- 内科常见疾病护理评估技能
- 王惠珍 周春兰主编
- 14字
- 2021-04-16 11:45:53
第一章 循环系统疾病的护理评估
第一节 冠状动脉粥样硬化性心脏病的护理评估
心绞痛
一、疾病概述
冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉（冠脉）发生粥样硬化引起血管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。
冠心病是冠状动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。本病多发于40岁以上成人，男性发病早于女性。经济发达国家发病率较高，近年来发病呈年轻化趋势，已成为威胁人类健康的主要疾病之一。当冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，就可以引起心肌缺血缺氧，急剧的、暂时的缺血缺氧引起心绞痛，而持续的、严重的心肌缺血可引起心肌坏死即为心肌梗死。本节主要介绍心绞痛和心肌梗死。
【稳定型心绞痛】
（一）概念和特点
稳定型心绞痛也称劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失。疼痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周至数月内无明显变化。
（二）相关病理生理
病人在心绞痛发作之前，常有血压增高、心律增快、肺动脉压和肺毛细血管压增高的变化，反映心脏和肺的顺应性减低。发作时可有左心室收缩力和收缩速度降低、射血速度减慢、左心室收缩压下降、心搏量和心排血量降低、左心室舒张末期压和血容量增加等左心室收缩和舒张功能障碍的病理生理变化。左心室壁可呈收缩不协调或部分心室壁有收缩减弱的现象。
（三）主要病因及诱因
本病的基本病因是冠脉粥样硬化。正常情况下，冠脉循环血流量具有很大的储备力量，其血流量可随身体的生理情况有显著的变化，休息时无症状。当劳累、激动、心力衰竭等使心脏负荷增加，心肌耗氧量增加时，对血液的需求增加，而冠脉的供血已不能相应增加，即可引起心绞痛。
（四）临床表现
1. 症状
心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，典型疼痛的特点为：
（1）部位：
主要在胸骨体中、上段之后，可波及心前区，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂尺侧达无名指和小指，偶有至颈、咽或下颌部。
（2）性质：
胸痛常有压迫、憋闷或紧缩感，也可有烧灼感，偶尔伴有濒死感。
（3）持续时间：
疼痛出现后常逐步加重，持续3～5分钟，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解，很少超过半小时。可数天或数周发作1次，亦可一天内发作数次。
2. 体征
心绞痛发作时，病人面色苍白、出冷汗、心率增快、血压升高、表情焦虑。心尖部听诊有时出现“奔马律”，可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。
3. 诱因
发作常由体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。
（五）辅助检查
1. 心电图
（1）静息时心电图：
约有半数病人在正常范围，也可有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常。有时出现心律失常。
（2）心绞痛发作时心电图：
绝大多数病人可出现暂时性心肌缺血引起的ST段压低（≥0.1mV），有时出现T波倒置，在平时有T波持续倒置的病人，发作时可变为直立（假性正常化）。
（3）心电图负荷试验：
运动负荷试验及24小时动态心电图，可显著提高缺血性心电图的检出率。
2. X线检查
心脏检查可无异常，若已伴发缺血性心肌病可见心影增大、肺充血等。
3. 放射性核素
利用放射性铊心肌显像所示灌注缺损，提示心肌供血不足或血供消失，对心肌缺血诊断较有价值。
4. 超声心动图
多数稳定性心绞痛病人静息时超声心动图检查无异常，有陈旧性心肌梗死者或严重心肌缺血者二维超声心动图可探测到坏死区或缺血区心室壁的运动异常，运动或药物负荷超声心动图检查可以评价心肌灌注和存活性。
5. 冠状动脉造影
选择性冠状动脉造影可使左、右冠状动脉及主要分支得到清楚的显影，具有确诊价值。
（六）治疗原则
治疗原则是改善冠脉血供和降低心肌耗氧量以改善病人症状，提高生活质量，同时治疗冠脉粥样硬化，预防心肌梗死和死亡，以延长生存期。
1. 发作时的治疗
（1）休息：
发作时立即休息，一般病人停止活动后症状即可消失。
（2）药物治疗：
宜选用作用快的硝酸酯制剂，这类药物除可扩张冠脉增加冠脉血流量外，还可扩张外周血管，减轻心脏负荷，从而缓解心绞痛。如硝酸甘油0.3～0.6mg或硝酸异山梨酯3～10mg舌下含化。
