第一章　概论

据世界卫生组织（WHO）报告，在全球死亡人数中有近1/7的患者是死于不合理用药；有报道，我国每年死于药源性疾病者近20万人。药物品种随着医药科学的发展而迅速增加，现在国内常用的处方药物已达7000种之多，21世纪药物治疗仍然是临床医疗中的重要手段。因此，合理用药仍然是医务人员面临的重要课题。
出现不合理用药的原因很多，包括：卫生主管部门监管不到位，对临床合理用药的管理与培训不够；医务人员不了解药物的发展动态，不能很好地掌握各类药物作用特点及同类药品不同品种间的差别，不了解多药合用时药物的相互作用；临床医生不注意新知识的学习，导致其所掌握的药物治疗学知识陈旧；药学人员专业知识不够，未能有效执行处方及医嘱审核职能；患者多科室就诊，临床医生跨专业不合理用药；患者疾病状况复杂等。
不合理应用药物在临床各科室不同程度地存在，其中问题较集中的包括：抗菌药物应用不当，注射剂（尤其中药注射剂）、辅助用药过度使用，血液制品、激素类药物应用不当等。不合理用药现象的存在，既是医学专业技术问题，也是社会公共问题在医药卫生领域的具体体现，倡导合理用药应引起社会广泛关注。

第一节　合理用药基本概念

合理用药（rational use of drugs）一般是指医务人员在预防、诊断、治疗疾病的过程中，以当代药物和疾病的系统知识及理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物，包括药物选择正确、剂量适当、给药途径适宜、联合用药合理等。
合理用药的概念最初起源于合理治疗学，倡导以当代系统的医药学知识和理论指导实施治疗。合理用药的涵义随着社会、经济和科学的整体进步不断演变，其发展水平呈现一个不断完善的递进趋势。
1985年，内罗毕国际合理用药专家会议（International conference of experts for the rational use of drugs， Nairobi）提出合理用药的标准：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。
1987年，WHO提出合理用药的标准：处方的药物应为适宜药物；在适宜的时间，公众能支付的价格保证药物供应；正确地调剂处方；以准确的剂量、正确的用法和用药天数服用药物；确保药物质量安全有效。
1997年，WHO将合理用药的生物医学标准修订为安全、有效、经济、适当地使用药品，具体要求包括：药品正确无误；用药指征适宜；药物的疗效、安全性、适用性、使用方法及价格对患者适宜；剂量、用法与疗程适当；用药对象适宜，无禁忌证、不良反应小；药品调配及提供给患者的药品信息准确无误；患者遵医嘱情况良好。
现代意义上的合理用药不仅包括从用药的安全性、有效性等各方面评价其防病治病的效果，而且包括从社会、经济等方面评价其合理性，以获得最大的社会效益和经济效益。

第二节　合理用药基本原则

临床用药千变万化，存在个体化用药差异、用药新进展、同病异治、异病同治等问题，因此，绝对的合理用药难以达到，一般所指的合理用药只是相对的。同样，合理用药的标准也是相对标准，无统一标准、统一方法、统一模式、统一计量指标及统一检验尺度。
一般认为，合理用药应遵循“5R”原则，即：正确的患者，正确的药物，正确的时间，正确的剂量，正确的给药途径，用英文表述为：to the right patient，give the right drug，at the right time，in the right dose，by the right route。
一、正确的患者
根据患者个体情况，选择最适合的药物，采取针对性的药物治疗疾病。例如，肾功能不全患者应尽量避免使用对肾脏有损害的药物，肝功能不良的患者应尽量避免选择经肝脏代谢的药物，儿童用药应注意儿童的生理特点，选择安全性高的药物；老年患者各系统功能降低，应注意药物对其可能产生的影响；孕妇及哺乳期妇女用药应考虑药物通过胎盘屏障对胎儿的影响，或通过乳汁分泌有可能对乳儿产生的影响。
二、正确的药物
根据临床诊断，针对性地选择最有效的治疗药物。治疗某种疾病的药物可能不止一种，应根据患者情况，遵循安全、有效、经济的原则，选择合适的治疗药物。
三、正确的时间
正确的时间是指根据药物特点及疾病特征，选择正确的给药时间，采取恰当的疗程。科学地掌握服药时间，既能发挥药物的最大疗效，还能减少药物的不良反应。应根据疾病特点和药物性质选择恰当的给药时间，如空腹服用、饭前服用、饭后服用、睡前服用、晨起服用等。
四、正确的剂量
每种药物都有各自的治疗剂量范围，应根据病情在药物治疗窗范围内选择正确的治疗剂量，如果剂量过大，有可能导致药物毒副作用的增加，给患者带来不必要的伤害；如果剂量过小，则起不到预期的治疗效果，贻误病情。为实现治疗剂量的个体化，推荐适宜的治疗药物监测，以提高临床治疗效果，减少不良事件的发生。
五、正确的途径
药物发挥作用是通过一定的给药途径实现的，一般认为，轻症感染可接受口服给药者，应选用口服生物利用度较高的药物，口服给药，不必采用肌内注射甚至静脉注射、静脉滴注等给药方式。而对于危重症患者，初始治疗应予静脉注射、静脉滴注等给药方式，以迅速控制病情，确保药效；待病情好转能口服药物时，可转为口服给药。对于特定部位疾病的治疗，可根据情况选择局部用药、局部封闭、靶向治疗、介入治疗等给药途径。

第三节　临床不合理用药案例分类

临床不合理用药案例可来源于临床药师工作中遇到的用药错误、会诊中见到的典型病例、处方点评中涉及的不当用药、不良反应报告中反映出的用药问题、医疗事故鉴定和医疗纠纷处理中涉及的不合理用药事件等。临床不合理用药案例可分为选药不正确、给药途径错误、给药方法不正确、联合用药不恰当、配伍禁忌、特殊人群用药禁忌、给药时机不当、药品超剂量使用等类型。
一、选药不正确
每种药物都有其适应证，每种疾病都有其相应的治疗方案，因此，应根据临床诊断针对性地选择最有效的治疗药物。如果未选用最适合疾病治疗的药物、无适应证用药等，则认为选药不正确。
二、给药途径错误
实现药物治疗过程，除了选择正确的治疗药物以外，还需要通过适宜的给药途径或给药方法才能实现。容易出现给药途径错误的药物主要集中在静脉注射给药和肌内注射给药方面。

（一）静脉注射及静脉滴注

静脉注射给药是将药物直接注射到血液循环系统内，药物迅速起效。由于静脉给药的特殊性，要求通过静脉给药的药物不仅要符合静脉用药质量标准，而且要求药物的理化性质及药理作用特点适合通过静脉给药，而不会给人体造成伤害。相反，有些药物则不适宜通过静脉注射或静脉滴注方式给药。不宜静脉推注的药物有：

1.高浓度电解质

氯化钾、硫酸镁等。10%氯化钾注射液10ml内含氯化钾1g，推注后血钾浓度立即上升，损害心肌，可引起患者猝死。10%或25%硫酸镁注射液应稀释后静脉注射，否则可引起呼吸抑制，甚至呼吸麻痹。

2.利尿药

呋塞米（速尿）、依他尼酸等，静脉推注速度过快可引起突发性耳鸣、耳聋，一般情况下不做静脉推注。

3.神经肌肉接头阻滞药

氨基苷类抗生素如阿米卡星、庆大霉素、链霉素、核糖霉素、妥布霉素、奈替米星等，多黏菌素B、林可霉素、克林霉素，直接静脉推注可发生神经肌肉接头阻滞，引起呼吸抑制。

4.非水溶媒药物

氢化可的松注射液、氯霉素注射液的溶媒为乙醇溶液，禁止静脉推注。

5.氨茶碱、苯妥英钠、利多卡因、维生素K1等

静脉推注速度过快可引起死亡。

6.局部刺激明显的药物

①万古霉素、去甲万古霉素局部刺激强烈，可引起局部剧痛、静脉炎和组织坏死，静脉推注易增加药品的不良反应率，如“红颈综合征”、血栓性静脉炎、低血压等，且易导致肾损伤；②氟喹诺酮类、乳糖酸红霉素、磷霉素、亚胺培南/西司他丁等，静脉推注易发生静脉炎，故采用静脉滴注并控制滴速。乳糖红霉素静脉推注可导致室性心律不齐。

7.供肌内注射的药品

如普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、维生素，B 1、维生素B 12等标示用法为肌内注射的药品，仅供肌内注射不能静脉推注。

（二）肌内注射

药物本身理化性质造成的局部刺激大的药物、吸收差的药物均不适宜肌内注射。如：万古霉素、两性霉素B、磷霉素、阿莫西林钠克拉维酸钾、替卡西林钠克拉维酸等，肌内注射可引起对肌肉组织的强烈刺激。
三、给药方法不正确
药物治疗需要通过适宜的给药途径并采取恰当的给药方法才能实现，尤其对一些有特殊要求的药物，如吸入药、有特殊配制方法的注射剂、使用方法有特殊要求的药物等，常出现给药方法不正确的问题。

