吞咽障碍临床评估的目的是为了确定吞咽障碍在安全性和有效性方面的风险及其程度，提供吞咽障碍的解剖和生理学依据；确定患者误吸的危险因素，预防误吸发生；明确是否需要改变营养方式，以改善营养状态；评价各治疗手段的疗效，为进一步检查和治疗提供依据。吞咽障碍临床评估是临床进一步决策的基础，是评估患者吞咽障碍的核心部分。按照患者是否进食分为非进食状态评估和进食状态评估。

包括患者的主诉、病史、脑高级功能、姿势控制、气道状况等方面。

①口咽性吞咽障碍：口腔期常表现为流涎，主诉食物从口中洒落，食物含在口中，嚼来嚼去不下咽，口腔内颊沟有食物残留。咽期吞咽障碍患者常主诉吞咽时呛咳或作呕、泛酸进食时咽异物感，食物梗在咽喉部有残留感不能吐出口内，或咽内的分泌物进食时或进食后立刻出现呼吸异常、声音变化、痰量增多、吞咽时疼痛等。②食管性吞咽障碍的特征性主诉包括胸痛、胸部堵塞感、延迟反流胃内容物、慢性烧心感。其中进食后呕吐、有鼻腔反流史是最重要的主诉。③如患者因气管插管，气管切开，镇静、麻醉类药物使用无法主诉，可直接或通过家属、照顾者或喂食者等有关人员注意观察了解患者是否有下列提示吞咽障碍的表现，如进食时摆弄食品、咬下食物块的大小不适当、试图吞咽时有情绪变化；不愿在公众餐厅用餐；偏食，不吃某种质地较硬或较软的食品；进食时间很长或进食时停顿、中断进食时头颈部常做某种运动；咀嚼费力，反复多次吞咽等。见表3-6。

重点应询问与吞咽相关的既往病史及相应的检查、治疗情况。由于主要是患者和/或家属提供，这应与临床病历记录基本一致。通常包括如下内容：①一般状况；②家庭史；③既往吞咽检查情况；④神经系统情况；⑤内科情况；⑥外科情况；⑦X线检查；⑧精神和心理病史；⑨现在和既往服药情况，包括处方药和/或非处方药。上述病史询问内容见表3-7。

严格来说，脑高级功能在非进食状态和进食状态时均需要涉及，重点在评估患者有无吞咽失用、有无半侧空间忽略症、能否集中注意力进食、能否听懂指令并执行指令等。

对于不同类型吞咽障碍患者，吞咽姿势的改变可改善或消除吞咽时的误吸症状。让患者的头部或身体改变某种姿态即可解除吞咽障碍的症状，如在吞咽时通过头颈等部位的姿势调整使吞咽通道的走向、腔径的大小和某些吞咽器官的组成结构（如喉、舌、杓状软骨）的位置有所改变和移动，避免误吸和残留，消除症状。吞咽姿势改变的方法只是暂时使用，待患者的吞咽生理功能恢复后再慢慢停用。临床实践中，最好在吞咽造影检查下，对有效的吞咽姿势进行评估。

包括气管套管、呼吸机等情况，如气管切开/插管患者应注意气管切开/插管的种类和尺寸、充气状态、套管留置时间、痰液分泌及处理情况。若留置时间超过半年，气管会出现结痂组织影响喉部上抬幅度，同时会造成气流量减少，降低对声门下感受器的刺激，影响声带闭合度。

由于患者营养投入不足，常有贫血、营养不良及体重下降。患者抵抗力下降，伤口愈合减慢，容易疲劳。食欲亦由于吞咽困难的存在而减退。营养状态评估主要包括营养摄入的方法、膳食调查、人体测量、临床检查、实验室检查、营养筛查，由营养科医生、言语治疗师、护士及相关科室医生共同讨论决定患者进食方式。

询问患者采用的经口进食的工具如汤勺或吸管，非经口进食的喂养管如鼻饲管、胃造瘘管、十二指肠管、空肠管。向患者或照顾者详细询问何时、使用何种方法及摄入何种营养物非常重要，可据此判断营养摄入方法是否适合。

主要包括每日摄入食物的种类、数值，摄入营养素的数量、比例是否合理，能量是否足够，了解烹调方法对营养素的影响，膳食制度和餐次分配是否合理，过去的饮食情况和习惯如何等。这些信息对制订饮食计划有重要参考价值。

人体测量中最常见的指标是体重变化情况，其次是皮裙厚度和围度的测定。

如血清蛋白水平、血钠和血尿素氮，血清氨基酸比值等对早发现营养素缺陷类型和程度有重要意义。

包括头发、面色、眼、唇、舌、齿、龈、面（水肿）、皮肤、指甲、心血管系统、消化系统和神经系统等。该项检查主要由临床医生完成。

明确是否存在营养不良或营养不良的风险，确定是否需要进一步详细营养评估。常用的营养筛査工具包括营养风险筛査工具（nutritional risk screening tool 2002，NRS-2002）、主观全面评定法（subjective global assessment，SGA）、营养不良通用筛査工具（malnutrition universal screening tool，MUST）。