2. 缓解期的治疗
缓解期一般不需卧床休息，应避免各种已知的诱因。
（1）药物治疗：
以改善预后的药物和减轻症状、改善缺血的药物为主，如阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯制剂，其他如代谢性药物、中医中药。
（2）非药物治疗：
包括运动锻炼疗法、血管重建治疗、增强型体外反搏等。
【不稳定型心绞痛】
（一）概念和特点
目前已趋向将典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。不稳定型心绞痛根据临床表现可分为静息型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛三种类型。
（二）相关病理生理
与稳定型心绞痛的差别主要在于冠脉内不稳定的粥样斑块继发的病理改变，使局部的心肌血流量明显下降，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面有血小板聚集和（或）刺激冠脉痉挛，导致缺血性心绞痛，虽然也可因劳力负荷诱发，但劳力负荷终止后胸痛并不能缓解。
（三）主要病因及诱因
少部分不稳定型心绞痛病人心绞痛发作有明显的诱因：
1. 增加心肌氧耗
感染、甲状腺功能亢进或心律失常。
2. 冠脉血流减少
低血压。
3. 血液携氧能力下降
贫血和低氧血症。
（四）临床表现
1. 症状
不稳定型心绞痛病人胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，通常程度更重，持续时间更长，可达数十分钟，胸痛在休息时也可发生。
2. 体征
体检可发现一过性第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音，这些非特异性体征也可出现在稳定性心绞痛和心肌梗死病人，但详细的体格检查可发现潜在的加重心肌缺血的因素，并成为判断预后非常重要的依据。
（五）辅助检查
1. 心电图
（1）大多数病人胸痛发作时有一过性ST段（抬高或压低）和T波（低平或倒置）改变，其中ST段的动态改变（≥0.1mV的抬高或压低）是严重冠脉疾病的表现，可能会发生急性心肌梗死或猝死。
（2）连续心电监护 连续24小时心电监测发现，85%～90%的心肌缺血，可不伴有心绞痛症状。
2. 冠脉造影剂其他侵入性检查
在长期稳定型心绞痛基础上出现的不稳定型心绞痛病人，常有多支冠脉病变，而新发作静息心绞痛病人，可能只有单支冠脉病变。在所有的不稳定型心绞痛病人中，3支血管病变占40%，2支血管病变占20%，左冠脉主干病变约占20%，单支血管病变约占10%，没有明显血管狭窄者占10%。
3. 心脏标志物检查
心脏肌钙蛋白（cTn）T及I较传统的CK和CK-MB更为敏感、更可靠。
4. 其他
胸部X线、心脏超声和放射性核素检查的结果，与稳定型心绞痛病人的结果相似，但阳性发现率会更高。
（六）治疗原则
不稳定型心绞痛是严重、具有潜在危险的疾病，病情发展难以预料，应使病人处于监控之下，疼痛发作频繁或持续不缓解及高危组的病人应立即住院。其治疗包括抗缺血治疗、抗血栓治疗和根据危险度分层进行优创治疗。
1. 一般治疗
发作时立即卧床休息，床边24小时心电监护，严密观察血压、脉搏、呼吸、心率、心律变化，有呼吸困难、发绀者应给氧吸入，维持血氧饱和度达到95%以上。如有必要，重测心肌坏死标志物。
2. 止痛
烦躁不安、疼痛剧烈者，可考虑应用镇静剂如吗啡5～10mg皮下注射；硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯持续静滴或微量泵输注，以10μg / min开始，每3～5分钟增加10μg / min，直至症状缓解或出现血压下降。
3. 抗凝（栓）
抗血小板和抗凝治疗是不稳定型心绞痛治疗至关重要的措施，应尽早应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素或低分子肝素，以有效防止血栓形成，阻止病情进展为心肌梗死。
4. 其他
对于个别病情极严重病人，保守治疗效果不佳，心绞痛发作时ST段≥0.1mV，持续时间＞20分钟，或血肌钙蛋白升高者，在有条件的医院可行急诊冠脉造影，考虑经皮冠脉成形术。
二、护理评估
（一）一般评估
1. 病人有无面色苍白、出冷汗、心率加快、血压升高。
2. 病人主诉有无心绞痛发作症状。
（二）身体评估
1. 有无表情焦虑、皮肤湿冷、出冷汗。
2. 有无心律增快、血压升高。
3. 心尖区听诊是否闻及收缩期杂音，或听到第三心音或第四心音。
（三）心理-社会评估
病人能否控制情绪，避免激动或愤怒，以减少心悸耗氧量；家属能否做到给予病人安慰及细心的照顾，并督促定期复查。
（四）辅助检查结果的评估
1. 心电图有无ST段及T波异常改变。
2. 24小时连续心电监测有无心悸缺血的改变。
