第四节　吞咽障碍的病理基础

一、病因
吞咽障碍的症状因病变发生的部位、性质和程度而有很大的不同。轻者只感觉吞咽不畅，重者不能饮食且有呕吐。以下内容按吞咽障碍发生的不同部位列举其常见原因。

（一）口部吞咽障碍

口腔是吞咽器官的开始部分。口腔任何部分的病变，包括牙、舌、颊等部的缺陷或病变，均可直接或间接地影响吞咽功能。鉴于口腔科医师参与吞咽障碍诊疗者甚少，而吞咽诊疗医师对此领域的疾病又了解得较少，本节对可能影响正常吞咽的口腔常见病变列举如下。

1.第三磨牙（智齿）冠周炎

下颌第三磨牙一般在18～24岁时萌出，常可发生异位或阻生，不能全部出龈，部分牙冠仍被软组织覆盖，在龈瓣与牙冠之间形成盲袋，袋内适于细菌生长，因而易发冠周炎。

2.牙槽脓肿

牙槽脓肿可见于上、下牙槽。

3.颌周蜂窝织炎

因感染累及的部位不同，可分别称之为眶下间隙感染、咬肌下间隙感染、颌下间隙感染、颞下间隙感染、咽旁间隙感染、口底化脓性蜂窝织炎及颌周蜂窝织炎等病。

4.颌骨骨髓炎

发生于下颌骨者常较上颌骨者多见。

5.口腔黏膜疾病

包括口疮和复发性、坏死性黏膜腺周炎等。

6.口炎

疱疹性龈口炎、急性坏死性溃疡性龈口炎、药物过敏性口炎。

7.舌病

包括舌系带溃疡、舌乳头炎、游走性舌炎（地图舌）、正中菱形舌炎、毛舌和沟纹舌。

8.涎腺疾病

包括急性化脓性腮腺炎、急性化脓性颌下腺炎、慢性化脓性涎腺炎、腮腺淋巴结炎、涎腺结石症、涎腺淋巴上皮病、口干症、多涎症等。

9.口腔神经疾病

常见者有舌震颤（可见于各种慢性中毒、震颤麻痹、极度惊恐、高热寒战、癔症等）、舌强直（可见于肉毒素中毒、破伤风等）、舌下神经瘫痪、三叉神经痛、舌神经痛、舌咽神经痛、味觉障碍等。

10.颞下颌关节疾病

包括颞下颌关节紊乱综合征、急性化脓性颞下颌关节炎、类风湿性颞下颌关节炎、颞下颌关节脱位及颞下颌关节强直等。

11.口腔肿瘤

较常见者有成釉细胞瘤、涎腺多形性腺瘤、血管瘤、淋巴管瘤、舌下囊肿及黏液囊肿、根尖周囊肿及滤泡囊肿、面裂囊肿及癌肿等。

（二）咽部吞咽障碍 1.咽痛

任何伴有咽痛的疾病，几乎都有吞咽障碍症状。

（1）自发性咽痛和激发性咽痛：

在临床上可将咽痛分为自发性咽痛和激发性咽痛两类。自发性咽痛指咽部平静，无任何动作时出现的咽痛。有时为持续性，有时为间歇性或阵发性。主要原因有：恶性肿瘤；颈部脉鞘炎、颈部纤维组织炎或咽肌风湿性病变；咽神经症；由发声过多或发声不正确导致的声痛。激发性咽痛指咽部活动时或黏膜受到刺激时，如吞咽动作、进食、呕吐引起的咽痛。此种咽痛可很严重，常引起吞咽障碍。

（2）咽部疾病引起咽痛：

主要分为咽壁感染性咽痛和咽壁非感染性咽痛。咽壁感染性咽痛主要包括咽黏膜急性炎症和溃疡等。常见的感染性咽痛疾病包括：急性和慢性扁桃体炎、急性和慢性咽炎、扁桃体周围脓肿、咽喉和咽旁脓肿、急性会厌炎和会厌脓肿、溃疡膜性咽峡炎、咽白喉等。咽壁非感染性咽痛如咽壁异物、外伤、恶性肿瘤溃烂、黏膜过敏性反应、茎突过长、舌咽神经痛等均可刺激、压迫咽部痛觉神经末梢引起疼痛。