（一）口服药物 1.一般服用方法

服用口服药物时，应适当饮水送服，切忌干吞药片，以免药物黏附于食管壁，造成对黏膜的损伤，甚至引起溃疡出血。在服用某些药时要多饮水，对溶解度小而服用剂量较大的药物，增加饮水量可以增加其溶出量，提高血浆药物浓度，增加药效。对于刺激性的药物，若胃中没有足够的水分稀释，会造成局部药物浓度过高而刺激性增大，致胃部溃疡。发热时服用阿司匹林，少喝水既不利于发汗降温，还会发汗过多而引起虚脱；服药时增大饮水量，不仅加速毒素的排出，有利于降低体温，而且还可以加速药物通过咽部、食管而进入胃，增加胃的排空度，使药更快到达小肠而吸收，这样有利于提高药物的吸收速度。

2.掰开服用

口服药固体剂型分多种，有素片、包衣片（糖衣，薄膜衣）、含片、舌下片、咀嚼片、泡腾片、缓释片、控释片、肠溶片、普通胶囊、肠溶胶囊、缓释胶囊、控释胶囊等，有些剂型可掰开服用，有些剂型不能掰开。
肠溶片、肠溶胶囊的包衣材料及囊材中含特殊成分，在pH较低的胃液中不能崩解，而在碱性肠液中能溶解和释放出药物，主要用于阿司匹林等对胃肠道刺激较大的以及在酸性环境中不稳定的药物，可有效降低胃肠道副作用，增强疗效。去掉胶囊外壳后就失去了此作用，因此肠溶片和肠溶胶囊不能掰开服用。
缓释胶囊、控释胶囊的缓释原理有两种，有些胶囊的囊材中含有缓释或控释材料，能延缓胶囊内药物的释放；有些是通过制成缓释颗粒而延缓药物释放。因此，能否打开胶囊服用最好咨询药师，否则不要掰开服用。
缓释片、控释片分为溶蚀性骨架片、不溶性骨架片、水凝胶骨架片等，有些药品不能通过包衣材料溶解释放，但药片包衣上留有一个药品定量释放的小孔，依此控制释放速率。如格列吡嗪控释片（瑞怡宁）由药物核心及包裹其外的半透膜组成，包裹片剂的膜对水具有渗透性，但对药物或渗透赋形剂不具渗透性，当来自胃肠道的水进入片剂后，渗透压增加，药物通过膜上的激光小孔释放出来。如果掰开，控释作用即被破坏。缓释片、控释片能不能掰开因不同药物、不同厂家制剂而异，可参见药品说明书或咨询药师。
常见不能掰开服用的药物如下。
（1）以下药品的肠溶制剂：红霉素、呋喃妥因、甲砜霉素、对氨基水杨酸钠、柳氮磺吡啶、左旋咪唑、双氯芬酸钠（扶他林）、阿司匹林、吲哚美辛、氨糖美辛、酮洛芬、己酮可可碱、蚓激酶（普恩复）、胰激肽释放酶、奥美拉唑（洛赛克）、兰索拉唑（达克普隆）、泮托拉唑、双歧杆菌三联活菌胶嚢（培菲康）、舍雷肽酶（达先）、菠萝蛋白酶、胰酶（得每通）、比沙可啶。
（2）以下药品的控释制剂：布洛芬（芬尼康）、对乙酰氨基酚（泰诺林）、吲哚美辛、盐酸吗啡（美菲康）、硫酸吗啡（美施康定）、硝苯地平（拜新同）、氨茶碱、沙丁胺醇、卡比多巴+左旋多巴（息宁）、格列吡嗪（瑞易宁）、氯化钾（补达秀）、硫酸亚铁（福乃得）、对氨基水杨酸（美沙拉嗪、艾迪莎）。
（3）以下药品的缓释制剂：庆大霉素、布洛芬（芬必得）、双氯芬酸钠（英太青）、曲马多、酮洛芬、盐酸吗啡、己酮可可碱、吡贝地尔（泰舒达）、维拉帕米（缓释异搏定）、地尔硫 、乌拉地尔、硝苯地平、非洛地平（波依定）、吲达帕胺（纳催离）、单硝酸异山梨酯（依姆多）、硝酸异山梨酯（长效消心痛）、苯扎贝特、非诺贝特、甲磺酸双氢麦角毒碱、氨茶碱、茶碱（舒弗美）、盐酸氨溴索（沐舒坦）、硫酸亚铁、氯化钾、碳酸锂。
（4）双层片：双氯芬酸钠/米索前列醇（奥湿克）。
（5）掰开后可引起不良后果的药物：苯佐那酯（退嗽）、苯丙哌林（咳快好）、普诺地嗪等可引起口腔麻木；普罗帕酮有局部麻醉作用，掰开后服用可引起口干、唇舌麻木；阿仑膦酸钠可导致口腔溃疡；米诺环素可引起食管溃疡；丙戊酸钠刺激口腔和胃黏膜；红霉素类抗生素有口舌疼痛、食欲减退、胃绞痛、恶心呕吐及腹泻等不良反应；氯化钾对胃肠道有较强刺激性；消化酶制剂（多酶片、胰酶片）引起口腔溃疡，药物本身可被胃酸分解失效。

3.嚼碎服用

（1）有些药物要求嚼碎服，目的是使药物能够尽快释放，加快对药物的吸收，或增加药物与病灶的接触面积，更好更快地发挥疗效。
（2）硝酸甘油：患者心绞痛发作时，将药片嚼碎含于舌下，一般1～3分钟便可发挥疗效。
（3）硝苯地平（心痛定）用于治疗高血压，患有重度高血压时嚼碎后含于舌下，可在10分钟内出现降压作用。
（4）胃舒平（复方氢氧化铝片）、胃得乐、乐得胃、胃必治（复方铝酸铋片）等，嚼碎服用，可在胃中尽快扩散、中和胃酸或附着在胃黏膜上，具有缓慢而持久的中和胃酸及保护胃黏膜的作用。
（5）干酵母片（食母生）、乳酶生，嚼碎服用可使其尽可能在胃内容物中均匀分布，增加助消化作用。
（6）酚酞（果导片）用于治疗便秘，咀嚼后服用效果更显著。
（7）含钙制剂如乳酸钙、碳酸钙、牡蛎碳酸钙（盖天力）、葡萄糖酸钙等，质地较重、崩解较慢，嚼碎后服用不但利于钙离子的吸收，还可以减少胃蠕动的次数，减轻对胃黏膜的刺激。
（8）哮喘咳嗽患者在选用喘息定时宜嚼碎服用，以迅速止喘镇咳祛痰。
（9）甘草片用于镇咳祛痰，嚼碎后含服还可覆盖在咽喉部黏膜上，减轻局部炎症的刺激。
（10）异丙肾上腺素治疗支气管哮喘、心源性休克和房室传导阻滞等急症时，将药片嚼碎含于舌下，否则达不到速效。
（11）二甲硅油为消化道排气剂，嚼碎后服用可在1小时内消除胃肠道胀气。

