精神障碍是指在各种生物学、心理学和社会环境影响下，大脑功能活动发生紊乱，导致认知、情感、意识和行为等精神活动不同程度障碍的疾病。2001年世界卫生组织报告主题为“精神卫生：新理解、新希望”。报告中阐述目前全世界约有4.5亿各类精神障碍患者，每四个人中就有一人在其一生中的某个时段产生过某种精神障碍。因此，精神卫生早已经成为一个全球性的重大公共卫生问题。

随着中国经济社会快速发展，工业化、城市化、市场化、人口老龄化呈加速趋势，中国精神疾病的患病率呈现逐步增高的趋势，由此导致的精神卫生问题越来越严重，精神疾病患病率呈现逐年上升的趋势。我国在20世纪80至90年代开展了两次全国精神障碍流行病学调查。1982年我国组织了全国第一次12个地区的精神疾病流行病学调查，调查发现15岁以上人群中精神障碍时点患病率为10.54‰，终生患病率为12.69‰；1993年我国在第一次调查抽样框架区域中的7个地区进行了第二次精神疾病流行病学调查。调查发现精神障碍时点患病率为11.18‰，终生患病率为13.47‰。新中国成立后特别是改革开放以来，中国精神卫生服务体系逐步建立，精神卫生服务能力和质量不断提高，越来越多的人获得了基本精神卫生服务。然而，由于社会、经济、卫生事业发展等多方面的原因，还有很多精神障碍患者未被识别并得到有效治疗。因此，精神卫生在我国也是一个非常重要、值得关注的社会问题。

对疾病按病因、病理改变进行诊断与分类，是生物医学所遵循的基本原则。在精神科中，各种器质性精神障碍如脑的感染、外伤所致精神障碍，中毒所致精神障碍，内脏器官疾病与代谢、内分泌疾病所致精神障碍的诊断，长期以来都遵循病因学分类的方向。但在实践工作中，就全部精神障碍而言，只有10%左右可以说是病因、病理改变比较明确的，而90%左右仍属病因不明的精神障碍。因此整个精神障碍的分类不能完全贯彻病因学分类的原则，当前精神障碍的症状学分类占绝对优势，即按照临床表现的主要症状或症状群的不同进行分类。需要注意的是：依据症状诊断只能说明患者当时所处的状态，如果症状改变、特别是主要症状改变，诊断可能随之改变；临床表现符合两种或多种疾病的诊断标准时，可以同时给予多个精神障碍的诊断；而且，相同诊断不可避免包括了病因不同而症状相似的各种性质的疾病。

精神障碍的诊断，与其他各科相比更为复杂和困难，其原因可能与下述因素有关：①精神障碍不同于躯体疾病，除了器质性精神障碍外，大多数精神障碍迄今病因未明，缺乏特异性的生物学指标，在体格检查、神经系统检查及实验室检查中无特征性的阳性发现；②由于慢性起病者居多，疾病潜隐且表现复杂多样，不典型病例的比例有增多趋势，并且两种及以上疾病状态有时混合存在，为疾病的早期识别、确诊及鉴别诊断增加了难度；③不同时期、地区和文化人群的疾病表现不尽相同，从而增加了诊断交流的难度，影响诊断的稳定性；④精神障碍的分类及诊断标准在不断变化，也为临床医生的诊断增加了困难。

共病（comorbidity） 这一概念最早由美国耶鲁大学流行病学教授Feinstein 于1970年提出，指的是多个独立精神障碍共存的表现，即一个患者符合一种以上综合征的诊断标准而有多个诊断，这些诊断涉及患者的全部症状、体征和病程。共病诊断对改变诊断和治疗脱节的现状、为合并用药提供理论根据有一定意义，因为许多病例仅下一个诊断不能解释所有的精神病理现象，通过认识到存在的一种以上的障碍，临床将能提供更全面的治疗。在临床工作中我们经常会遇到以下情况：抗精神病药合并抗抑郁药或心境稳定剂治疗精神分裂症、抗抑郁药合并抗焦虑药治疗抑郁症，可能原因是精神分裂症伴有情绪问题、抑郁症合并严重焦虑，但这不符合传统的精神病学用药原则，即尽量单一用药，特别是处理医疗纠纷时医生往往遇到麻烦。如果我们给予这些患者两个（或多个） 诊断，那么多种疾病同时治疗，使用两种以上不同种类的药也就无可非议了。但在目前，共病在精神病学领域仍是一个尚存争议的问题。