3. 冠脉造影检查结果有无显示单支或多支病变。
4. 心脏标志物肌钙蛋白（cTn） T的峰值是否超过正常对照值的百分位数。
（五）常用药物治疗效果的评估
1. 硝酸酯类药物：
心绞痛发作时，能及时舌下含化，迅速缓解疼痛。
2. 他汀类药物：
长期服用可以维持LDL-C的目标值＜70mg / dl，且不出现肝酶和肌酶升高等副作用。
三、主要护理诊断/问题
1. 胸痛
与心肌缺血、缺氧有关。
2. 活动无耐力
与心肌氧的供需失调有关。
3. 知识缺乏：
缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。
4. 潜在并发症：
心肌梗死。
四、护理措施
（一）休息与活动
1. 适量运动
应以有氧运动为主，运动的强度和时间因病情和个体差异而不同，必要时在监测下进行。
2. 心绞痛发作时
立即停止活动，就地休息。不稳定型心绞痛病人，应卧床休息，并密切观察。
（二）用药的指导
1. 心绞痛发作时
立即舌下含化硝酸甘油，用药后注意观察病人胸痛变化情况，如3～5分钟后仍不缓解，隔5分钟后可重复使用。对于心绞痛发作频繁者，静脉滴注硝酸甘油时，病人及家属不要擅自调整滴速，以防低血压发生。部分病人用药后出现面部潮红、头部胀痛、头晕、心动过速、心悸等不适，应告知病人是药物的扩血管作用所致，不必有顾虑。
2. 应用他汀类药物时
应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。采用强化降脂治疗时，应注意监测药物的安全性。
（三）心理护理
安慰病人，解除紧张不安情绪，改变急躁易怒性格，保持心理平衡。告知病人及家属过劳、情绪激动、饱餐、用力排便、寒冷刺激等都是心绞痛发作的诱因，应注意避免。
（四）健康教育
1. 疾病知识指导
（1）合理膳食：宜摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维食物如芹菜、糙米等，避免暴饮暴食，应少食多餐。
（2）戒烟、限酒。
（3）适量运动：应以有氧运动为主，运动的强度和时间因病情和个体差异而不同，必要时在监测下进行。
（4）心理调适：保持心理平衡，可采取放松技术或与他人交流的方式缓解压力，避免心绞痛发作的诱因。
2. 用药指导
指导病人出院后遵医嘱用药，不擅自增减药量，自我检测药物的不良反应。外出时随身携带硝酸甘油以备急用。硝酸甘油遇光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效。
3. 病情检测指导
教会病人及家属心绞痛发作时的缓解方法，胸痛发作时应立即停止活动或舌下含服硝酸甘油。如连续含服3次仍不缓解，或心绞痛发作比以往频繁、程度加重、疼痛时间延长，应及时就医，警惕心肌梗死的发生。不典型心绞痛发作时，可能表现为牙痛、肩周炎、上腹痛等，为防治误诊，应尽快到医院做相关检查。
4. 及时就诊的指标
（1）心绞痛发作时，舌下含化硝酸酯类药物无效或重复用药仍未缓解。
（2）心绞痛发作比以往频繁、程度加重、疼痛时间延长。
五、护理效果评估
1. 病人能坚持长期遵医嘱用药物治疗。
2. 心绞痛发作时，能立即停止活动，并舌下含服硝酸甘油。
3. 能预防和控制缺血症状，减低心肌梗死的发生。
4. 能戒烟、控制饮食和糖尿病治疗。
5. 能坚持定期门诊复查。
心肌梗死
一、疾病概述
（一）概念和特点
心肌梗死是心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。急性心肌梗死临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高，以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠脉综合征的严重类型。
（二）相关病理生理
主要出现左心室舒张和收缩功能障碍的一些血流动力学改变，其严重程度和持续时间取决于梗死的部位、程度和范围。心脏收缩力减弱、顺应性降低、心肌收缩不协调，左心室压力曲线最大上升速度（dp / dt）减低，左心室舒张末期压增高、舒张和收缩末期容量增多。射血分数减低，心搏量和心排血量下降，心率增快或有心律失常，血压下降。病情严重者，动脉血氧含量降低。急性大面积心肌梗死者，可发生泵衰竭—心源性休克或急性肺水肿。
（三）主要病因及诱因
急性心肌梗死的基本病因是冠脉粥样硬化。造成一支或多支管腔狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未建立。在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20～30分钟以上，即可发生急性心肌梗死。