4.饮食对药物的影响

食物可影响口服药物的药效，不同的食物会对不同药物的药效产生不同影响。对于抗帕金森病药左旋多巴，高蛋白食物会竞争芳香氨基酸主动转运系统而抑制其吸收，因此服药期间不能采取高蛋白饮食。而维生素E、维生素A等脂溶性药物在食用油性食物后服用，更有利于药物吸收。
服用口服药，还应注意饮料有可能会对药效产生的影响。
（1）茶：是中国人最常用的饮品，富含鞣质，鞣质可分解成鞣酸，容易和药品中的蛋白质、生物碱、金属离子等发生相互作用。鞣酸与铁盐易生成鞣酸铁沉淀，不但会使体内铁质减少，而且鞣酸铁沉淀还会导致腹痛、腹泻等胃肠道副作用。因此，茶不宜与含铁药品（硫酸亚铁、枸橼酸铁和葡萄糖酸亚铁等治疗缺铁性贫血的铁剂）同服。此外，许多含生物碱的药物，如阿托品、麻黄碱、可待因、利血平、胃舒平及黄连素等，也忌与茶同服，因为生物碱可与鞣酸产生沉淀使药效降低。含蛋白质的消化酶类制剂，也会与鞣质结合而降低药效。此外，茶叶中含咖啡因，具有中枢兴奋作用，可拮抗镇静催眠药的作用，降低其药效。
（2）酒类：含有不同浓度的乙醇，与镇静催眠药、抗癫痫药、抗精神病药等具有中枢抑制作用的药物同用时，能增强其中枢抑制作用，药理作用增强、毒性增加或中毒。如与镇静催眠药同服，可能导致昏睡不醒甚至昏睡数天而死亡。大剂量乙醇对神经系统的作用可由兴奋性转化为抑制性，镇静催眠药和乙醇的协同作用使中枢神经系统受到强烈抑制。
另外酒类与头孢菌素类抗生素、呋喃唑酮、甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、磺酰脲类等药物同服会产生“双硫仑样反应”，又称“双硫醒样反应”。双硫醒又称戒酒硫，作为戒酒药使用。乙醇进入体内后，经肝内乙醇脱氢酶作用氧化为乙醛，再经过乙醛脱氢醇的作用氧化为乙酰辅酶A，再进入三羧酸循环，最后氧化成水和二氧化碳。头孢菌素类抗生素与双硫醒竞争乙酰辅酶A，阻断乙醛的继续氧化而造成乙醛蓄积，表现出双硫仑样反应。服用这类药物后饮酒，可出现面红、头痛、恶心、呕吐、视物模糊、精神恍惚、血压下降、心跳加快、胸闷、呼吸困难等症状。重者可有出汗、虚脱、血压下降、烦躁不安、视物模糊、呼吸困难，甚至休克发生。这些症状称之为“双硫仑样反应”。要注意的是，停药后仍可出现隐匿性药物不良反应，停药后3～5天仍要戒酒和避免接触含乙醇的饮品。
酒与阿司匹林也不可同服，因为酒会增大阿司匹林的毒性，如造成胃出血等。故用药前后不可饮酒。
红葡萄酒和啤酒中含大量酪胺，不可与单胺氧化酶抑制剂（如帕吉林）同服。正常人体内酪胺可被单胺氧化酶破坏，而帕吉林为该酶的抑制剂，可使体内酪胺浓度升高，如其在体内大量贮积，就会导致高血压危象。
（3）可乐和咖啡：可乐中含可卡因（旧称古柯碱），咖啡中含咖啡因，两者都有兴奋神经中枢和刺激胃酸分泌的作用，故可乐、咖啡不宜与镇静药、抗组胺药及对胃肠道有刺激作用的药物同服，否则会降低以上药物的疗效或加剧胃肠道毒副作用。
（4）奶制品：含有较多的蛋白质和钙离子，钙离子可与四环素类抗生素、异烟肼等药物形成络合物或螯合物，影响胃肠道吸收，减弱抗菌作用。钙离子与磷酸盐类、硫酸盐类制剂生成溶解度较小的磷酸钙、硫酸钙沉淀，疗效降低。
（5）西柚汁：西柚汁能抑制CYP3A4的活性，因此影响经过CYP3A4途径代谢药物的肝脏代谢。如服用特非那定通过CYP3A4代谢，如果用药期间饮用西柚汁，可减少特非那定的代谢，使其血药浓度显著上升，导致Q-T间期延长和尖端扭转性心律失常甚至危及生命。阿托伐他汀等他汀类调血脂药通过细胞色素CYP3A4代谢，西柚汁能增加阿托伐他汀的血浆浓度，尤其当摄入大量柚子汁时（每天饮用超过1.2L），使肌溶解的危险性增加。
（6）其他果汁：新鲜果汁富含果酸，果酸主要成分为维生素C和柠檬酸等，可导致许多药物分解，不利于药物在小肠内的吸收而使药效下降。红霉素、氯霉素等抗生素及磺胺类抗菌药，遇到酸性液体容易迅速分解，不仅降低药效，还会产生有害中间体从而增加毒性。非甾体类抗炎镇痛药如阿司匹林、双氯芬酸、布洛芬等，本身对胃黏膜有较强的刺激作用，与果酸同用则加剧其对胃肠道的刺激，严重的甚至可导致胃黏膜出血乃至胃壁穿孔。小儿发热时常用的复方阿司匹林等解热镇痛剂，对胃黏膜有刺激作用，若在酸性环境中更容易对人体构成危害，因此不宜用果汁送服。橙汁对一些由肝脏代谢的药物有干扰，可以阻碍其代谢从而增强毒性。他汀类调血脂药等禁用橙汁送服，服药期间也尽量不要饮用橙汁。

5.饮水

服药时可用温开水（与体温近似的水温）送服，对于无胃肠道病变的患者也可用凉开水送服。但有些药物不能用热开水送服，以免影响药物疗效。
（1）酶类制剂：酶类药物属于蛋白质，遇热水后即凝固变性而失去活性，达不到治疗目的。常用的有助消化的酶类，如复方消化酶、胃蛋白酶合剂、乳酶生、酵母片、淀粉酶/胰酶/胃蛋白酶（多酶片）等药物。
（2）遇热不稳定的药物：如维生素C等，遇热不稳定，易变色而失效。患者服用阿莫西林颗粒剂尤应注意：由于阿莫西林分子中β-内酰胺结构的不稳定性，其在生产、贮藏和使用时都可能发生分子间的聚合反应，形成具有致敏性的高分子聚合物。该聚合物的免疫原性通常较弱，但作为多价半抗原，可引起速发型过敏反应，且聚合度越大，引起过敏反应的能力越强。阿莫西林高聚物的形成与温度有关，温度越高形成的高聚物越多，60℃可作为一临界值。因此，服用阿莫西林颗粒时，水温不宜超过60℃，这一点护理人员应告知患儿家长注意。
（3）止咳糖浆类：这类糖浆多为复方制剂，若用热开水冲服，会将糖浆稀释，降低其黏稠度，不能在咽喉部形成保护膜，影响治疗咳嗽。
（4）活菌制剂：常见的是双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌等活菌制剂，在儿童服用其活菌粉末时，宜用温开水或温牛奶送服，以免遇高温而失效。
（5）疫苗制剂：脊髓灰质炎活疫苗（小儿麻痹丸）是用人工方法将病毒毒力减弱后，经细胞组织培养大量繁殖，收取培养液制成的活疫苗，遇到高温极易被破坏失效，所以这类药应用温开水或凉开水送服，忌用热开水冲服。
在服用下列药时，宜多饮水。
（1）平喘药：应用茶碱或茶碱控释片、氨茶碱、胆茶碱、二羟丙茶碱等，由于其可提高肾血流量，具有利尿作用，使尿量增多而易致脱水，出现口干、多尿或心悸；同时哮喘者又往往血容量较低。
（2）利胆药：能促进胆汁分泌和排出，机械地冲洗胆道，有助于排出胆道内的泥沙样结石和胆结石术后残留的结石。利胆药中苯丙醇、曲匹布通、羟甲香豆素、去氢胆酸和熊去氧胆酸服后可引起胆汁的过度分泌和腹泻。因此，服用期间应尽量多喝水，以避免过度腹泻而造成脱水。
（3）双膦酸盐：阿仑膦酸钠、帕米膦酸、氯膦酸等药物用于治疗高钙血症时，可致电解质紊乱和水丢失，故应注意补充液体。
（4）抗痛风药：应用抗痛风药苯溴马隆、丙磺舒或别嘌醇时应多饮水，1日保持尿量在2000ml以上，同时应碱化尿液，以防尿酸在尿道形成结石。
（5）抗尿结石药：服用中成药排石汤、排石冲剂宜多饮水，保持1日尿量在2500～3000ml，以冲洗尿道并稀释尿液，降低尿液中盐类的浓度，减少尿盐沉淀的机会。
（6）电解质：腹泻时口服补液盐，每袋要加500～1000ml凉开水冲溶后服下，以补充因腹泻而丢失的水分。
（7）磺胺药：主要由肾排泄，在尿液中的浓度高，可形成结晶性沉淀，出现结晶尿、血尿、疼痛和尿闭。在服用磺胺嘧啶、磺胺甲 唑、复方磺胺甲 唑等磺胺药后宜大量饮水，并可加服碳酸氢钠以碱化尿液，促使结晶的溶解度提高。

（二）静脉滴注 1.配置时间

静脉滴注药品配制好后均应尽快使用，以避免放置时间长造成的溶液污染、药物降解、生成有害物质等问题。因此，配制好的静脉滴注药品，即使在洁净环境中保存，药品在溶液中很稳定，亦应坚持时间越短越安全的原则，在尽可能短的时间内使用。
特殊原因造成静脉滴注事先配制好，不能尽快使用的，其允许存放的时间长短主要决定于药物在溶媒中的稳定性及溶液的易染菌程度。
对于抗菌药物，由于本身具有防止病原微生物滋生的作用，若药物本身剂型即为溶液剂，说明药物稳定性较好，在适宜的溶媒中存放的时间可略长，如氨基苷类、大环内酯类、氯霉素类、林可酰胺类、喹诺酮类抗菌药物。盐酸莫西沙星氯化钠注射液，本身为100ml溶液剂，与0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、40%葡萄糖注射液、20%木糖醇注射液、林格液、乳酸钠林格注射液、注射用水混合后，室温下可保持稳定24小时。若药物本身制剂为粉针剂且仅有粉针剂，说明药物水溶液稳定性差，放置时间应较短。如青霉素类、头孢菌素类抗菌药物的溶液多不稳定，应新鲜配制。如注射用青霉素钠，其水溶液不稳定，20IU/ ml青霉素溶液30℃放置24小时效价下降56%，青霉烯酸含量增加200倍，因此应用本品须新鲜配制，即配即用。阿莫西林克拉维酸钾长时间放置易氧化变色，溶解后应立即给药，制备好的溶液不能冷冻保存。
对于生物制剂，本身是微生物的良好培养基，配制好后应尽快使用。如人血白蛋白，开启后应立即使用，一次输注完毕，不得分次或给第二人使用。
其他药物在溶液中的稳定时间可参照药品说明书。