精神疾病的国际分类法系统（ICD）和美国分类法系统（DSM）诊断系统的出现为精神科临床工作者提供了可操作性标准，是现代精神病学的重要发展。但是精神障碍如此复杂，现有的诊断和分类系统是否能够客观反映精神障碍的真实面貌，这样的疑问似乎从未停止过。有两个耐人寻味的问题值得思索和讨论：①现有的诊断标准大多为诊断实施设定了“阈”，即患者的症状数目、严重程度以及持续时间，只有达到了阈值才能做出相应诊断。如果没有达到，即使存在明显功能损害，也难以做出明确诊断。究竟如何看待这样的“阈下综合征”？②如何解释临床中大量共病现象的存在？疾病与疾病之间的关系是相互独立还是互有联系？目前，通用的精神障碍分类法力图勾勒每种疾病清晰的轮廓、准确无误地划清疾病之间的分界。然而，如此之高的共病率似乎暗示很多精神障碍之间存在着密切关联。为了解决这些问题，近年来许多精神病学学者提出用“谱系”方法来补充目前精神障碍标签式的分类法。

目前临床精神病学中谱系概念的使用概括起来主要有以下3种情况：①以一类药物对不同疾病有疗效作为证据，认为这类疾病有共同的病理生理基础，如强迫谱系障碍；②完全以症状的连续性或问题的不可明确界定为理由称为谱系障碍，如焦虑抑郁谱系、心境障碍谱系和金西的性取向谱系；③以共同具有的遗传特点为联系，按症状严重程度形成谱系，如精神分裂症谱系。如果谱系障碍真正存在的话，随着今后的研究不断深入，谱系理论可能用来解释某些至今无法进一步分类的精神障碍，或者使目前表面上看来没有联系的疾病成为有内在联系的疾病谱系，使临床治疗达到一个崭新的水平。总之，精神障碍的谱系理论还没有完全成熟，还有待于更多的研究来证明其正确性和临床价值，但这一理论的提出为精神障碍的诊断分类学、精神药理学和实验室的研究提供了新的天地。

精神障碍的诊断主要遵循自症状至综合征再到诊断（SSD）的思维方法。具体的过程为：首先确定精神症状（S，symptoms），再根据症状组合确定综合征（S，syndrom），然后对精神症状或综合征的动态发展趋势，结合发病过程、病程、病前性格、社会功能等相关资料进行综合分析，提出各种可能的诊断假设，并根据可能性从小到大的次序逐一予以排除，最后做出结论性诊断（D，diagnosis），即做出症状性诊断或结合病因做出病因性诊断。诊断过程需遵循以下三个原则：首先按照等级诊断思维，遇到有心理行为问题的患者，必须首先考虑是否器质性疾病、中毒或物质成瘾所致，其次考虑是否为精神分裂症、心境障碍等重性功能性精神障碍，最后才考虑轻性功能性精神障碍；其次按照逻辑顺序原则，要按照常见到罕见的顺序考虑可能的诊断；最后如不符合严重程度或病程标准，可诊断为相应综合征或相应反应，如应激反应、焦虑综合征等。

按照上述诊断原则，结合国内外诊断推理研究成果，我国邓云龙教授提出“动态多轴诊断坐标”的诊断思维，可以帮助医生快速准确地诊断和鉴别诊断心理行为问题。方法概括为两步：①了解语义轴：精神障碍常见的语义轴包括器质性——功能性轴、重性——轻性轴（精神病性——神经症性轴）、急性——慢性轴、病程轴（如持续性——间歇性轴）、症状轴（如思维障碍——情绪障碍轴）；②形成诊断坐标图形：画出语义轴，根据患者的临床表现在轴上对应的一端进行标记，将各个轴上的标记点联接起来即形成诊断坐标图形，不同特征的诊断坐标图形提示了不同的心理行为问题。

临床上一般是根据疾病的病因进行治疗，但大多数精神障碍的病因迄今未明，这对精神科临床医生来说，确实是个难题。精神障碍的治疗经历了漫长的发展过程，精神障碍的现代治疗可以概括为3个阶段：①20世纪30年代的“躯体治疗”，包括胰岛素休克治疗、电痉挛治疗和发热疗法；②20世纪50年代氯丙嗪的问世，开创了现代精神药物治疗的新纪元；③20世纪80年代新一代非典型精神药物的开发和推出，使精神障碍治疗又迈上了新台阶。近二十多年来，精神障碍的药物治疗学是临床医学领域内发展最为迅速的学科之一，品种繁多、结构各异的各类新的精神药物正在不断开发上市。同时，用药不规范、滥用等现象也逐渐引起医学界的注意，规范用药已提到议事日程。