2.咽部异物感

或称作咽部感觉异常，虽不影响吞咽功能，但来吞咽障碍门诊就医的人不在少数。咽部异物感在做吞咽动作时感觉明显，尤其是吞咽唾液时，吞咽食物时反而不明显。主要由以下原因引起：咽部炎症，如慢性咽炎、扁桃体肥大、咽角化症、工业粉尘和有害气体吸入等；咽部新生物，如咽部良恶性肿瘤，均有咽部异物感；咽部异物及外伤，咽部异物滞留如鱼骨、竹刺、稻壳等；其他，如颈椎病椎骨骨质增生、颈部甲状腺肿、甲状软骨上角过长等。

3.瘫痪性或咽肌运动失调性吞咽障碍

临床上主要分为咽肌和软腭两类，原因起自肌肉和神经两个方面。

（1）软腭类：

软腭在吞咽活动中有重要作用。在吞咽时，软腭运动以关闭鼻咽腔，使食物不能向鼻腔反流。当炎症、肿胀妨碍软腭运动或软腭瘫痪时鼻咽腔不能关闭，使吞咽的压力减弱，食物向鼻腔反流，发生吞咽障碍。
软腭瘫痪和运动失调所引起的吞咽障碍主要是食物反流至鼻腔，进流质食物时更为明显。检查时可见软腭及悬雍垂的运动明显受限和减弱。单侧软腭瘫痪，在发“啊”音时，软腭和悬雍垂偏向健侧；双侧软腭瘫痪者，软腭不能上提，同时伴有发声障碍（开放性鼻音）。常见原因是腭与咽部的炎症和肿瘤。鼻咽癌经破裂孔或直接侵蚀颅底骨质，扩展入颅内，侵犯第Ⅸ和第Ⅹ对脑神经，发生软腭与咽肌瘫痪，引起吞咽障碍。鼻咽癌也可因转移至近颅底的脊椎旁淋巴结，压迫第Ⅸ、第Ⅹ对脑神经使软腭与咽肌瘫痪。白喉并发软腭瘫痪者较常见，常发生在咽白喉发病后数星期之内，系白喉引起的中毒性神经炎所导致，常伴有内外咽肌瘫痪。此外，引起软腭瘫痪和运动失调的神经病变还有传染性多发性神经炎、进行性延髓瘫痪、延髓性脊髓灰质炎等。

（2）咽肌类：

单侧性咽肌瘫痪和运动失调无明显的吞咽障碍症状，仅可见在做吞咽动作或咽反射动作时，咽后壁向健侧收缩；双侧者则吞咽障碍很明显。吞咽食物时常吸入至气管，引起呛咳，甚至窒息，常并发下呼吸道感染。此种情况，可因咽肌及其邻近器官的病变，或为支配咽肌的脑神经（常是舌咽神经）或其中枢的病变引起。
咽部炎症性肿胀和肿瘤压迫可影响咽壁肌肉的运动，咽部邻近器官的疾病例如慢性甲状腺功能亢进症可引起肌肉萎缩、软弱和营养不良性肌强直，甲状旁腺功能减退性缺钙所引起的肌肉强直性痉挛，均可以有吞咽障碍。
咽肌运动主要由舌咽和迷走神经两支脑神经支配，凡侵犯这两对神经（主要是舌咽神经）的病变均可发生吞咽障碍。此两对神经在不同部位受侵犯，便可出现以下相应的综合征，均有吞咽障碍的症状：①腮腺后隙综合征（Collet-Siceard综合征），有第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ对脑神经同时受侵犯；②迷走、舌下与副神经综合征（Hughlings-Jacksonz综合征）；③颈静脉孔综合征（Vernet综合征），第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ对脑神经同时受侵犯；④迷走与副神经综合征（Schmidt）综合征；⑤脊髓丘脑束疑核综合征（Avellis综合征），第Ⅹ、Ⅺ对脑神经同时受侵犯；⑥迷走与舌下神经综合征（Tapia综合征）。
中枢性病变，例如进行性延髓瘫痪，可引起吞咽障碍，常常伴有软腭和声带的瘫痪。脑动脉硬化，例如脑膜中动脉和椎基底动脉环硬化，常可见吞咽障碍症状。