2.滴注速度

影响药物静脉滴注速度的因素很多，包括药物因素、患者因素及输液装置等多方面。
（1）药物成分：药物的成分不同，其输注的速度也应不同。如葡萄糖溶液若输注过快，则机体对葡萄糖不能充分利用，部分葡萄糖就会从尿中排出，特别是肝病患者因肝脏对糖同化功能低下更需要缓慢输注。成人输注10%的葡萄糖注射液时以5～6ml/min较为适宜。再如静脉滴注氯化钾，如速度过快可使血清钾突然上升引起高血钾，从而抑制心肌，以致使心脏停搏于舒张期状态，血清钾达7.5mmol/L时即有可能发生死亡。如果把1g氯化钾直接推入血液，短暂时间内就可使血清钾水平从原来的基础上立即增高3～3.5mmol/L，是极危险的。所以氯化钾一般要求稀释成0.3%浓度，4～6ml/min输注。（2）渗透压：药物的渗透压越大，每毫升滴数越多。在等渗溶液中，无论用7号或5.5号头皮针，1ml相当于20滴；而在高渗溶液中，用7号头皮针1ml相当于22滴，用5.5号头皮针1ml相当于22.4滴。
（3）药液浓度：在同样条件下，临床常用药液每毫升滴数无明显差异，但药液达到一定浓度或黏稠度比较大时，则每毫升滴数明显增多。在临床工作中应根据不同浓度的药液，按实际每毫升的滴数计算输液速度。
（4）药物的刺激性：有些药物有刺激性，特别是当药物的浓度增高后更明显，静脉注射易引起静脉炎，注射液外渗可致组织发生溃疡和坏死，此时静脉管腔狭窄，导致血液回流不畅，从而使滴速减慢。所以输注对血管刺激性较强药物应适当减慢滴速，以保持滴速既适合治疗要求又尽量减少药物刺激对血管的损害。
（5）药液温度：液体温度太低时，由于低温刺激，血管壁痉挛而引起滴速减慢。特别对于体质较差的患者，因为药液太冷机体一时不能适应，常引起寒战或不适。因此，应根据患者体质、病情以及输液量、室温等适当使输液剂加温，一般维持在20～30℃为宜。
（6）患者年龄：根据患者的不同年龄选择不同的滴注速度。新生儿输注速度要求很慢，合理掌握其输液速度，对于新生儿安全输液、防止发生心力衰竭和肺水肿等情况，保证治疗的顺利进行是非常重要的。除早产儿或低体重儿外，一般新生儿静脉滴注的速度控制在4～6滴/分，个别新生儿病情危重需24小时持续输液，其输液速度可控制在2～3滴/分。再者老年人由于心血管系统代偿功能不全，肾脏对体液调节能力低下，如输液过快会引起急性肺水肿等，因此老年患者滴注速度不宜过快。
（7）患者体位：不同体位的输液滴速不同，平卧位＞侧卧位＞半坐卧位＞坐卧位。因此，护理人员应对输液患者加强巡视，尤其是对医嘱规定时间完成的输液患者和严格要求控制速度的药物，在巡视中发现患者变换卧位时，应及时调整液体的滴速，以确保输液患者的治疗效果。
（8）血管及血压：血管粗且弹性好的静脉血液回流快，液体输入速度则快。在输液中，静脉液体外渗、血管壁肿胀、静脉炎、静脉痉挛、末梢循环欠佳等现象影响滴注速度，发生滴注速度过快或过慢、滴速暂停等现象。静脉压影响输液速度，静脉压高时输液速度较快，静脉压低时输液速度减慢。由于疼痛、输入刺激性药物、寒战、肌张力增高或代偿期的休克患者，其血管出现反射性痉挛，静脉压升高，滴速减慢。由于化学性、机械性刺激或细菌感染，血管壁肿胀，静脉管腔狭窄导致血液回流不畅，从而使滴速减慢。
（9）患者病理状态：患者患有不同疾病后，其各种脏器的功能可能会发生改变，输液速度也应该相应地调整。如肾功能不全的患者在输注0.9%氯化钠注射液时不宜过快，因为0.9%氯化钠注射液中氯离子的含量远远高于血浆浓度（0.9%氯化钠注射液的氯离子浓度154mmol/L，血浆的氯离子浓度只有103mmol/L）。输液过快可使氯离子在体内迅速增多，肾功能健全时，过多的氯离子尚可由尿中排出以保持离子间的平衡；而肾功能不全时，则容易造成高氯性酸中毒。
（10）患者耐受力：患者滴注药理作用很强的药物，有时快速滴注患者无法耐受，应减慢滴速，增加其用药的顺应性。如治疗低钙血症特别是手足抽搐发作时，输以钙输液剂治疗钙缺乏，如输注速度过快，可引起心率缓慢、期前收缩、心室颤动等心律失常，有时因血管扩张引起低血压，为避免产生上述情况，输钙速度应控制在0.25mmol/min以下。
（11）输液装置：常用一次性输液器的滴系数有15滴/ml、20滴/ml等型号，在临床使用过程中应注意输液器的滴系数并不是绝对固定的。输液管扭曲、受压会使输液的流出通路阻力增加，滴速减慢。输液器茂菲氏滴管内液面高度等于或小于液滴自然长度时，由于滴管内液面干扰液滴的自然形成，破坏液滴表面张力使液滴变形、变小而过早下落，输液滴数增快，这时表面上给人造成了输液速度增快的假象，但此时的液滴已变形、变小，无法再根据输液滴数正确计算出输液速度。另外，输液瓶距输液手臂的高度也影响输注速度，高度越高，产生的压差越大，液体滴速越快，一般输液容器距离穿刺点的垂直高度应在90cm左右。
（12）人为因素：医护人员、患者自己或陪护人员自行调节滴注速度。
一般情况下，静脉滴注速度成人为40～60滴/分，紧急情况下加快至80～120滴/分，但要密切观察患者反应。小儿按2～3滴/（kg·min）计算，一般不超过40滴/分，除大量失水者外，一般速度不宜过快。新生儿3滴/（kg·min），婴儿2滴/（kg·min）或3～4ml/（kg·h），幼儿1.5滴/（kg·min）或2～3ml/（kg·h）。
由于药物特点，有些药品的滴注速度应适当加快。
（1）脱水药：治疗脑出血、颅内压增高的疾病时，滴速应快。甘露醇在用于降低颅内压时，需要快速滴入使血浆形成高渗状态，20%甘露醇注射液250ml一般要求在15～30分钟滴完，否则起不到降低颅压的作用。
（2）青霉素类抗生素：β-内酰胺类抗生素中很多品种有安全性好、不良反应小等优点，为了提高疗效，以充分发挥其繁殖期杀菌剂的优势，可采取高浓度快速输注，同时还可以减少药物的降解。青霉素类抗生素宜将一次剂量溶于约100ml输液中，于0.5～1小时内滴完。青霉素类抗生素仅在细胞分裂后期细胞壁形成的短期内有效，快速滴注在较短时间内达较高血药浓度可提高杀菌疗效，同时可减少药物分解而产生的致敏物质。对重症感染患者，成人一日240万～2000万单位，儿童一日20万～40万IU/kg，分4～6次快速滴注。但溶液也不能过浓（一般为1万～4万IU/ml）、过快，以免中枢神经系统中浓度高引起各种神经毒性反应，如嗜睡、神经错乱和幻觉、惊厥、昏迷以致死于脑病。
（3）补充血容量药：当机体血容量迅速降低，出现休克症状时，应迅速补充有效血容量，短期内快速输注0.9%氯化钠注射液、右旋糖酐、全血或血浆、白蛋白以维持有效回心血量。
（4）用阿托品治疗有机磷农药中毒时，为了迅速发挥治疗作用，尽快达到阿托品化，提高抢救治疗效果，需要提高滴速和浓度（伴有心脑血管疾病的患者例外）。
（5）抗心律失常药、抗癌药、肝素、氯化钾、血管活性药和缩宫素等：当速度太慢时，患者不但不能获得有效的药物浓度或液体的量，还可能导致输液针管被血凝块堵塞。
静脉滴注时，使用以下药物时应注意给药速度应适当放慢。
（1）血药浓度超过安全范围易引起毒性反应的药物：此类药物有氨茶碱、林可霉素、氨基苷类抗生素、苯妥英钠、苯巴比妥、利多卡因、普鲁卡因胺等。这些药物治疗安全范围窄，药动学个体差异很大，引起的毒性反应对人体损害较大甚至可引起死亡。若滴速过快，会使稳态血药浓度超过治疗范围，造成患者药物毒性反应。①氨茶碱静脉注射时浓度过高、注射速度过快，可出现头晕、胸闷、心悸、心律失常甚至血压急剧下降、惊厥等。因此，本品0.25～0.5g须稀释后缓慢注射（10分钟以上）。②盐酸林可霉素注射速度过快可引起昏厥、血压下降、心电图改变、心跳及呼吸停顿等严重反应，尤其心内膜炎患者，滴速过快可致心跳停止。应稀释后缓慢注射，一般1g溶于输液100ml中，1小时滴完或600mg溶于5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml中，8～12小时1次。③氨基苷类抗生素持续高浓度输注引起的耳毒反应可致永久性耳聋，婴幼儿可致终身聋哑，后果严重。④苯妥英钠静脉滴注注射速度不得超过25mg/min，若大于此速度则会出现呼吸暂停、低血压、室性节律、心搏停止。⑤盐酸利多卡因用于维持治疗时，静脉滴注速度超过50mg/（kg·min）或血药浓度超过50mg/ml时，可出现痉挛、低血压、传导阻滞、心动过缓等，故静脉滴注速度应控制在20～50μg/（kg·min）以内，如按体重50kg计，即滴速在1～2mg/min；心衰、肝病及60岁以上的老年患者用量酌减。⑥静脉滴注硝酸甘油速度过快，可致患者听力障碍，排尿困难。
