第1章 血液系统
第1节 特殊部位淋巴瘤
一、眼眶黏膜相关淋巴组织淋巴瘤术后
患者女性，56岁。
【简要病史】
患者行“右眼眶肿物摘除术”，术后病理示黏膜相关淋巴组织（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤。术后3周行PET/CT检查监测有无残余病灶。
【PET/CT图像分析】
右眼眶内下侧肌锥外软组织结节影，大小约2.7cm×1.4cm，边界稍模糊，累及右鼻翼，放射性分布增高，最大标准摄取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）为8.2，考虑为淋巴瘤术后残留病灶（图1-1-1）。
图1-1-1 眼眶黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 18F-FDG PET/CT图像
A. CT横断位图示右眼眶内下侧肌锥外软组织结节影，累及右鼻翼（箭头）；B. PET/CT横断位图示右眼眶内下侧肌锥外软组织结节影，累及右鼻翼，葡萄糖代谢异常增高（箭头）
点评
淋巴瘤多发生在全身的淋巴结和肝脾内，但在淋巴结外的淋巴网状组织或非淋巴网状组织内也可发生。原发于眼眶内的恶性淋巴瘤属于腺外淋巴瘤，其可能源于眶内淋巴组织的胚胎残余，或与眼的前驱的炎性病变使眶内获得血液来源的淋巴组织有关。眼眶淋巴瘤分类复杂，以MALT淋巴瘤最为多见，约占71.4%。眼眶MALT淋巴瘤在未出现转移前可以采取手术切除辅以局部放疗进行治疗，最终达到完全缓解。但眼眶MALT淋巴瘤因发病部位特殊，常难以切除干净，最终导致复发。18F-FDG PET/CT目前已被认为可用于非胃MALT淋巴瘤的诊断和分期。本例患者在眼眶MALT淋巴瘤术后行PET/CT检查发现右眼眶内下侧结节，呈葡萄糖高代谢病灶，考虑为手术残余，可行放疗或二次手术治疗。
二、结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型
患者男性，65岁。
【简要病史】
鼻塞伴低热、盗汗2个月余。
【PET/CT图像分析】
右侧鼻翼肿胀，右侧鼻腔前份内软组织密度填塞影，局部放射性分布增高，范围约2.5cm×1.5cm，SUVmax约6.6；鼻中隔中后份局部软组织增厚，呈结节样放射性分布增高，直径约0.8cm，SUVmax约6.9（图1-1-2）。
【手术所见】
该患者接受了右鼻腔肿块活检术。
【组织病理学】
结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型。免疫组化结果：AE1/AE3（-），CD20（-），CD79α（-），CD3（+），CD56（+），CD5（少量+），CD2（+），Ki-67（+60%），TIA-1（+），Perforin（+），GranzymeB（+），CD43（+）。
图1-1-2 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 18F-FDG PET/CT图像
A. CT横断位图示右鼻腔前份软组织密度填塞影（箭头）；B. PET/CT横断位图示右鼻腔前份软组织密度填塞影，葡萄糖代谢异常增高；C. CT横断位图示鼻中隔中后份局部软组织增厚（箭头）；D. PET/CT横断位图示鼻中隔中后份局部软组织增厚，代谢异常增高（箭头）
点评
结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（extranodal natural killer/T-cell lymphoma，nasal type，ENKTL）是目前我国最常见的T细胞淋巴瘤，约占所有T细胞淋巴瘤的48%。ENKTL根据原发部位不同可分为鼻腔型和鼻外型。多数ENKTL患者早期症状不典型，病变部位较深且隐蔽，CT扫描和MRI检查均无特异性改变，易造成漏诊和误诊。ENKTL病灶对 18F-FDG呈相对高摄取，已有研究表明PET/CT检查在ENKTL诊断、分期等方面均具有较高的临床价值，尤其在ENKTL的结内和结外病变检查方面，灵敏度和准确度均明显优于传统影像学方法。本例患者经PET/CT扫描发现病灶在右侧鼻腔和鼻中隔后份，代谢异常升高，符合ENKTL鼻腔型表现。