4.梗阻性吞咽障碍

（1）肿瘤：咽、喉、食管以及纵隔的良性和恶性肿瘤，无论是从腔内阻塞还是从腔外压迫吞咽器官的通道，达到一定程度时，均可引起吞咽障碍。
（2）异物：较大的喉咽部异物，例如肉骨、义齿、干果等，可引起机械性梗阻。尖锐异物刺入食管壁，可引起食管痉挛，也可发生食管梗阻性吞咽障碍。
（3）颈椎骨质增生。
（4）食管狭窄及其他病变。

（三）食管吞咽障碍

食管吞咽障碍最常见的症状是胸骨后胀满、梗阻和胸骨后灼痛。食物团块通过正常食管的时间大约是5～15s，可根据吞咽食物后感觉到出现吞咽障碍的时间估计食管病变的部位。食管中段病变在吞咽后2～5s出现噎住感，部位在胸骨下。食管下段病变吞咽后5～15s出现噎住感，部位在剑突下。

1.食管机械性梗阻

以食管癌为代表的食管机械性梗阻，在疾病的早期，肿瘤较小，进固体食物有堵塞感，进液体食物无症状；在疾病的晚期，肿瘤较大时，进食液体亦有堵塞。

2.食管动力病变

症状主要是胸骨后灼痛感，无论进液体食物还是固体食物均可出现吞咽障碍。

3.反流性食管炎

较早期无狭窄形成时因进食和胃酸反流的刺激而发生间歇性的胸骨后烧灼感和疼痛；晚期形成狭窄，则出现持续性堵塞症状。

4.腐蚀性食管炎

因吞食强酸、强碱引起，有重度的吞咽障碍，早期以疼痛为主，以后产生狭窄，甚至完全梗阻。

5.巴瑞特（Barrett）食管

食管下段的鳞状上皮被柱状上皮覆盖，分泌胃酸等物质，可导致溃疡和癌。主要症状为胸骨下痛。

6.弥漫性食管痉挛

食管下2/3出现阵发性痉挛、持续性收缩，伴剧烈的胸骨后疼痛。冷的或热的食物可诱发，呈间歇性发作。

7.贲门失弛缓症

食管下段因神经肌肉功能障碍，不能舒张，食物存留于食管内，食管扩张。主要症状为胸骨后梗阻感和进食后向上呕吐，间歇性或时轻时重。

8.Plummer-Vinson综合征

表现为缺铁性贫血、口角炎、舌异常及间歇性吞咽困难。

9.系统性进行性硬化症

90%以上有食管病变。食管黏膜变薄，易发生溃疡，肌层有萎缩及瘢痕组织形成主要症状为胸骨后疼痛或闷痛。
二、临床表现的病理学依据

（一）脑卒中与吞咽功能障碍

大脑皮质、皮质下及脑干任何部位均可发生脑卒中。卒中部位不同，吞咽障碍的临床表现也各异。吞咽障碍是否由脑卒中引起，应考虑两个问题：①脑损伤定位；②损伤后引起的功能性后果。根据损伤定位理解感觉运动功能的受损，对于了解障碍的严重程度以及在单侧还是在双侧病变基础上的恢复潜力也具有重要意义。

1.皮质区定位 （1）运动区定位：

采用皮质损伤或皮质刺激技术进行的动物及人体实验研究结果表明，双侧前额叶在吞咽中具有重要性，顶叶与进食感觉有关，额叶前外侧和前中央皮质与吞咽动作有关。在患者进食时，在大脑功能水平上，首先要有进食的意思，随之而来的是启动吞咽动作，皮质运动区的损害导致吞咽启动困难。临床上常见有的患者口含食物，虽有吞咽的意思但无吞咽动作。

（2）感觉区定位：

对大脑半球感觉区定位的了解是理解吞咽障碍的重要前提。大量的临床观察结果显示感觉功能的受损对吞咽障碍有直接影响。超过40%脑卒中吞咽障碍患者存在顶叶损害，如口腔、咽虽有食物残留，但患者并没有清除残留物的打算，这些残留的食物会引起误吸。感觉障碍的患者还存在对食物的忽略表现。有食物忽略的患者不能意识到食物在消化道内传送，可以观察到这类患者口含食物却没有吞咽的意思。