（2）易刺激血管引起静脉炎等不良反应的药物：此类药物有红霉素、磷霉素钠、诺氟沙星、万古霉素、两性霉素等。大多数抗菌药物静脉滴注时，如果浓度过高或滴速过快常可导致静脉炎，表现为注射部位不同程度的疼痛和静脉变硬。①乳糖酸红霉素滴注速度过快或浓度过高，易发生静脉内疼痛或血栓性静脉炎，以静脉注射时为甚，烧伤患者更易发生，故用时应稀释至浓度0.1%以下，缓慢滴注。②万古霉素浓度过高可导致血栓性静脉炎，滴速过快可发生红斑样或荨麻疹样变态反应皮肤发红（称红人综合征），还可引起心血管系统反应，引起心脏骤停、呼吸衰竭死亡。③诺氟沙星注射液静脉滴注时可引起局部刺激，脉管炎等。因此，滴注速度不宜过快，浓度不宜过高，严禁静脉注射。
（3）对肾功能有损害的药物：主要经过肾脏排泄的药物，若静脉输注过快，单位时间内经肾脏排泄的药物浓度过高，可致药物性肾损害。①膦甲酸钠注射液滴注速度与不良反应有密切关系，滴速过快可使患者发生肾功能损害，导致腰痛不良反应。滴注速度过快使单位时间内药物浓度急剧升高，超过阈值浓度而出现毒副作用。因此临床上在静脉滴注膦甲酸钠注射液时，滴注速度不宜过快，不得大于1mg/（kg·min），按40滴/分控制滴速为宜。②大多数头孢菌素类药物及万古霉素主要通过肾脏排泄，可抑制、干扰肾小管细胞酶活性，引起急性肾小管坏死。而这类现象在小儿、老年人及肾功能不全的患者身上尤易发生，故在大剂量、快速静脉滴注时应密切注意。③在使用两性霉素B疗程中几乎所有患者均可出现不同程度的肾功能损害，故应注意选择适当剂量，缓慢静脉滴注，必要时监测肾功能和血药浓度。④抗病毒药物阿昔洛韦、更昔洛韦、利巴韦林、阿糖腺苷、膦甲酸钠等静脉滴速也宜缓慢。阿昔洛韦静脉滴注过快可发生肾小管内药物结晶沉积，引起肾功能损害的病例可达10%。
（4）有心血管系统反应的药物：①林可霉素滴速过快可引起血压下降和心电图变化，甚至可导致神经肌肉接头传导阻滞而引起呼吸、心跳停止。②咪康唑注射过快可发生心律不齐，严重者心跳、呼吸停止。③两性霉素B滴速过快有引起心室颤动或心脏骤停的可能。
（5）神经系统毒性药物：①喹诺酮类药物脂溶性高，易透过血脑屏障进入脑组织，抑制γ-氨基丁酸与其受体结合，诱发惊厥和痉挛；同时还有不同程度的恶心、呕吐、胃肠不适、颜面潮红等反应，故滴注时间应不少于1小时。②亚胺培南/西司他丁对中枢神经系统中的γ-氨基丁酸的亲和力大于其他β-内酰胺类，所以亚胺培南引起的癫痫相对多见。对滴速过快使脑内血药浓度过高出现的惊厥、癫痫发作等，一般在减量、停药和应用地西泮治疗后可控制。③氨基苷类、多黏菌素类静脉滴注速度过快，可对神经肌肉接头产生阻滞作用。氨基苷类引起的不良反应可用新斯的明对抗，而多黏菌素属于非竞争性阻滞剂，新斯的明无效，只能用人工呼吸。
（6）调节水、电解质及酸碱平衡的药物：①氯化钾静脉滴注易引起刺激性疼痛，静脉过量或速度过快可引起高血钾血症，表现为四肢无力，手脚口唇发麻，呼吸乏力及呼吸困难，心率减慢，心律失常，传导阻滞，甚至心脏停搏。有多例致死亡的资料报道。因此静脉滴注时速度宜慢，溶液不可太浓（一般不超过0.3%，治疗心律失常时可加至0.6%～0.7%），否则不仅引起局部剧痛，且可导致心脏停搏。晚期慢性肾功能不全或肾皮质功能低下者，由于排钾较慢，应慎用。②临床上滴注钠盐也不能过快，以免中枢神经系统中浓度高，引起各种神经毒性反应，如嗜睡、神经错乱和幻觉、惊厥、蛛网膜炎、昏迷以至死于脑病等。③高镁、高钙等其他血清电解质的浓度超过正常值也会引起严重的不良反应，钙剂浓度过高或静脉注射过快可产生心律失常，甚至室颤或心脏骤停于收缩期。静脉注射时可用10%～25%葡萄糖注射液等量稀释后缓慢注射（不超过2ml/min），且不可漏至血管外，以防局部剧烈疼痛或组织坏死。氯化钙注射液因刺激性大，一般应用10%～25%葡萄糖注射液稀释后缓慢注入。④临床上治疗酸中毒的乳酸钠应根据患者的二氧化碳结合力计算用量，速度控制在50滴/分内。
（7）氨基酸、脂肪乳等肠外营养药物：①氨基酸类药物静脉滴注过快可引起面红、发热、恶心、呕吐、心悸、胸闷、头痛等。大量快速输液可引起胃酸增加，加重胃溃疡病，甚至引起酸中毒。氨基酸类药物因其渗透压常大大超过人体正常渗透压，若滴速过快，高渗作用可造成人体细胞脱水，使细胞间液减少，增加细胞外液容量，从而血容量急剧增加，破坏红细胞，增加循环细胞负担，造成头晕、呕吐、低血压、心动过缓现象。对老年心肺功能差的患者尤其应注意，特别是肾病患者更应控制滴速，故氨基酸静脉滴注速度应控制在15滴/分。②脂肪乳的不良反应与滴注过快有关，急性反应症状有畏冷、发热、心悸、呼吸困难、恶心等，长时间大量输注可引起循环超负荷综合征。可将一日剂量的脂肪乳剂与葡萄糖、复方氨基酸等注射液混入输液袋在24小时内匀速输入患者机体内，如果单独输注脂肪乳则不应过快，因输注速度太快容易引起脂质代谢紊乱，特别是肝/肾功能不全、严重的高脂血症患者。脂肪乳注射液的输液速度及剂量应根据患者廓清脂肪的能力来调整，使用10%脂肪乳剂，开始10分钟内输注速度控制在12～15滴/分，然后逐渐增加，30分钟后稳定在40～60滴/分，在3～5小时内输完500ml；20%的脂肪乳剂，则30分钟后稳定在30～40滴/分，500ml于5～7小时输完。
（8）其他药物：①多巴胺、间羟胺、肾上腺素、异丙肾上腺素、酚妥拉明等血管活性药物输注时，应密切观察患者的血压、心率、脉搏、四肢温度及尿量等，根据患者病情变化，调整滴速，使血压维持在正常水平。②肝素的不良反应主要是引起自发性出血，表现为各种黏膜出血，关节积液和伤口出血等。如滴注速度过快，剂量过大，则更易发生上述反应。注射时应以5000U肝素加入5%～10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，速度以20～30滴/分为宜。③普萘洛尔（心得安）静脉注射或静脉滴注过快可致低血压，窦性心动过缓和心力衰竭，严重者可因心肌麻痹而死亡。因此，静脉注射速度不得超过1mg/min；静脉滴注时将一次量2.5～5mg稀释于5%～10%葡萄糖注射液100ml内，速度不得超过1mg/min，滴注过程中严密观察血压，心律和心率变化，随时调节滴注速度，如心率较慢，则应立即停药。④硝普钠静脉滴注，一般50mg溶于10%葡萄糖注射液500ml，配成0.01%溶液，滴注速度为0.5～8μg/（kg·min）或20～200μg/min。如滴速过快常可引起血压急剧下降，故滴注过程中要严密观察，血压及脉搏，以调节滴速。
（9）中药注射剂：药品说明书上明确提示应控制输注速度的中药注射剂有痰热清、热毒宁、红花注射液、艾迪、康艾注射液等，这类药物应缓慢滴注，如滴速过快就会出现药物不良反应（ADR），甚至发生严重的ADR。由于中药注射剂成分复杂，目前还不能做到提取有效成分的单体来配制，未除尽的动植物蛋白、鞣质等杂质极易引起过敏反应。药物本身在生产和储存中又可能产生新的杂质，因此在输注中药注射液时应严格按照药品说明书中规定输注速度给药，输液过程中注意观察有无头晕、心慌、发热、皮疹等过敏反应。
部分药物静脉滴注速度详见表1-1。
表1-1　部分药物静脉滴注速度
续表