三、结外NK/T细胞淋巴瘤
患者女性，45岁。
【简要病史】
患者2个月前出现右下牙龈肿痛伴溃烂，抗感染治疗后未见好转，于当地医院行右下牙龈肿物活检术，病理示右下后牙送检大部分组织呈变性坏死状，局部组织中性白细胞、淋巴细胞浸润。1个月前患者发现上门牙处牙龈亦开始肿痛、糜烂，遂于医院就诊行前上牙龈、右下后牙龈肿物切取活检术，病理示病变符合结外NK/T细胞淋巴瘤。免疫组化：CD3（+），CD20（-），CD56（+），Ki-67（70%+），AE1/AE3（-），GB（+），Perforin（+），TIA-1（+）；分子检测EBER部分肿瘤细胞（+）。为进一步评估病情，行PET/CT检查。
【PET/CT图像分析】
前上牙龈条片状软组织肿块影，大小约3.3cm×1.5cm，放射性分布增高，SUVmax约12.9，邻近牙槽骨质未见明显破坏征象；右下牙龈条片状软组织肿块影，密度欠均匀，大小约1.6cm×3.6cm，放射性分布增高，SUVmax约12.0，右下后一枚牙齿缺失（图1-1-3）。
图1-1-3 结外NK/T细胞淋巴瘤 18F-FDG图像
A. CT横断位图示前上牙龈条片状软组织肿块影（箭头）；B. PET/CT横断位图示前上牙龈条片状软组织肿块影，葡萄糖代谢异常增高（箭头）；C. CT横断位图示右下后牙龈条片状软组织肿块影（箭头）；D. PET/CT横断位图示右下后牙龈条片状软组织肿块影，葡萄糖代谢异常增高（箭头）
点评
原发于口腔的淋巴瘤较为少见，约占所有淋巴瘤的1%。而以牙龈病变为首发症状的淋巴瘤则更为罕见。首发的牙龈病变初始多表现为出血、疼痛、溃烂等，易被误诊或漏诊。目前已报道的原发于牙龈的淋巴瘤中以弥漫大B细胞性淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）最为多见。目前原发于牙龈的淋巴瘤最主要的诊断方法为活检病理，但在活检时，须注意避开坏死溃疡和感染病变区并切取足够大的组织，以提高活检准确率。本例患者在初次活检时因选取组织不当造成误诊，二次活检后方确诊为结外NK/T细胞淋巴瘤。结外NK/T细胞淋巴瘤对 18F-FDG呈高摄取，PET/CT检查已被证实可提高其隐匿性病灶的检出率，在其诊断和最初分期方面均具有较高的临床价值。本例患者在确诊结外NK/T细胞淋巴瘤后行PET/CT检查进行分期，结果表明病灶仅累及牙龈部位，尚未波及全身。
四、脾脏弥漫大B细胞性淋巴瘤
患者男性，55岁。
【简要病史】
反复发热1个月，抗感染治疗后症状无明显改善。
【PET/CT图像分析】
脾大伴葡萄糖代谢增高，考虑血液系统疾病可能大，脾脏后份略低密度影伴葡萄糖代谢相对减低，考虑梗死灶可能性大。口底左前份局部葡萄糖代谢增高区，考虑良性病变可能大（图1-1-4A～图1-1-4E）。
【其他影像学检查】
上腹部MRI提示脾大，脾脏下份信号异常（图1-1-4F，图1-1-4G），脾梗死？
图1-1-4 脾脏弥漫大B细胞性淋巴瘤 18F-FDG PET/CT与MRI图像
A. 18F-FDG PET全身MIP图像；B. CT横断位图示口底偏左前份局部略低密度影（箭头）；C. PET/CT横断位图示口底偏左前份代谢增高区（箭头）；D. CT横断位图示脾大，脾脏后份略低密度影（箭头）；E. PET/CT横断位图示脾大伴代谢增高，脾脏后份略低密度影伴代谢相对减低（箭头）；F、G. MRI（T 2WI和DWI）横断位图示脾大，脾下份楔形低信号影（箭头）
【组织病理学】