2.皮质下功能定位

基底节是位于脑皮质下的一组细胞体，对运动质量有影响。基底节的功能包括调节肌张力和维持运动的稳定性。基底节功能受损后肌张力过高或过低，由此产生的吞咽障碍临床表现为：①不自主运动所致口腔、口咽、食团控制差；②无效吞咽导致食物分别残留于口腔、口咽和咽；③严重依赖他人喂食。

3.脑干功能定位

脑干被认为是吞咽中枢的所在地，其腹侧神经核（指孤束核）被认为与吞咽时各部分（口、咽、食管）的协调运动相关，侧重于协调吞咽与呼吸动作。这个部位损伤的患者，可能会出现与运动感觉障碍相关的严重吞咽障碍，如环咽肌障碍，进食时会出现呕吐与反流、严重误吸等。

（二）气管切开与吞咽功能障碍

多年来各种研究一直认为气管切开与误吸有关。据统计43%～83%的气管切开患者有吞咽障碍症状，通常表现为误吸。临床上有关气管切开引发误吸症状已有很多观察记录，许多头颈部肿瘤摘除术后气管切开的患者常规禁止经口进食。气管切开后对呼吸道和吞咽功能生理性变化产生影响，如：①呼吸道阻力改变或消失，气管切开导致呼吸道阻力下降，包括吸气和呼气两个方面，气管切开患者吸气阻力下降，最终引起呼吸道直径变窄和分泌物阻塞；②吞咽时无法形成声门下压，声门下压对吞咽功能至关重要，因为它的恢复至少对气管切开伴随吞咽功能障碍的结果有部分逆转作用；③有效的咳嗽反射减弱；④嗅觉丧失；⑤发音功能丧失；⑥肌肉控制能力下降；⑦真声带关闭和协调能力减弱；⑧呼吸/吞咽循环的断裂；⑨吞咽时喉抬升减弱。

（三）口咽术后与吞咽功能障碍

吞咽是口腔、口咽或下咽肿瘤患者一个常见问题，吞咽障碍可由肿瘤浸润或阻塞和手术切除引起。头颈部肿瘤患者实施根除术的基本原则是完全切除肿瘤直至正常组织边缘。

1.口腔术后

口腔以唇为前界，软硬腭交界处为后界，舌、口腔、磨牙三角、下颌和上颌的牙槽均在口腔范围内。这些结构发生任何解剖或功能性问题都可能影响口腔期吞咽功能。

（1）口括约肌作用丧失的影响：

唇起到括约肌的作用，以防止食物从口腔溢出或流口水。口轮匝肌对于唇的闭合非常重要。这块肌肉在口唇手术分离过程中被分开，在缝合时必须要很小心地将其靠拢在一起以便恢复其功能。颏神经损伤引起下唇感觉丧失使得唇的闭合作用丧失。由下颌缘神经损伤引起的下唇失去神经支配，通常表现为口括约肌作用丧失，导致食物外漏。另外，下唇失去运动控制，进行咀嚼时，唇会被牙齿咬伤。

（2）口底肿瘤清除术的影响：

口腔底部被认为是唾液和食物颗粒存放处，当它被手术切除后，由于缺乏牙齿咬合面的凹槽，舌前部就不能活动，将会大大损害食团的准备过程。当切除累及口底部肿瘤时，为了使患者保留正常吞咽，需要考虑两个因素：①尽量保护从下颌三角发出后到支配舌的这段舌神经，以保留舌的感觉；②考虑重建。即使口底的小缺口，也应行一期缝合。

（3）舌前部缺损的影响：

舌的前部对于口腔期吞咽非常重要。如果舌前部存在较大缺损，就不能正确准备食团。由于缺乏准确控制能力，可能会表现为口咽期吞咽不能，这样就没有充分的喉保护，会导致误吸。舌的前部改变也会导致食团向前推动异常。由于舌的活动差，食物和唾液将会从口腔溢出，如果口腔的括约作用已经发生变化，问题将更严重。