续表
续表

3.溶媒用量

不同的药物静脉输注时应选择不同容量的溶媒。如：青霉素及头孢菌素类静脉滴注量为100～200ml为宜，输注时间控制在0.5～1.0小时，溶液体积过大，溶液浓度过稀，减低抗菌效果；输注时间较长，则会增加药物降解及致敏机会。氨基苷类、林可霉素类静脉输注如果液体量小、浓度大、输注快，则会增加对神经肌肉接头的毒性，抑制呼吸。大环内酯类应选择较大容量溶媒溶解，稀释后浓度不宜大于0.1%～0.5%，以防血栓性静脉炎产生。
四、联合用药不恰当
两种以上药物联合应用时，如果联合应用不当，可导致在体内发生对治疗不利的相互作用，如导致疗效减弱、血药浓度过高、不良反应出现或加强等。
药物相互作用（drug interaction）是指同时或相继使用两个或两个以上药物时，其中一个药物的作用受到另一药物的影响而发生明显改变的现象。典型的药物相互作用对由两个药物组成：药效发生变化的药物称为目标药，引起这种变化的药物称为相互作用药。
药物相互作用对临床治疗的影响可分为有益相互作用、不良相互作用及有争议性的相互作用。药物相互作用中，有益相互作用很少，而不良相互作用较普遍，大多数的药物相互作用中包含不安全因素，可能引起不良反应和毒性反应，应该重点关注。
药物相互作用按发生机制可分为药动学相互作用和药效学相互作用。

（一）药动学相互作用

药物在吸收、分布、代谢和排泄过程的任一环节受到影响，最终使其在作用部位的浓度增加或减少从而引起药效相应改变。

1.吸收

许多药物通过口服给药，在胃肠道吸收，这一过程受多种因素的影响，对吸收的影响可以表现为吸收速率的改变或吸收程度的变化。
（1）胃肠道pH的影响：胃肠道的pH可通过影响药物的溶解度和解离度进而影响其吸收。抗真菌药物酮康唑和伊曲康唑需在胃内的酸性pH环境中充分溶解，进而在小肠中吸收。升高胃内pH的药物（如质子泵抑制剂、H 2受体阻断剂和抗酸药）可显著减少这些药物的吸收，降低血药浓度。抗酸药使弱酸类药物（如水杨酸类、呋喃妥因、磺胺类、巴比妥等）的解离度增大，可阻碍其吸收。
（2）胃肠运动的影响：大多数药物主要在小肠通过被动扩散方式而吸收，胃排空速度的变化通常仅影响药物吸收的速率，而不影响吸收程度。许多药物（如抗酸药、抗胆碱药和镇静催眠药等）可减慢胃排空，从而导致目标药起效延迟，而甲氧氯普胺、西沙必利、多潘立酮则可加速胃的排空，从而使目标药的血药峰浓度出现得更早更高。在胃的酸性环境中会被灭活的药物，延缓胃排空的药物可使其暴露时间延长，从而降低其口服生物利用度。加快肠推进运动的药物，会使溶解度低和本来难以吸收的目标药（如肠衣片，灰黄霉素）来不及从肠道充分吸收即随粪便排出，抑制肠推进的药物则作用相反。如地高辛缓释制剂在肠道内溶解度较低，与抑制肠蠕动的丙胺太林合用，地高辛血浓度可提高30%左右；如与促进肠蠕动的甲氧氯普胺等合用，可减少其吸收。
（3）结合与吸附的影响：螯合作用是指胃肠道中的药物发生不可逆的结合，生成不溶解和难以吸收的络合物、螯合物或复合物。如含有二、三价金属离子的抗酸药，可与四环素类、喹诺酮类发生络合反应而严重影响其吸收。双膦酸盐类如依替膦酸钠、氯屈膦酸钠及阿仑膦酸钠在治疗骨质疏松症时常与钙剂一同处方，若同时服用，二者的生物利用度均显著降低，可导致治疗失败。吸附剂也可使一些与其一同服用的药物吸收减少，如活性炭、白陶土、阴离子交换树脂如考来烯胺、考来替泊。林可霉素与白陶土同服，其血药浓度只有单独服用时的1/10，考来烯胺可减少普萘洛尔、地高辛、华法林、三环类抗抑郁药、环孢素和甲状腺素的吸收。
（4）肠道菌群的改变：口服广谱抗生素抑制肠道菌群后，使维生素K合成减少，可加强香豆素类抗凝药的作用，应适当减少抗凝药的剂量。地高辛口服后易被肠道菌群大量代谢灭活，能抑制这些肠道菌群的药物，如红霉素、四环素类和其他广谱抗生素可使地高辛血浆浓度增加一倍。

2.影响药物分布

（1）竞争蛋白结合部位：药物经吸收进入血液循环后不同程度地与血浆蛋白发生可逆性结合，酸性药物主要与血浆白蛋白结合，碱性药物除与白蛋白结合外，还与α 1-酸性糖蛋白结合。当药物合用时，蛋白亲和力强的药物可将蛋白亲和力弱的药物从血浆蛋白结合部位上置换出来，使其游离型增多，进而对其药动学与药效学产生影响。如水杨酸类、呋塞米可将甲苯磺丁脲等磺酰脲类口服降糖药从蛋白结合部位置换下来，使其降糖作用增强，引起低血糖反应；水合氯醛可与华法林竞争与血浆蛋白的结合，使游离药物浓度增加，抗凝作用增强，引起出血倾向。
（2）改变组织分布：某些作用于心血管系统的药物可通过改变组织血流量而影响与其合用药物的组织分布，如去甲肾上腺素减少肝血流量，使利多卡因在主要代谢部位肝的分布量减少，可明显减慢该药的代谢，使血药浓度增高；而异丙肾上腺素增加肝血流量，可降低利多卡因血浓度。

3.影响药物代谢

影响药物代谢的相互作用是临床意义最为重要的一类相互作用。细胞色素P450（cytochrome P450，CYP）是体内与药物代谢相关的重要酶系，一个肝细胞中可含多种CYP酶，一种CYP酶可催化多种药物代谢，而一种药物大多只通过一种酶（或以一种酶为主）进行代谢。临床上绝大多数药物均通过其中的CYPlA2、CYP2B6、CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6、CYP2E1和CYP3A4催化代谢，其中又以CYP3A4含量最多，底物特异性最广泛，因而在药物代谢中有相当的重要性。
除CYP2D6以外，所有的CYP酶均可被诱导。加入酶诱导剂可使该酶的底物浓度降低，导致目标药的药效减弱，但如果药物的效应是由其活性代谢物引起，则也可见药效增强。在多数情况下，酶的诱导没有大的临床意义，但对于一些治疗窗窄的药物可严重影响治疗效果，甚至导致不良反应的发生。如酶诱导剂拉莫三嗪可使卡马西平代谢加快，增加环氧化代谢物浓度导致毒性；利福平、利福布汀、曲格列酮可诱导口服避孕药的代谢，引起突破性出血，避孕失败；酶诱导剂苯妥英钠、卡马西平可使环孢素浓度降低，导致移植物排斥；而长期嗜酒可诱导对乙酰氨基酚的代谢，在低剂量时也产生肝毒性。因此，加入和停用酶诱导剂时对原治疗药物的给药方案进行相应调整，以避免酶诱导引起的不利药物相互作用。但是，如果药物的代谢产物能引起不良反应，则不能通过增加剂量来补偿诱导造成的药效降低。例如抗麻风药氨苯砜的羟胺类活性代谢产物可被红细胞摄取，将血红蛋白氧化成高铁血红蛋白。当与利福平合用时，氨苯砜代谢加快，其羟胺类代谢物生成量增加4倍，若再增加氨苯砜剂量，将明显增加高铁血红蛋白血症的发生率；利福平与异烟肼合用于治疗结核病时，因利福平诱导异烟肼代谢生成较多的肼类中间产物，可使患者药物性肝炎的发生率明显上升。
临床上因CYP酶的抑制而引起的药物相互作用远较CYP酶诱导所引起的药物相互作用常见。抑制剂可快速可逆地与相应的酶结合，阻碍酶与底物的结合，如氟西汀与丙米嗪合用时，两药的代谢速率均降低。虽然酶抑制可导致相应目标药自机体的清除减慢，体内药物浓度升高，但酶抑制能否引起有临床意义的药物相互作用取决于多种因素。
（1）目标药的毒性及治疗窗的大小。如酮康唑等CYP3A4抑制剂可使特非那定的血药浓度显著上升，导致Q-T间期延长和尖端扭转性心律失常，威胁到患者生命。酮康唑抑制舍曲林的代谢则不会引起严重的心血管不良反应。可引起Q-T间期延长的药物包括：抗心律失常药胺碘酮、索他洛尔、奎尼丁、丙吡胺，抗组胺药特非那定、阿司咪唑，抗感染药红霉素、氯喹，抗精神失常药氯丙嗪、氟哌啶醇、锂盐、硫利达嗪及三环类抗抑郁症药，其他如西沙必利、他克莫司、普罗布考、特罗地林。
（2）是否有其他代谢途径。如果有多种代谢途径，当一种途径被抑制后，药物可代偿性经由其他途径代谢消除，药物代谢整体所受影响可不大。但对主要由某一种CYP酶代谢的药物，如果代谢酶受到抑制，则容易产生明显的药物浓度和效应的变化。另一方面，有些药物能抑制多种CYP酶，在临床上容易发生与其他药物的相互作用。如H 2受体阻断剂西咪替丁能抑制多种CYP酶而影响许多药物在体内的代谢，当药物与西咪替丁合用时应注意调整剂量，必要时可用雷尼替丁代替西咪替丁。
（3）目标药（底物）代谢产物的活性。如果药物的治疗作用有赖于其活性代谢产物，则相应酶的抑制可使活性代谢物生成减少，从而导致疗效减退。例如可待因需由CYP2D6催化生成吗啡而发挥镇痛作用，抑制该酶有可能使可待因的镇痛作用减弱。