促使斑块破溃出血及血栓形成的诱因：①晨起6时至12时，交感神经活动增加，机体应激反应增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。②饱餐特别是进食多量高脂饮食后。③重体力劳动、情绪过分激动、血压急剧升高或用力排便。④休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。
（四）临床表现
与梗死的面积大小、部位、冠状动脉侧支循环情况密切相关。
1. 先兆
50%～81.2%的病人在发病前数天有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。以初发心绞痛或原有心绞痛加重为最突出。心绞痛发作较以往频繁、程度较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。
2. 症状
（1）疼痛：
出现最早、最突出，多发生于清晨，尤其是晨间运动或排便时。疼痛的性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。部分病人疼痛可向上腹部放射，而被误诊为急腹症或因疼痛向下颌、颈部、背部放射而误诊为其他疾病。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。
（2）全身症状：
一般在疼痛发生后24～48小时出现发热、心动过速、白细胞增高或和血沉增快等。体温可升高至38℃左右，很少超过39℃，持续约1周。
（3）胃肠道症状：
疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹胀痛。也可有肠胀气或呃逆。
（4）心律失常：
75%～95%的病人在起病1～2天内可发生心律失常，24小时内最多见。
（5）低血压和休克：
疼痛发作期间血压下降常见，但未必是休克，如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、少尿、神志迟钝，甚至晕厥者为休克表现。
（6）心力衰竭：
发生率为32%～48%，主要为急性左心衰。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿。随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现，伴血压下降。
3. 体征
心率多增快，也可减慢，心律不齐。心尖部第一心音减弱，可闻及“奔马律”；除急性心肌梗死早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压下降。
4. 并发症
乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后综合征等。
（五）辅助检查
1. 心电图
（1）特征性改变
1）ST段抬高性心肌梗死心电图的特点：
①ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；②宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；③T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。
2）非ST段抬高性心肌梗死心电图的特点：
①无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置，为心内膜下心肌梗死所致；②无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置变化。
（2）动态性改变
ST段抬高心肌梗死的心电图演变过程：①在起病数小时内可无异常或出现异常高大两支不对称的T波，为超急性期改变。②数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单向曲线；数小时至2天内出现病理性Q波同时R波减低，为急性期改变。③如果早期不进行治疗干预，抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。④数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称，为慢性期改变。T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复。
2. 超声心动图
二维和M型超声心动图有助于了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。
3. 放射性核检查
可显示心肌梗死的部位与范围，观察左心室壁的运动和左心室射血分数，有助于判定心室的功能、诊断梗死后造成的室壁运动失调和心室壁瘤。
（六）治疗原则
尽早使心肌血液再灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内行介入治疗），以挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大和缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常，泵衰竭和各种并发症，防治猝死，注重二级预防。