（4）硬腭和下颌骨切除后的影响：

硬腭肿瘤需行部分或完全上颌骨切除时会影响言语和吞咽功能，切除术会破坏口鼻分离机制，将导致食物漏进鼻子，出现模糊不清的过重鼻音。许多经过口腔肿瘤切除的患者需要拔除全部牙齿。没有牙齿就没有能力准备食团，并限制了患者能承受的食物种类。另外，下颌骨侧面的切除也为牙齿再植和消化功能带来一些复杂问题。患者因缺乏软组织和咀嚼肌（咬肌和翼状肌）不能咀嚼食物，引起吞咽障碍。尽管腭区软组织能用皮瓣进行修复，但咬肌、颞肌和翼状肌的咀嚼功能不能恢复。骨的缺损常常不做重建，使得患者术后没有正常的牙齿或牙齿不能咬合。

2.口咽术后

口咽开始于软腭，包括舌根、扁桃体和从软腭到舌骨水平的咽后壁。外科手术后口咽的缺损能引起明显的吞咽障碍，且对重建是个挑战性问题。口咽癌症切除术后的吞咽障碍表现为：①软腭缺损，口咽吮吸功能丧失、腭咽的功能减退，软腭切除后，患者通常出现鼻腔反流；②扁桃体缺损，使咽外侧壁的活动范围减小，从而改变口咽的推动力；③舌根缺损，喉的保护机制缺乏导致感觉丧失、喉上抬丧失。

3.下咽术后

在下咽部，梨状隐窝的肿瘤最常见。大多数肿瘤全喉切除治疗，累及咽后壁的下咽肿瘤切除对吞咽的影响表现为：①梨状隐窝受损，导致咽的侧壁瘢痕形成、喉上神经损伤和感觉丧失；②咽后壁受损，出现无活力、无感觉的皮瓣重建，瘢痕和误吸。

（四）喉切除术后与吞咽功能障碍 1.全喉切除术后

全喉切除术后，气管和食管被永久分隔。重建咽的技术因素（如手术缝合过程）和伤口的愈合情况可能影响吞咽。全喉切除后两层闭合的黏膜和梨状隐窝的肌肉以及舌根组成新造的咽。黏膜的闭合由第二层缝合加强，包括下方的括约肌和舌肌。当喉头被切除后，环咽肌分离，不参与到加强的一层中，会使新造的咽变窄并且出现发紧感。梨状隐窝切除会影响理想的缝合，因为咽下残留的黏膜很小。如果残留的黏膜宽度小于4cm，术后发生障碍的可能性很大。

2.喉部分切除术后 （1）气管切开后气管套管的影响：

传统的喉手术中，气管切开后气管套管限制了气管和喉的上抬，出现吞咽障碍。气管套管使正常的声门下压力丧失，且缺乏有效的咳嗽。如果没有正常的本体感觉（传入-传出反射），真声带的内收就会不足，并引起误吸。

（2）胃食管反流的影响：

在治疗部分喉切除患者时，胃食管反流应是一个重要考虑因素。胃的分泌物反流冲洗杓状软骨引起喉部明显水肿，导致分泌物潴留、误吸和吞咽障碍。环状软骨之上的喉切除术中，由于杓状软骨是重建的成分，故不推荐使用肌切除，并且即使是很小量的反流也会使喉功能和呼吸道保护功能受损。

（3）组织过多切除的影响：

标准的保守手术过程之外的过多切除也可能导致吞咽障碍经久不愈。杓状软骨、舌根或梨状隐窝切除造成恢复时间成倍增加，舌根或梨状隐窝的轮廓对引导喉周围的食物和唾液进入食管非常重要。因此，切除和瘢痕形成引起结构发生改变，可能导致口咽的食物和唾液路径改变后直接进入喉的入口，而且呼吸道保护能力下降，使患者难耐受。

（4）胃造口术的影响：

代偿性的方法和改变食物性状可以减轻这些问题的严重性。胃造口术对于严重的吞咽障碍患者有用，其作用表现在：①可减轻长期留置鼻胃管引起的不适；②减少了鼻胃管与黏膜的摩擦，所以没有因置于杓状区的鼻胃管引起的水肿或溃疡；③减轻鼻胃管带来的心理障碍。停留胃管的患者很少去公共场合，因为鼻胃管容易吸引别人的注意，而用于喂食的胃造瘘管不易觉察，能给患者带来更大的信心去参加社会活动。
（董仁卫）
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