4.影响药物排泄

（1）改变尿液pH：与在胃肠道的吸收过程一样，尿液pH通过影响非解离型药物的比例而影响肾小管的药物重吸收。在碱性尿液中，弱酸性药大部分以解离型存在，重吸收减少，随尿液排出增多，碱化尿液可增加这些药物的肾清除率，如静脉给予碳酸氢钠碱化尿液可用于水杨酸中毒时增加药物的排泄。相反，弱碱性药在酸性尿液中清除率更高，酸化尿液可使苯丙胺尿中排泄量增加，明显缩短其作用时间。
（2）干扰肾小管分泌：丙磺舒和青霉素竞争肾小管上的酸性转运系统，可延缓青霉素经肾排泄，使其发挥持久的治疗作用。临床上也可见到水杨酸类及其他非甾体抗炎药（NSAID）通过竞争增加甲氨蝶呤的毒性，有时甚至威胁患者生命。

（二）药效学相互作用

药效学相互作用包括作用在同一受体或生理系统上的药物间产生的相加、协同或拮抗作用。

1.相加或协同作用

两个具有相似药理作用的药物联合用药，则可出现相加或协同作用，并可增加药物不良反应的风险。如具有中枢抑制作用的药物（抗抑郁药、催眠药、抗癫痫药）和抗组胺药合用，可导致极度嗜睡；某些抗心律失常药、精神安定剂、三环类抗抑郁药和引起电解质平衡紊乱的药物（如利尿剂）均有诱发心律失常的倾向，若合并用药，则可导致严重室性心律失常。其他相加或协同相互作用还有：NSAID和华法林合用，增加出血的风险；ACEI和保钾利尿剂合用，增加高钾血症的风险；维拉帕米和β受体阻断剂合用，可出现心动过缓和停搏；呋塞米和氨基苷类合用，增加耳、肾毒性；神经肌肉阻断剂和氨基苷类合用，增强神经肌肉阻断作用；乙醇与苯二氮 类合用，增强镇静作用。

2.拮抗作用

同一受体的拮抗剂与激动剂合用将产生竞争性拮抗作用，临床可利用拮抗作用来纠正另一些药物的有害作用，如用阿片受体拮抗剂纳洛酮抢救吗啡过量中毒；用α受体激动剂间羟胺、甲氧明对抗α受体拮抗剂酚妥拉明过度作用引起的阴茎异常勃起等。作用于不同受体但效应相反的药物合用则可出现功能性拮抗，如氯丙嗪阻断黑质-纹状体通路的多巴胺受体而引起锥体外系反应，苯海索具有中枢抗胆碱作用，可减轻锥体外系反应。
五、配伍禁忌
配伍禁忌，是指合用的药物发生直接的物理或化学反应，导致药物作用改变。药物在体外混合时产生沉淀、变色、浑浊、结晶、有效成分含量降低以及影响药物稳定性的各种问题。需注意的情况包括：在同一输液中使用不宜配伍的药物、药物与溶媒的配伍、入壶药物与原输液之间的配伍等。

（一）配伍禁忌的一般规律

1.非离子型药物，临床上最常用的葡萄糖或单糖类溶液，除pH偏酸性外，很少造成配伍禁忌。
2.高渗溶液、过饱和溶液易出现配伍禁忌。
3.电荷相反的两种离子相遇及分子量较高的化合物配伍时，往往会形成可溶性和不溶性的化合物。
4.含有无机离子的药物往往由于Ca 2+及Mg 2+的缘故而形成沉淀，Fe 2+可引起溶液变色，不能与生物碱配伍。
5.阳离子型药物中的生物碱类，其游离生物碱在水中溶解度较小，与pH高、缓冲容量较大的弱碱性溶液配伍时，易发生沉淀。
6.阴离子型药物中的游离酸在水中的溶解度也较小，与pH低的溶液或较大缓冲容量弱酸性溶液配伍时也能产生沉淀。
7.阳离子型药物与阴离子型药物间易出现配伍禁忌。阳离子型药物多为胺类药物，阳离子为其有效部位，为增加其稳定性和溶解度，常与酸结合成盐供临床使用；阴离子型药物则本身具有酸性集团，阴离子为其有效部位，常与碱结合成盐供临床使用。在溶液中，两者可发生反应，生成阳离子盐基或酸，可能出现沉淀或浑浊。阳离子型抗菌药物有：氨基苷类、大环内酯类、四环素类、林可酰胺类、喹诺酮类、万古霉素及去甲万古霉素等；阴离子型抗菌药物有：青霉素类、头孢菌素类、磺胺类等。
8.具有氧化性能的药物和具有还原性能的药物间易发生配伍变化：易氧化（还原性）的药物离子和基团包括：I -、 、 、Fe 2+、邻苯二酚（儿茶酚胺类）、对苯二酚（酚磺乙胺）、烯二醇（抗坏血酸）、吩噻嗪（氯丙嗪等）、烯基（多烯脂肪酸）、苯胺基（如普鲁卡因、磺胺等）等；具氧化性质的离子和基团包括：Fe 3+、 Cu 2+、 、对醌（维生素K类、泛癸利酮）等。如酚磺乙胺注射液为无色澄明液体，加入碱性输液中，其对二酚基团迅速氧化变成黄色并逐渐加深；肾上腺素注射液为无色澄明液，与碱性输液配伍，其邻二酚基团迅速氧化成浅红色，逐步加深成褐色；盐酸普鲁卡因注射液（多种浓度）与碱性输液配伍，浓度高时可能发生不溶性沉淀，其酯键逐渐水解减效并氧化成黄色。
9.与药物稳定时的pH相差越大，药物分解失效也越快。

（二）配伍禁忌的表现

配伍禁忌分为物理性配伍禁忌和化学性配伍禁忌。物理性配伍禁忌即某些药物配合在一起会发生物理变化，主要表现为药物的外观变化；化学性配伍禁忌即某些药物配合在一起发生化学反应，不但改变了药物的性状，而且使药物减效、失效或毒性增强。配伍禁忌常表现为：

1.沉淀

由两种或两种以上药物溶液配伍时，产生1种或多种不溶性溶质，如氯化钙与碳酸氢钠溶液配伍，则形成难溶性碳酸钙而出现沉淀；弱酸强碱与水杨酸钠溶液、磺胺嘧啶钠溶液等与盐酸配伍，则生成难溶于水的水杨酸和磺胺嘧啶而产生沉淀；如生物碱类的水溶液遇碱性药物、鞣酸类、重金属、磺化物与溴化物，也产生沉淀等。15%的硫喷妥钠水性注射液与非水溶媒制成的去乙酰毛花苷注射液混合时可析出沉淀。

2.析出

两种液体药物混合时，其中一种药物析出沉淀或使药液混浊，这不仅影响了药效，同时也改变了其浓度。20%甘露醇注射液为过饱和溶液，温度降低时极易出现结晶，在其中加入各种离子均易析出结晶，因此不宜与其他药物配伍，应单独输注。

3.变色

主要由于药物间发生化学变化或受光、空气影响，变色可影响药效，甚至完全失效。奥美拉唑应用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100ml溶解，如使用250ml或500ml输液，由于配制后pH降低，增加了溶液不稳定性，且滴注时间延长更容易变色，可变为棕红色或出现沉淀。原因可能是奥美拉唑中有亚磺酰基苯并咪唑结构，易受pH、光线、重金属离子、氧化性还原性等多因素影响，尤其在酸性条件时，结构发生破坏性变化，出现变色和聚合沉淀现象。易引起变色的药物有碱类、亚硝酸盐类和高铁盐类，如碱类药物可使芦荟产生绿色或红色荧光，可使大黄变成深红色；碘及其制剂与鞣酸配合会发生脱色，与淀粉类药物配合则呈蓝色；高铁盐可使鞣酸变成蓝色。

