第三节 腔隙性脑梗死/小动脉闭塞性卒中
一、概念
腔隙性脑梗死（lacunar infarction，LI），又称小动脉闭塞性卒中（small artery occlusion，SAO），主要是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压等各种疾病的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶。常见的发病部位有壳核、尾状核、内囊、丘脑及脑桥等。
二、病因与发病机制
病因主要为高血压引起的脑部小动脉玻璃样变、动脉硬化性病变及纤维素样坏死等。部分患者有糖尿病史，进而发生小血管病变。病变血管是直径100～200μm的深穿支，多为终末动脉，血管壁的病变引起管腔狭窄，当有血栓形成或微栓子脱落阻塞血管时，由于侧支循环差，发生缺血性脑梗死。腔隙性脑梗死为直径0.2～15mm的囊性病灶，呈多发性，小梗死灶仅稍大于血管管径。坏死组织吸收后，可遗留小囊腔。
三、临床表现
多见于中老年人，多有长期的高血压病史。急性起病，一般无头痛，也无意识障碍。临床常见的有4种。
1.纯运动性轻偏瘫（pure motor hemiparesis，PMH）
是最常见的类型，偏瘫累及同侧面部和肢体，瘫痪程度大致均等，不伴有感觉障碍、视野改变及语言障碍。病变部位在内囊、放射冠或脑桥等处。
2.构音障碍-手笨拙综合征（dysarthricclumsy hand syndrome，DCHS）
表现为构音障碍、吞咽困难、病变对侧面瘫、手轻度无力及精细运动障碍。病变部位常位于脑桥基底部或内囊。
3.纯感觉性卒中（pure sensory stroke，PSS）
表现为偏身感觉障碍，可伴有感觉异常，病变位于丘脑腹后外侧核。
4.共济失调性轻偏瘫（ataxic-hemiparesis，AH）
表现为偏瘫，合并有瘫痪侧肢体共济失调，下肢常重于上肢。病变多位于脑桥基底部、内囊或皮质下白质。
本病常反复发作，引起多发腔隙性脑梗死，称为腔隙状态（lacunar state）。常累及双侧皮质脊髓束和皮质脑干束，出现假性球麻痹、痴呆、帕金森综合征等表现。
四、辅助检查
头部CT可发现低密度病灶，但对小病灶或病变位于脑干时，应进行头部MRI检查。影像学检查是确诊的主要依据。DWI对诊断更有帮助。
五、诊断
中老年患者，有多年高血压病史，急性起病，出现局灶性神经功能缺损，头部CT或MRI检查可发现相应的脑部有腔隙性病灶，可做出诊断。
六、治疗
与大动脉粥样硬性脑梗死治疗相似，需要积极控制好相关危险因素（图2-3-1）。
图2-3-1 腔隙性脑梗死的治疗原则
（龚 涛 陈玉辉）
参考文献
［1］吴江，贾建平.神经病学.第3版.北京：人民卫生出版社，2015
［2］Wang Y，Wang Y，Zhao X，et al.Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack.N Engl J Med 2013；369：11-9
［3］Ropper AH，Samuels MA，Klein JP.Adams and Victor’s Principles of neurology.10th ed.New York：McGraw-Hill Education，2014