腹腔镜下行脾切除术，病理提示DLBCL，弥漫累及红髓，伴梗死；免疫组化提示非生发中心细胞样亚型。免疫组化结果：Ki-67（80%+），CD3（-），CD5（-），CD10（-），CD23（-），CD20（+），CD79α（+），CD4（-），CD8（-），CD56（-），CyclinD-1（-），Bcl-2（+），Bcl-6（-），Mum-1（+/-），TDT（-），PAX-5（-），SOX11（-）。
点评
淋巴瘤是脾脏最常见的恶性肿瘤，分为原发性和继发性，原发性少见。原发性脾淋巴瘤男性发病率略高于女性，年龄多大于50岁，左上腹疼痛及肿块是最常见的症状，部分患者伴有发热，浅表淋巴结多无异常。脾原发性霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’s lymphoma，HL）极少见，脾非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）大多数为B细胞来源。大部分脾淋巴瘤CT图像上表现为低密度，弥漫浸润时可导致漏诊，融合PET图像可显示病灶。均质性脾脏增大是脾脏淋巴瘤受累最常见的形式，其次是多发弥漫局灶性结节（<0.5cm），然后才是多发结节和肿块（2～10cm）和单发肿块（7～14cm）。脾淋巴瘤治疗以手术切除为主要手段。
五、肾上腺继发性弥漫大B细胞淋巴瘤
患者男性，53岁。
【简要病史】
1个月前无明显诱因出现发热伴皮肤色素沉着，伴有畏寒，体温最高达40℃，全身皮肤、牙龈、乳晕色素沉着，体重下降13kg。发现双侧肾上腺占位，为明确肾上腺占位性质及是否伴有其他部位受累，行PET/CT检查。
【实验室检查】
血儿茶酚胺水平下降（8：00 183nmol/L，16：00 160nmol/L，24：00 158nmol/L），促肾上腺皮质激素升高（8：00 116pmol/L，16：00 92.4pmol/L，24：00 32.9pmol/L）；血常规：血红蛋白86g/L↓；血细胞计数下降：2.86×10 12/L↓；生化全套：乳酸脱氢酶412U/L↑，白蛋白29.5g/L↓。红细胞沉降率86mm/h↑。
【其他影像学检查】
肾上腺CT平扫示：双肾上腺占位，结核？转移瘤？腹膜后多发肿大淋巴结。
【PET/CT图像分析】
双侧肾上腺区软组织密度占位，大者约10.6cm×5.3cm，边界欠清，密度不均，病灶中心可见低密度影，实性部分FDG摄取增高，SUVmax约25.3；另可见左肺门、腹腔腹膜后多发肿大淋巴结FDG摄取不同程度增高，右心房内及盆腔肠管结节状FDG摄取增高灶（图1-1-5）。
图1-1-5 肾上腺继发性弥漫大B细胞淋巴瘤 18F-FDG PET/CT图像
A. 18F-FDG PET全身MIP图像，可见左肺门（红色虚线箭头）、右心房（红色细箭头）、双肾上腺（红色粗箭头）及腹盆部（橙色箭头）多发结节状及团块状异常FDG浓聚影；B. CT横断位图示左肺门小淋巴结（箭头）；C. PET/CT横断位图示左肺门小淋巴结代谢增高（箭头）；D. CT横断位图示右心房未见异常密度影（箭头）；E. PET/CT横断位图示右心房代谢异常增高灶（箭头）；F. CT横断位图示双肾上腺占位（箭头）；G、H. PET及PET/CT横断位图示双肾上腺占位，代谢增高（箭头）；I. CT横断位图示腹膜后大小不等淋巴结（箭头）；J、K. PET及PET/CT横断位图示腹膜后大小不等淋巴结代谢增高（箭头）；L. CT横断位图示盆腔肠管未见异常密度影或肠壁增厚（箭头）；M、N. PET及PET/CT横断位图示盆腔肠管结节状代谢增高灶（箭头）
【诊疗经过】
予糖皮质激素替代治疗后行B超引导下左肾上腺穿刺活检，病理确诊为B细胞淋巴瘤，后予EPOCH方案化疗。
【组织病理学】
