关节炎均有效，可作为首选药。可口服、肌内注射和静脉注射，开始7.5～25mg，每周1次，宜从小剂量开始。病情控制后逐渐减量，维持量5～10mg，每周1次。常见不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，肝功能受损，少数出现骨髓抑制、听力损害和肺间质病变，也可引起流产、畸形和影响生育力。服药期间应定期查血常规和肝功能。

对外周关节炎有效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应。每日250～500mg开始，之后每周增加500mg，直至2.0g，如疗效不明显可增至每日3.0g。主要不良反应有恶心、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少。对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。

对于中、重度患者可用LEF，20mg/d。越来越多的国际资料显示LEF治疗PsA有较好疗效，使用方法同类风湿关节炎（RA）的治疗。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞计数下降等。服药期间应定期查血常规和肝功能。

对皮损也有效，常用剂量为1～2mg/（kg·d），一般100mg/d，维持量50mg/d。不良反应有脱发、皮疹、骨髓抑制（包括白细胞减少、血小板减少、贫血）、胃肠反应（恶心、呕吐、可有肝损害、胰腺炎），对精子、卵子有一定损伤，出现致畸，长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。

美国食品药品监督管理局（FDA）已通过将其用于重症银屑病的治疗，对皮肤和关节型银屑病有效。FDA认为1年内维持治疗，更长期使用对银屑病是禁止的。常用量3～5mg/（kg·d），维持量2～3mg/（kg·d）。CSA的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。

用于病情严重，一般药物治疗不能控制时。因不良反应大，突然停用可诱发严重的银屑病，且停用后易复发，因此一般不选用，也不长期使用。但也有学者认为小剂量糖皮质激素可缓解患者症状，并在DMARD起效前起“桥梁”作用。

近年来用生物制剂治疗PsA已有大量报道，也取得了很好的疗效，也可与MTX合用。依那西普（etanercept），即注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白，用于中、重度或其他药物治疗疗效不佳的PsA患者，每次25mg皮下注射，每周2次。另一类为肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的单克隆抗体，包括注射用英利西单抗（infliximab），首次3～5mg/kg静脉滴注后，第2、6周及以后每8周给予相同剂量各1次。以上药物使用前应检查血常规、尿常规、肝功能、肾功能，以及与肝炎、结核等疾病相关的检查；应用过程中也应定期检查。常见不良反应主要有注射部位的局部反应，如红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等，一般持续3～5天，其他有头痛、眩晕、皮疹、咳嗽、腹痛、血液系统受损、感染、过敏反应等。对于活动性感染、活动性结核、肿瘤、充血性心力衰竭及对本品成分过敏者禁用。

适用于急性单关节或少关节炎型患者，但不应反复使用，1年内不宜超过3～4次，同时应避开皮损处注射，过多的关节腔穿刺除了易并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。

以还原剂、角质剥脱剂以及细胞抑制剂为主。根据皮损类型、病情等进行选择。在疾病急性期，以及发生在皱褶处的皮损避免使用刺激性强的药物。稳定期可以使用作用较强的药物，如5%水杨酸软膏、焦油类油膏、0.1%～0.5%蒽林软膏等。稳定期皮损可以选用的药物还有钙泊三醇（calcipotriol，一种维生素D ₃的衍生物）、他扎罗丁（tazarotene，维A酸类药）等。稳定期病情顽固的局限性皮损可以配合外用皮质类固醇激素，可以在外涂药物后加封包以促进疗效，能够使皮损较快消退，但应注意应用本药需注意激素的局部不良反应，以及在应用范围较广时可能发生的全身吸收作用。

临床用于治疗PsA的中药制剂不多，总的治疗原则以益气、除湿热、祛热毒、化痰瘀为主。

中成药：

雷公藤是常用中药，具有祛风除湿，活血通络，消肿止痛的功效。目前，已上市的雷公藤制剂包括雷公藤多苷片、雷公藤片、雷公藤双层片和雷公藤总萜片等。每日每千克体重1～1.5mg，分3次饭后服用。一般首次应给足量，控制症状后减量，宜在医师指导下服用。雷公藤制剂的有效成分同时又是毒性成分且治疗窗较窄，连续服用可出现肝、肾、血液系统和生殖系统等损害，临床应关注用药安全。儿童、育龄期有孕育要求者、孕妇和哺乳期妇女应禁用。

具有祛风除湿、舒筋活络、清热解毒的功效，临床用于PsA患者症见关节疼痛、肿胀、僵硬、屈伸不利等，伴或不伴皮疹均可应用。口服，一次0.6g，一日3次，饭后服。本品可引起女子月经紊乱或闭经、男子精子减少，对有生育要求者不宜服用。另外，使用本品如出现消化道不良反应，如恶心、胃痛、腹泻、皮疹或皮肤色素沉着，应立即停药。肝、肾功能不全者慎用。

为中药白芍提取物，具有滋阴养血的功效。临床用于PsA患者症见关节疼痛、僵硬、活动不利者，伴或不伴皮疹均可应用。本品能改善炎症性关节炎患者的病情，减轻患者的症状和体征。一次2粒（每粒0.3g），每天3次。本药主要的副作用是能够引起部分患者腹泻，停药后可恢复，因此，对虚寒体质者需慎用。

较常用的有正清风痛宁制剂，包括正清风痛宁片、正清风痛宁缓释片、正清风痛宁注射剂等。本品用于PsA症见关节肿胀、疼痛、屈伸不利等，伴或不伴皮损。本药的副作用有皮肤潮红、灼热、瘙痒、皮疹，偶见胃肠不适、恶心、食欲减退、头昏、头痛、多汗，少数患者发生白细胞减少和血小板减少。

治疗目标：减轻关节症状、延缓病情进展、防治和减少关节破坏、保护关节功能、提高患者生活质量。应强调早期诊断、早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。

PsA的治疗应以中西医结合治疗为主，急性期以非甾体抗炎药控制关节肿痛、减轻皮肤病变，慢作用药控制疾病的进展，联合应用具有清热解毒、凉血通络止痛作用的中药汤剂；缓解期可用慢作用药与中药联合，以控制病情及防止复发；晚期有关节畸形与关节功能障碍者，可考虑手术治疗。

PsA病情复杂，单用西药治疗或单用中药治疗，均很难获得满意疗效。中西医结合治疗能够减轻PsA皮肤病变，且对改善患者关节功能、提高生活质量均有较好优势。

选择一种非甾体抗炎药配合雷公藤制剂、白芍总苷、正清风痛宁片等，适用于PsA早期关节炎症、疼痛较轻者。

①选用MTX+雷公藤多苷+正清风痛宁，或来氟米特+雷公藤多苷+正清风痛宁。②病情较重者，也可以用MTX+来氟米特+白芍总苷+正清风痛宁。③对于传统抗风湿药疗效不佳者，可选生物制剂如依那西普+MTX+雷公藤多苷或白芍总苷，或依那西普+来氟米特+雷公藤多苷或白芍总苷。此3个联合用药方案适用于PsA活动期或进展期。

适用于PsA稳定期。①MTX+雷公藤多苷或白芍总苷或来氟米特片+雷公藤多苷；②MTX+湿热痹片+瘀血痹片。维持治疗，以防止复发。

一般良好，只有少数患者（<5%）有关节破坏和畸形。如有家族银屑病病史、20岁前发病、HLA-DR3或HLA-DR4阳性、侵蚀性或多关节病变、广泛皮肤病变等提示预后较差。

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