1. 一般治疗
（1）休息：
病人未行再灌注治疗前，应绝对卧床休息，保持环境安静，防止不良刺激，解除焦虑。
（2）给氧：
常规给氧。
（3）监测：
急性期应常规安置于心脏重症监护病房，进行心电、血压、呼吸监测3～5天，除颤仪处于随时备用状态。
（4）建立静脉通道：
保持给药途径畅通。
2. 药物治疗
（1）吗啡或哌替啶：
吗啡2～4mg或哌替啶50～100mg肌内注射解除疼痛，必要时5～10分钟后重复。注意低血压和呼吸功能抑制。
（2）硝酸酯类药物：
通过扩张冠状动脉增加冠状动脉血流以增加静脉容量。但下壁心肌梗死、可疑右室心肌梗死或明显低血压（收缩压低于90mmHg）的病人，不适合使用。
（3）阿司匹林：
无禁忌者立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林。一般首次剂量达到150～300mg，每天1次，3天后，75～150mg每天1次长期维持。
3. 再灌注心肌
（1）经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）：
有条件的医院对具备适应证的病人应尽快实施PCI，可获得更好的治疗效果。
（2）溶栓疗法：
无条件实行介入治疗或延误再灌注时机者，无禁忌证应立即（接诊后30分钟之内）溶栓治疗。发病3小时内，心肌梗死溶栓治疗血流完全灌注率高，获益最大。年龄≥75岁者选择溶栓应慎重，并酌情减少溶栓药物剂量。
二、护理评估
（一）一般评估
1. 本次发病特点与目前病情
评估病人此次发病有无明显的诱因，胸痛发作的特征，尤其是起病的时间、疼痛剧烈程度、是否进行性加重，有无恶心、呕吐、乏力、头晕、呼吸困难等伴随症状，是否有心律失常、休克、心力衰竭的表现。
2. 患病及治疗经过
评估病人有无心绞痛发作史，患病的起始时间，患病后的诊治过程，是否遵医嘱治疗，目前用药及有关的检查等。
3. 危险因素评估
包括病人的年龄、性别、职业；有无家族史；了解病人有无肥胖、血脂异常、高血压、糖尿病等危险因素；有无摄入高脂饮食、吸烟等不良生活习惯，是否有充足的睡眠，有无锻炼身体的习惯；排便情况；了解工作与生活压力情况及性格特征等。
（二）身体评估
1. 一般状态
观察病人的精神意识状态，尤其注意有无面色苍白、表情痛苦、大汗或神志模糊、反应迟钝甚至晕厥等表现。
2. 生命体征
观察体温、脉搏、呼吸、血压有无异常及其程度。
3. 心脏听诊
注意心率、心律、心音的变化，有无奔马律、心脏杂音及肺部啰音等。
（三）心理-社会评估
急性心肌梗死时病人胸痛程度异常剧烈，可有濒死感，或行紧急溶栓、介入治疗，由此产生恐惧心理。由于心肌梗死使病人活动耐力和自理能力下降，生活上需要照顾；如病人入住CCU，面对一系列检查和治疗，加上对预后的担心、对工作于生活的影响等，易产生焦虑。
（四）辅助检查结果的评估
1. 心电图
是否有心肌梗死的特征性、动态性变化，对心肌梗死者应加做右胸导联，判断有无右心室梗死。连续心电监测有无心律失常等。
2. 血液检查
定时抽血检测血清心肌标志物；评估血常规检查有无白细胞计数增高及血清电解质、血糖、血脂等异常。
（五）常用药物治疗效果的评估
1. 硝酸酯类
遵医嘱给予舌下含化，动态评估病人胸疼是否缓解，注意血压及心电图的变化。
2. β受体阻滞剂
评估病人是否知晓本药不可以随意停药或漏服，否则可引起心绞痛加剧或心肌梗死。交代病人饭前服，以保证药物疗效及病人安全用药。用药过程中的心率、血压、心电图检测，是否有诱发心衰的可能性。
3. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
本药常有刺激性干咳，具有适量降低血压作用，防止心室重构，预防心力衰竭。注意是否出现肾小球滤过率降低引起尿少；评估其有效性。出现干咳时，应评估干咳的原因，可能有以下因素引起：
（1）是ACEI本身引起。
（2）肺内感染引起，本原因引起的干咳往往伴有气促。
（3）心衰时也可引起干咳。
三、主要护理诊断/问题
1. 疼痛：胸痛
与心肌缺血坏死有关。
2. 活动无耐力
与氧的供需失调有关。
3. 有便秘的危险
与进食少、活动少、不习惯床上大小便有关。
4. 潜在并发症：
心力衰竭、猝死。
四、护理措施
（一）休息指导
发病12小时内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，并告知病人和家属休息可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，有利于缓解疼痛，以取得合作。
（二）饮食指导