高级别侵袭性B细胞淋巴瘤，倾向DLBCL，非生发中心起源。免疫组化：肿瘤细胞表达CD20（+++），CD79α（++），CD3（-），Ki-67约90%（+），CD10（-），Bc1-6（+），Mum-1约30%（+），CD5（-），CD30（+），Bcl-2（+），MYC约30%（+），CK（-），Syn（-），CgA（-）。
点评
肾上腺淋巴瘤可分为原发性与继发性，其中继发性约占所有NHL的25%，原发性肾上腺淋巴瘤十分罕见。原发性肾上腺淋巴瘤须符合以下标准：①双侧或单侧肾上腺淋巴瘤不伴有淋巴结肿大、无同细胞型白血病和结外器官受累；②随访6个月未见其他部位转移征象。 18F-FDG PET/CT显像的优势在于可以同时探查有无淋巴结以及其他器官受累，鉴别原发性与继发性肾上腺淋巴瘤，并进行准确分期。该病例的PET/CT示，除双肾上腺病灶外，尚存在多组淋巴结及结外器官受累，符合继发性肾上腺淋巴瘤的诊断。肾上腺淋巴瘤以DLBCL最为多见，临床症状可表现为腹痛、腹胀及淋巴瘤B症状，亦可出现肾上腺功能受损的临床表现。肾上腺淋巴瘤多见双侧受累，影像表现为肾上腺软组织肿块、结节或肾上腺增粗，肿块多较大，密度均匀，但亦可出现囊变、坏死，少见出血及钙化；PET多表现为FDG高度浓聚。
六、前驱T淋巴母细胞白血病／淋巴瘤
患者女性，20岁。
【简要病史】
胸闷、气促不适，发现双侧颈部包块，直径1～2cm，无发热、盗汗、消瘦等不适。胸部CT提示胸腔积液、心包积液。行左侧颈部淋巴结活检，病理提示T细胞白血病/淋巴瘤，倾向于前驱T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤。骨髓病理示淋巴瘤侵犯骨髓。化疗9个疗程后复查。
【PET/CT图像分析】
淋巴瘤化疗后，左颌下、双颈部、双内乳、腹膜后、左髂血管旁、左腹股沟多发淋巴结肿大，其中左颌下淋巴结代谢较高，SUVmax约7.2；双侧颈丛、左臂丛、胸、腰部脊髓及腰骶部神经丛部分粗大，代谢增高，SUVmax为6.9，位于腰部脊髓；胸腺结节、右乳腺结节、右附件及会阴皮下肿块，代谢增高，SUVmax为8.7，位于右侧附件肿块；均考虑淋巴瘤浸润病灶（图1-1-6）。
图1-1-6 前驱T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 18F-FDG PET/CT图像
A. 18F-FDG PET全身MIP图像，可见双侧颈丛神经代谢增高（红色箭头）、左侧臂丛神经代谢增高（蓝色箭头）和腰部脊髓及腰骶部神经丛代谢增高（绿色箭头）；B. PET横断位图示左颌下多发代谢增高区（箭头）；C. CT横断位图示左颌下多发淋巴结肿大（箭头）；D. PET/CT横断位图示左颌下多发淋巴结肿大，代谢异常增高（箭头）；E. CT横断位图示左侧臂丛神经粗大（箭头）；F. PET/CT横断位图示左侧臂丛神经粗大，代谢异常增高（箭头）；G. CT横断位图示右侧内乳淋巴结肿大（红色箭头），右侧乳腺结节（蓝色箭头）；H. PET/CT横断位图示右侧内乳淋巴结肿大（红色箭头），右侧乳腺结节（蓝色箭头），代谢异常增高；I. CT横断位图示腹膜后淋巴结（红色箭头），腰部脊髓增粗（蓝色箭头）；J. PET/CT横断位图示腹膜后淋巴结（红色箭头），腰部脊髓增粗（蓝色箭头），代谢异常增高；K. CT横断位图示左侧髂血管旁淋巴结（红色箭头），右附件肿块（蓝色箭头）；L. PET/CT横断位图示左侧髂血管旁淋巴结（红色箭头），右附件肿块（蓝色箭头），代谢异常增高；M. CT横断位图示会阴皮下肿块（箭头）；N. PET/CT横断位图示会阴皮下肿块，代谢异常增高（箭头）
【骨髓活检】
PET/CT显像前1天复查，考虑T淋巴母细胞淋巴瘤累及骨髓。
点评
T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤属于NHL，是一类少见的、来源于不成熟前驱淋巴细胞的高侵袭性恶性肿瘤，好发于儿童和青年人，男女之比约为2：1。常表现为原发胸腺、淋巴结和结外器官受累，或累及骨髓和外周血，恶性程度高，复发率高，预后差。