精神障碍的药物治疗是以化学药物为手段，对紊乱的大脑神经化学过程进行调整，达到控制精神病性症状，改善和矫正病理思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力并以提高患者生活质量为最高目的。由于对大脑及其障碍的了解有限，精神障碍的药物治疗可以说主要是对症性、经验性的。

凡对中枢神经有高度亲和力，能改善患者认知、情感和行为的药物都属于精神治疗药物，简称为精神药物，传统上按临床作用特点分为：①抗精神病药物，主要用于治疗精神分裂症或其他有精神病性症状的精神障碍；②抗抑郁药物，主要用于治疗各种抑郁状态，但对正常人的情绪没有提升作用；③心境稳定剂或抗躁狂药物，主要用于治疗躁狂发作，对双相障碍患者既有治疗又有预防作用；④抗焦虑药物，主要用于缓解焦虑症状。但这种划分是人为和相对的，它们之间有重叠也有交叉。比如某些抗精神病药兼有较强抗躁狂作用，抗抑郁药对焦虑、紧张也有效，有些强效抗焦虑药如氯硝西泮也可用作抗精神病药的辅助药，以控制极度兴奋、躁动患者。此外，还有用于儿童注意缺陷和多动障碍的精神振奋药和改善脑循环及改善神经细胞代谢的脑代谢药。这些药物将在本书相应章节中具体介绍。

精神药物选择多样化、新型化、安全化已成为目前临床用药的趋势。精神药物的用药原则即在有效控制疾病的基础上，尽量减少药物的不良反应，以期取得更好的安全性和长期治疗的依从性。具体包括：①个体化的药物治疗方案：个体对精神药物治疗的反应存在很大差异，通常为患者制订治疗方案时需要考虑其性别、年龄、躯体情况、是否同时使用其他药物、首发或复发、既往对药物的反应等多方面因素来决定选择药物和剂量，还要根据患者用药后的反应随时调整。②靶症状和药物的选择：无论何种精神症状，都存在临床表现的多样性；患者处于不同病期，症状表现也有所差异。同一类精神药物在作用谱上也有一定的选择性，比如抗抑郁药中有些镇静作用较强，有些振奋作用突出；抗精神病药中有些对阳性症状作用较强，有些对阴性症状或认知改善作用突出。因此，需要分析患者的临床特点，优先选择针对性强的药物。③剂量滴定、有效剂量的判定和最低有效量的维持治疗：传统抗精神病药物和三环类抗抑郁药的临床治疗剂量范围通常较宽，且药物不良反应比较严重，首发患者的起始剂量通常较低，并根据患者的反应逐渐滴定剂量；第二代抗精神病药通常不良反应较小，剂量滴定可以快些。而大多数新型抗抑郁药起始量即为治疗量，多不需剂量滴定。药物剂量达到治疗范围后，应确定一个有效低剂量作为患者的治疗量，当疗效不满意时再考虑加量或换药。④尽量单一用药，必要时可联合用药：目前仍然主张单一用药为主，符合安全合理用药原则。联用两种精神药物的比例逐年上升可能与对难治性病例采用合用药物治疗的原则有关。在考虑药物相互作用、尽可能减少药物不良反应的前提下，对难治性患者采取合并二种甚至多种精神药物的治疗方法目前在临床上得到了认同。

对于任何一种疾病来说，预防、治疗和康复是“全程治疗”三个不可分割的组成部分。大部分精神障碍是慢性或复发性疾病，并有可能导致某种程度的残疾，因此同样要坚持预防、治疗和康复结合的原则。预防是精神卫生工作中非常重要的一环，通过积极有效的预防，可以减少精神障碍的发生，促进全民的心理健康；对于已患精神障碍的患者，提倡早期、足剂量、足疗程治疗。同时，精神障碍的发生和发展与生物-心理-社会因素密切相关。因此，应考虑到患者本人具体的生物-心理-社会因素，不能把药物治疗作为唯一手段，而应采取综合治疗的原则，将药物治疗、心理社会干预有效结合起来；康复是精神卫生工作三部曲的最后一部，也是很重要的一部。因为在急性期治疗过后，病情稳定下来，就需要通过康复帮助患者恢复各方面的能力，使之最终能病情痊愈、回归社会。

