患者男性，20岁。主因左膝部被汽车撞伤8小时，患肢出血、不能活动，于2009年5月入院。

左膝前内侧有18cm×13cm创面，骨折端外露，左足感觉运动正常，足背动脉搏动可触及（图1-10-1a）。

X线片示左胫骨平台骨折（SchatzkerⅥ型）、股骨内侧髁骨折、髌骨粉碎性骨折（图1-10-1b）。

左膝开放损伤（GustiloⅢB型）。

急诊行清创有限内固定加外固定术。术中先将股骨内髁复位后，用2枚松质骨螺钉固定。平台骨折复位后，也用2枚螺钉固定。髌骨用克氏针加张力带固定，并用跨关节外固定架固定左膝关节于功能位。伤后5天，膝前软组织有部分坏死（图1-10-2a），行重复清创，胫骨近端前内侧和髌腱外露（图1-10-2b）。游离带胫后动脉和部分腓肠肌内侧头肌皮瓣（图1-10-2c），将其向上翻转，修复膝前软组织缺损（图1-10-2d）。用环形外固定架加强胫骨近端固定，跨膝关节外固定架予以保留。术后1周，皮瓣血运良好，植皮处全部成活（图1-10-3a）。X线片示骨折复位良好（图1-10-3b）。术后6周，去掉跨关节外固定架，练习膝关节活动。

伤后3个月，X线片示骨折复位良好，股骨髁、髌骨和平台骨折线模糊（图1-10-4）。从术后5个月开始，左膝皮瓣远端有持续性渗液，经多次换药后伤口一直未愈合，考虑有局限性感染。伤后10个月，骨折愈合好，去掉环形外固定架（图1-10-5）。伤后13个月X线片示骨折愈合良好，取出内固定（图1-10-6），并行小腿近端清创，清除窦道周围炎性组织和少量死骨，并用小腿后内侧筋膜瓣覆盖创面。清创术后2周，皮瓣愈合良好（图1-10-7）。伤后8年复查，左膝局部炎症无复发（图1-10-8a），患者左膝伸直0°、屈曲60°，患者膝关节无疼痛，能进行重体力劳动（图1-10-8b），X线片示左膝力线好，外侧间隙略变窄（图1-10-8c）。

本患者总体治疗策略是在首次清创后实施有限内固定加跨关节外固定，伤后5天重复清创，并用皮瓣覆盖创面，胫骨近端用环形外固定架加强固定。待膝关节周围软组织愈合后，去掉跨关节外固定架，练习膝关节活动。后期小腿近端发生局限性骨髓炎，清创后再次用皮瓣覆盖创面，术后8年炎症未复发。

本病例表明，对严重膝关节开放损伤的患者，在彻底清创，骨折固定后，创面早期用皮瓣覆盖，膝关节功能能得到一定程度的保留。本患者的治疗方法和节奏掌握良好，无明显遗憾之处。