起病后4～12小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过渡到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少食多餐。
（三）给氧
鼻导管给氧，氧流量2～5L / min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。
（四）心理护理
疼痛发作时应有专人陪伴，允许病人表达内心感受，给予心理支持，鼓励病人树立战胜疾病的信心。告知病人住进CCU后病情的任何变化都在医护人员的严密监护下，并能得到及时的治疗，以缓解病人的恐惧心理。简明扼要地解释疾病过程与治疗配合，说明不良情绪会增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。医护人员应紧张有序的工作，避免忙乱给病人带来的不安全感。监护仪器的报警声应尽量调低，以免影响病人休息，增加病人心理负担。
（五）止痛治疗的护理
遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。给予硝酸酯类药物时应随时检测血压的变化，维持收缩压在100mmHg及以上。
（六）溶栓治疗的护理
1. 询问病人是否有溶栓禁忌证。
2. 协助医生做好溶栓前血常规、出凝血时间和血型等检查。
3. 迅速建立静脉通路，遵医嘱正确给予溶栓药物，注意观察有无不良反应：①过敏反应，表现为寒战、发热、皮疹等；②低血压；③出血，包括皮肤黏膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血等，一旦出现应紧急处理。
4. 溶栓疗效观察，可根据下列指标间接判断溶栓是否成功：①胸痛2小时内基本消失；②心电图ST段于2小时内回降＞50%；③2小时内出现再灌注性心律失常；④cTnI或cTnT峰值提前至发病后12小时内，血清CK-MB峰值提前出线（14小时以内）。上述4项中②和④最重要。也可根据冠脉造影直接判断溶栓是否成功。
（七）健康教育
除参见“心绞痛”的健康教育外，还应注意：
1. 疾病知识指导
指导病人积极进行二级预防，防止再次梗死和其他心血管事件。急性心肌梗死恢复后的病人应调节饮食，可减少复发，即低饱和脂肪和低胆固醇饮食，要求饱和脂肪占总热量的7%以下，胆固醇＜200mg / d。戒烟是心肌梗死后的二级预防中的重要措施，研究表明，急性心肌梗死后继续吸烟，再梗死和死亡的危险增高22%～47%，每次随诊都必须了解并登记吸烟情况，积极劝导病人戒烟，并实施戒烟计划。
2. 心理指导
心肌梗死后病人焦虑情绪多来自对今后工作及生活质量的担心，应予以充分理解并指导病人保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。告诉家属对病人要积极配合与支持，为其创造一个良好的身心修养环境，生活中避免对其施加压力，当病人出现紧张、焦虑或烦躁等不良情绪时，应给予理解和疏导，必要时争取病人工作单位领导和同事的支持。
3. 康复指导
加强运动康复锻炼，与病人一起制订个体化运动处方，指导病人出院后的运动康复训练。个人卫生、家务劳动、娱乐活动等也对病人有益。无并发症的病人，心肌梗死后6～8周可恢复性生活，性生活以不出现心率、呼吸增快持续20～30分钟、胸痛、心悸持续时间不超过15分钟为度。经2～4个月体力活动锻炼后，酌情恢复部分或轻体力工作。但对重体力劳动、驾驶员、高空作业及其他精神紧张或工作量过大的工种，应予以更换。
4. 用药指导与病情监测
心肌梗死后病人因用药多、时间久、药品贵等，往往用药依从性低。需要采取形式多样的健康教育途径，应强调药物治疗的必要性，指导病人按医嘱服药，列举不遵医行为导致严重后果的病例，让病人认识到遵医用药的重要性，告知药物的用法、作用和不良反应，并教会病人定时测脉搏、血压，发护嘱卡或个人用药手册，定期电话随访，使病人“知、信、行”统一，提高用药依从性。若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用硝酸酯制剂疗效较差时，提示急性心血管事件，应及时就医。
5. 照顾者指导
心肌梗死是心脏性猝死的高危因素，应教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。
6. 及时就诊的指标
（1）胸口剧痛。
（2）剧痛放射至头、手臂、下颌。
（3）出现出汗、恶心、甚至气促。
（4）自测脉搏＜60次/分，应该暂停服药，来院就诊。
五、护理效果评估
1. 病人主诉疼痛症状消失。
2. 能叙述限制最大活动量的指征，参与制订并遵循活动计划，活动过程中无并发症，主诉活动时耐力增强。
3. 能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。
4. 未发生猝死，或发生致命性心律失常时得到了及时发现和处理。
5. 能自觉避免心力衰竭的诱发因素，未发生心力衰竭或心力衰竭得到了及时发现和处理。
（刘芳 史蕾）