为进一步明确吞咽障碍的原因及程度。需作与吞咽有关的器官检查，如口腔、咽、喉等结构、运动、感觉及反射功能。

主要包括唇、下颌、软腭、舌等与吞咽有关的肌肉运动、力量及感觉检查，详见表3-8。

吞咽反射包括咽反射、呕吐反射、咳嗽反射等。反射检查主要涉及舌咽神经、迷走神经所支配的反射活动，见表3-9。

包括在持续发元音和讲话时聆听音质、音调及音量，如声音震颤和沙哑等情况。吞咽时的吞咽动作，如喉上抬的幅度，见表3-10。

进食状态评估是在患者进食时，通过测量和观察直接评估患者的吞咽功能。包括：进食姿势、对食物的认知、放入口中的位置、一口量、进食吞咽时间、呼吸情况、食物的选择、分泌物情况、口服药物评估、吞咽代偿方式等。

正常的姿势是进食的前提条件，应该观察患者采取何种姿势，是否能保持坐位，进食时躯干是否平衡，姿势的调整是否对食物会产生影响。体力较好的，应尽量采取自然的坐位姿势；体力较差者，可采取半卧位，躯干与地面呈45°或以上角度最安全，头部稍前屈。在安全体位下，结合低头、转头、侧头、仰头等姿势进食。

完整的进食过程，需要一定的身体耐力及意识控制。观察是否能遵从配合有关要求、自主张口意识，身体耐力能否坚持进食过程。

患者是否能将食物正常地送入口中，张口是否正常，食物入口的顺畅性，是否有食物漏出。

评估患者一次安全进食和吞咽的食物量，建议从2～6ml开始。食团的大小与一口量有很大关系，也因个体而异。有些患者需要较小的食团，以便能更好地控制和安全运送食团，在吞咽过程中或吞咽后残留最少。另一些患者需要较大的食团增加感觉输入。

包括一次吞咽的时间和一餐的进食时间。

正常吞咽需要瞬间暂停呼吸，吞咽时，喉入口关闭0.3～0.5s让食物通过咽腔；咀嚼时，用鼻呼吸。如果患者在吞咽过程中呼吸急促，咀嚼时用口呼吸或吞咽时瞬间呼吸，容易引起误吸，应避免此类情况发生。

首先是确定食物的形态，其次选择在口腔内容易运送或吞咽的食物，以使噎呛减少或消失。要求选择的食物柔软，密度及性状均匀，有适当的黏度，不易松散，通过口腔和咽时容易变形，不易黏在黏膜上。可根据以上条件结合患者的喜好，选择食物内容并加以调制。

主要是唾液和痰液。观察唾液分泌量是否正常，可否与食物充分搅匀形成食团；进食后痰液是否增多，咳嗽出的痰液是否有食物。及时清理口腔、咽的痰液及口咽部残留食物，可减少吸入性肺炎的发生。

吞咽障碍的患者是否可安全吞咽口服药物（药片、胶囊或药水），有无直接导致误吸或窒息的风险，患者是否可以正常服药；某些缓释药物，并不适合切分或嚼碎服用，应观察可否直接吞下服用；药物是否可引起或加重吞咽障碍，如中枢神经系统镇静剂（镇静药、阿片类药物和巴比妥类药物）有抑制保护性咳嗽、吞咽反射的不良反应，导致气道风险，这对医生选择适宜的替代剂型及治疗师制定合理的治疗方案十分重要。

当患者正常进食有困难时，有时可采用代偿策略改善患者进食状态。什么代偿方法对患者有帮助，有什么特别的方法有利于帮助患者代偿，以下几点在评估时应注意观察：①改变患者进食的速度，快或慢些，是否能将吞咽的食物处理得更好；②食物的浓度是否需要改变，有些食物是否需要混合或是避免混合；③是否有特别的身体姿势或体位（如前倾、低头、转头）能更好地帮助吞咽；④食物是否放于口腔的某些位置可促进咀嚼和吞咽；是否应用注射器注入食物或者用吸管饮用；是否需要改变一口食物量吞咽；干咳是否对清除残留物有帮助等。

改良曼恩吞咽能力评估量表（motlified Mann assessment of swallowing ability，MMASA）是一种简单、易于推广且最适合神经内科医生使用的急性卒中吞咽障碍评估量表，MMASA所包含的12个检査项目均为神经内科医生熟悉的临床查体项目，无需进行复杂的培训即可使用，且此量表可应用于所有的急性脑卒中患者，包括存在意识障碍和失语的患者。该量表能确定吞咽困难和误吸，也可作为患者长期吞咽能力的监测工具，大型临床试验证明改良曼恩吞咽能力评估量表是评价吞咽功能的简便、安全、可靠的评估方法，见表3-11。

说明：根据查体结果为患者选择每一项最合适的得分，将每项得分合计得到总分，总分≥95分，可经口进食、水，观察患者第一次进食情况，如果总分≤94分，嘱患者暂禁食、水。

吞咽功能性交流测试评分（functional communication measure swallowing，FCM）是由美国言语及听力协会（ASHA）编制，目前已经得到国际认证并被广泛应用。FCM能敏感地反映出经口进食和鼻胃管进食之间的变化，治疗师根据临床检查结果来确定吞咽功能是否受损。1～3级是严重的吞咽功能障碍，必须插鼻胃管进食全部或部分流质食物；4～6级为采用某个稠度的食物吞咽或采用代偿方法吞咽是安全的；7级表明吞咽功能完全未受损，可正常进食，见表3-12。

功能性经口进食量表（functional oral intake scale，FOIS）是通过患者的进食量来评估患者的进食能力，以判断患者的吞咽能力，见表3-13。

吞咽障碍严重度量表（dysphagia outcome severity scale，DOSS），是通过进食的质地、种类来评估患者的吞咽功能，见表3-14。