新中国成立以来，特别是改革开放以来，我国的精神卫生事业有了很大的发展，但还有很大改进空间。一方面，精神卫生资源短缺且分布不均；另一方面，公众精神卫生知识匮乏，很多人对精神障碍缺乏正确认识、对患者缺乏理解，导致一些患者在家庭和社会生活中受到不同程度的歧视。这两方面的问题导致很多精神疾病患者不能得到及时诊断和治疗。大部分患者和其家属宁可忍受痛苦也不愿寻求医生的帮助，甚至转而求神拜佛或求助巫医治疗，结果延误了治疗。还有一些患者在病情好转后因社会的偏见而不能顺利回归社会和家庭。

为了促进患者心理康复和回归社会，减少患者家庭和社会负担，社区精神卫生体系应运而生。20世纪50年代以来，世界卫生组织积极倡导精神分裂症患者的非住院化、全球范围以社区为基础积极开展精神分裂症的综合治疗、康复、干预和管理。国内外研究表明，让精神症状稳定后的患者脱离长期住院的环境到社区进行治疗、康复，明显减低了住院率和致残率，减轻了家庭、社会负担，改善了患者的社会功能，成效显著。加强社区服务不仅是对医院服务有限资源的补充和延伸，而且也是为了更好地适应社区人群不断扩大的对精神卫生的需求。即使在发达国家，单靠医疗机构也不能满足日益增长的精神卫生需求。我国幅员辽阔、人口众多，各类精神疾病患者的绝对数均相当高，同时精神科的机构数、病床数、专业人员数与患者数相比的比率较发达国家要低得多。因此，要有效利用现有力量及资源，让更多精神疾病患者得到诊疗和帮助，发展社区精神卫生服务是必经之路。

全科医学的概念自 20 世纪 80 年代末引入我国，21世纪初逐步跃入公众视线。2011年7月国务院发布《关于建立全科医生制度的指导意见》明确提出：初步建立充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和首诊在基层的服务模式。这一系列相配套的指导性文件的出台，标志着我国的全科医学、全科医疗、全科医生建设将步入制度化轨道，并将对建设社区卫生服务中心、推进医疗改革、解决看病难问题起到关键性作用。在全科医疗发展水平较高的西方国家，大多数精神心理卫生服务是由全科医生提供的，因为他们遵循的生物-心理-社会医学模式使得其更容易全面地了解患者本人及其家庭和社会背景。现代健康和疾病观认为，人的健康和疾病是一个连续的谱系，而不是全和无；人生中多数时候同时存在健康或疾病，或者说疾病和健康是人生的两个面。全科医学以维护和促进健康为目标，关注人生中的疾病和健康（一生一谱两面），按照生物-心理-社会医学三维一体的模式，以个人为中心、以家庭为单位和以社区为范围，提供集防、治、康、保四位于一体的人格化、综合性、连续性、协调性和可及性五种特征的基本医疗保健服务的临床医学二级学科；或可归纳全科医学为“一生一谱两面三维四位五服务”的临床学科。因此，精神障碍的防治康保应是全科医学构成的重要内容。2008年我国卫生部等17 个部门印发的《全国精神卫生工作体系发展指导纲要》提出将精神障碍的社区管理、心理健康指导工作纳入基层医疗机构的公共卫生服务内容中，以加强精神障碍和心理行为问题的社区预防、医疗康复和管理工作。但是由于全科医学是我国一个新发展起来的专业，绝大多数在社区卫生服务机构工作的医务人员没有接受过正规系统的精神、心理卫生知识培训，在精神障碍的防治和康复工作中发挥的作用受到很大限制。我们希望于国家正在实施、不断完善的全科医生制度之时，精神卫生专业能为我国全科医生培训和继续教育做出应有的贡献。

总之，中国正处于一个迅速变革的历史时期，对精神卫生服务的需求明显增加。我们在享受物质文明快速发展的同时，也面临着一系列前所未有的精神压力和挑战，需要我们进一步完善精神障碍防治康复模式、推广精神卫生工作，为国民的心理健康维护和促进工作做出努力。