神经淋巴瘤病（neurolymphomatosis，NL）是淋巴瘤浸润周围神经系统，包括脑神经、周围神经、神经根及神经丛。淋巴瘤累及周围神经系统相对少见，常见于DLBCL，T细胞性或NK细胞性少见。NL也可以是淋巴瘤全身表现的一种，此患者的PET/CT除了发现多发周围神经累及外，还探查到多发淋巴结及其他结外器官的病灶，此外，骨髓活检还提示淋巴瘤侵犯骨髓。
2013年瑞士卢加诺（Lugano）举行的国际恶性淋巴瘤会议专家共识和淋巴瘤 18F-FDG PET/CT显像临床应用指南（2016版）指出， 18F-FDG PET显像可以代替HL及部分DLBCL患者的骨髓活检。本例患者 18F-FDG PET/CT显像没有提示骨髓活检发现的浸润。
七、淋巴瘤相关嗜血细胞综合征
患者男性，62岁。
【简要病史】
反复发热1个月余，发现血小板减少4天，体温最高达39℃，无寒战、盗汗。
【实验室检查】
白细胞0.90×10 9/L↓，红细胞3.53×10 12/L↓，血红蛋白116g/L↓，血小板3×10 9/L↓。丙氨酸氨基转移酶128.0U/L↑，血清碱性磷酸酶272U/L↑，血清γ-谷氨酰基转移酶390.4U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶245.0U/L↑，乳酸脱氢酶1508U/L↑，纤维蛋白原0.4g/L↓。肿瘤标志物CA50、CA125、CA199、CYFRA21-1、CA153、CEA均升高。
【PET/CT图像分析】
全身骨髓放射性分布弥漫性、不均匀性增高，SUVmax约10.6（图1-1-7）。
图1-1-7 淋巴瘤相关嗜血细胞综合征 18F-FDG PET全身MIP图像
【骨髓细胞学检查和活检】
细胞学检查可见吞噬性网状细胞占4%，吞噬有核细胞现象可见，吞噬成熟红细胞及血小板现象多见，提示嗜血细胞综合征。骨髓活检提示T细胞淋巴瘤（NK/T细胞淋巴瘤）累及骨髓；免疫组化示MPO（少数+），CD68（组织细胞++），CD61（巨核系细胞+），CD34（-），CD20（少数+），CD79α（少数+），CD3（部分+），CD56（部分+），CyclinD-1（-），Granb3（少数+），TIA-1（少数+），PER（少数+），Ki-67（20%阳性），TdT（-），EMA（少数+），CD138（少数+）。
点评
嗜血细胞综合征（hemophagocytic syndrome，HPS）是一组骨髓、脾脏、淋巴结等造血组织中反应性增生的组织细胞吞噬自身血细胞而引发的临床病症。继发性HPS多与感染、恶性肿瘤、自身免疫疾病有关，血液系统恶性疾病是常见原因。对长期发热、肝脾肿大、淋巴结肿大、外周血细胞减少、肝功能受损、凝血功能异常的患者，要及时做骨髓穿刺细胞学检查。骨髓涂片发现吞噬有粒细胞、幼红细胞、成熟红细胞、血小板等的嗜血细胞，是确诊HPS的主要依据。
诊断标准包括：①发热超过1周，体温≥38.5℃。②肝脾肿大，伴全血细胞减少；累及≥2个细胞系，骨髓增生减少或增生异常。③肝功能异常，乳酸脱氢酶≥1000U/L；凝血障碍，纤维蛋白原≤1.5g/L。④嗜血细胞占骨髓有核细胞≥2%和（或）累及骨髓、肝脾、淋巴结及中枢神经系统的细胞学改变。
本例患者症状有：发热、脾肿大、全血细胞减少、肝功能异常（其中乳酸脱氢酶明显升高）、凝血障碍，骨髓细胞学检查和活检提示HPS，诊断明确。PET/CT显像示全身骨髓放射性摄取弥漫性、不均匀性增高。
淋巴瘤相关的HPS早期诊断困难，PET/CT多表现为骨髓弥漫的FDG摄取增高，很少伴有淋巴结病灶，导致诊断延误。 18F-FDG骨髓弥漫性摄取也可见于原发的血液系统恶性肿瘤，如白血病、淋巴瘤和多发性骨髓瘤，还见于使用骨髓生长因子或化疗后引起的反应性骨髓增生。