4.水解

某些药物在水溶液中容易发生水解而失效，如青霉素在水溶性溶媒中易水解，作用丧失。

5.分层

两种性质不相容的药物经混合后，很快又分离，成为不均匀的分散体。如维生素D2等脂溶性药物与葡萄糖或氯化钠注射液混合，稍许静置，分为两层。

（三）发生配伍禁忌的主要因素 1.配伍不当

血液及血液制品因成分较为复杂，与药物混合后，能引起溶血和血细胞凝聚；甘露醇为过饱和溶液，加入药物可使甘露醇结晶析出；氨基酸、脂肪乳等油乳剂因其稳定性受许多因素影响，故与其他注射液配伍应慎重。青霉素能与蛋白质结合而增加变态反应发生的概率，因此将青霉素加入到蛋白质类输液中使用是不妥当的。

2.溶媒组成的改变

注射剂有时为了有利于药物溶解、稳定而采用非水性溶媒如乙醇、丙二醇、甘油等，当这些非水性溶媒的注射剂加入水性的输液（水溶液）中时，由于溶媒组成的改变而析出药物。如氯霉素注射液（含乙醇、甘油等）加入5%葡萄糖注射液中时往往析出氯霉素。

3.pH

在不适当的pH下，药物会产生沉淀或加速分解。如5%硫喷妥钠10ml加于5%葡萄糖注射液500ml中则产生沉淀，这是由于pH下降所致。许多抗生素在不同pH条件下其分解速度不同，如乳糖酸红霉素在等渗氯化钠中（pH约6.45）24小时分解3%，若在糖盐水中（pH约5.5）则分解32.5%。葡萄糖注射液的pH为3.2～5.5，遇酸不稳定的抗生素如青霉素G与葡萄糖注射液配伍会引起分解失效。头孢唑林钠与5%葡萄糖注射液中及维生素C注射液配伍，24小时内含量下降8.9%。盐酸四环素注射液与乳酸钠注射液配伍时，则使盐酸四环素注射液pH上升而析出四环素的沉淀。除将两种以上的注射液混合以外，还常常将两种以上的注射液加入输液中一起作静脉注射液，这方面的配伍变化大部分是由于pH改变的影响。如盐酸四环素注射液的pH 1.8～2.9，而磺胺嘧啶的注射液的pH为8.5～10.5，由于两种注射液的pH相差较大，混合后容易产生配伍变化。氨茶碱注射液加于5%葡萄糖注射液中pH为8.5，再加盐酸四环素则pH下降到4.0，氨茶碱在pH8.0以下不稳定，此混合液在12小时内无沉淀产生，但溶液颜色变暗。
药物配伍时，首先应根据药物的理化性质及溶媒的pH等特点，选择合适的溶媒。常用溶媒的pH范围见表1-2。
表1-2　常用溶媒的pH

4.直接反应

某些药物与输液中的一种成分反应，形成螯合物和沉淀。如四环素与含钙盐的输液在中性或碱性下形成螯合物而产生沉淀。但此螯合物在酸性条件下有一定的溶解度，故在一般情况下与复方氯化钠配伍时不至于出现沉淀。除Ca 2+外，四环素还能与Fe 2+形成红色螯合物，与Al 3+形成黄色螯合物，与Mg 2+形成绿色螯合物。

5.离子作用

某些离子可加速药物的水解反应，如乳酸根离子能加速氨苄西林的水解，氨苄西林在含乳酸的复方氯化钠注射液中4小时后可损失20%。乳酸根还能加速青霉素G的分解，pH为6.4时青霉素G的分解速度与乳酸根离子浓度成正比。

6.聚合反应

某些青霉素类或头孢菌素类药物在放置期间，因pH下降出现变色，溶液变黏稠，这是聚合物所致。聚合物形成与时间及温度有关。

7.电解质的盐析作用

如两性霉素B在水中不溶，其注射剂为胶体分散体，只能加在5%葡萄糖注射液中静脉滴注。如果在有大量电解质的输液中则能被电解质盐析出来，以致胶体粒子凝集而产生沉淀。

8.配合量

配合量的多少影响到浓度，药物在一定浓度下才出现沉淀。如100mg/L间羟胺注射液与100mg/L氢化可的松琥珀酸钠注射液在等渗氯化钠或5%葡萄糖注射液中观察不到变化，但300mg/L氢化可的松琥珀酸钠与200mg/L间羟胺则出现沉淀。

9.缓冲容量

药液混合后的pH受注射液缓冲能力的影响，含有乳酸根、醋酸根等有机阴离子的溶液，有一定的缓冲容量，在酸性溶液中沉淀的药物在含有缓冲能力的弱酸溶液中常会出现沉淀。如5%硫喷妥钠10ml加入0.9%氯化钠注射液或林格液（500ml）中不产生变化，但加入含乳酸盐的葡萄糖注射液中则析出沉淀，这是由于pH较低并有一定缓冲容量的溶液，使混合后的pH下降至药物沉淀的范围以内所致。

10.反应时间

多数药物在溶液中的变化反应是个较长的过程，要做到新鲜配制，并在规定的时间内用完。

11.温度

反应速度受温度影响很大，温度升高反应速度加快，配好的输液应避免温度过高。

12.混合的顺序

有些药物混合时产生沉淀现象可用改变混合顺序的方法来克服。如1.0g氨茶碱与300mg烟酸配合，先将氨茶碱用输液稀释至100ml，再慢慢加入烟酸则可达到澄明的溶液，如先将两种药液混合后稀释则会析出沉淀。

13.成分的纯度

有些制剂在配伍时发生的异常现象，并不是成分本身而是原辅料的不纯（含有杂质）所引起。例如氯化钠原料中含有微量的钙盐，当与2.5%枸橼酸钠注射液配制时往往产生枸橼酸钙的悬浮微粒而浑浊。中草药注射液中未除尽的高分子杂质也能在长久贮存过程中或与输液配伍时出现混浊或沉淀，还应考虑到注射剂中各种附加剂之间或附加剂与药物之间的配伍变化。

（四）配伍禁忌的预防

预防配伍禁忌的发生，首先要求医护人员了解药物配伍禁忌知识，避免诱发配伍禁忌的情况发生。
1.详细阅读各类药物使用说明书，了解药物用法用量、注意事项、配伍禁忌等，及时发现各药物之间是否存在配伍禁忌。
2.在药物配伍禁忌尚未明确时多观察、试验，总结经验，发现问题及时处理，并向医生提供配伍禁忌依据，建议将两种不明配伍禁忌的药物分别输注，以避免混浊、沉淀出现。
3.不同类药物的注射器分开使用，如喹诺酮类、头孢菌素类、钙剂、中药制剂等容易和其他药物发生反应，都应分别选用注射器。
4.在两种可能发生配伍禁忌的药物之间，用20ml未加任何药物的5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液冲净输液管中的剩余药物，避免潜在的或直接的配伍反应。
5.不同类的药物注射器勿在同一瓶未加任何药物的葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中抽吸，以免增加配伍禁忌现象发生。
一旦发现配伍禁忌现象，应根据发现的早晚采取相应措施：
1.如果配好液体输液前即发现配伍禁忌发生，首先将有配伍禁忌的输液单独妥善保管，避免误用于患者。同时应查清原因，如因药液浓度过高出现沉淀，可进一步稀释，如沉淀消失可继续使用；若为药物变性、变质等不能挽回情况或分析不清原因的情况，应丢弃配好的输液，与医生或药师取得联系，查找原因，重新按医嘱配制输液。
2.如果输液接瓶时发现药物配伍禁忌现象，或配伍禁忌仅出现在莫菲氏管内，应立即关闭输液器上的速度调节器，夹紧莫菲氏管上段的输液管，拔出输液针头停止输液。也可不拔出输液针头，关闭速度调节器后立即准备另一瓶液体相同但不含药物的输液，换用新输液器，导出液体后关闭输液器上的速度调节器；将患者原来使用的输液器头皮针末端反折捏紧，避免进入空气或使患者血液流出，将输液器和头皮针连接处分离，与新输液器连接并确认无空气后打开速度调节器临时输注空白液体，待配好液后继续输液。
3.如输液过程中发现配伍禁忌发生，应迅速关闭变输液器的速度调节器，拔出输液针头停止输液，并联系医生根据情况采取相应救治措施。

（五）配伍禁忌典型药物 1.单独输注药物

有些药物由于它的特殊性质，而不适于与其他药物配伍。
（1）血液：血液不透明，在产生沉淀混浊时不易观察。血液成分极复杂，与药物的注射液混合后可能引起溶血、血细胞凝聚等现象，故不应加入任何药物。
（2）白蛋白：不应与其他药物、全血和红细胞混合使用。
（3）甘露醇：甘露醇注射液含20%或25%甘露醇，为一过饱和溶液（甘露醇在水中的溶解度为1∶5.5），但一般不易析出结晶，即使有结晶析出也可通过加温使之完全溶解后应用。甘露醇注射液加入某些药物如氯化钾、氯化钠等能引起甘露醇结晶析出。
（4）静脉注射用脂肪油乳剂：这种制品要求油的分散程度很细，油相直径在几微米（μm）以下，乳剂的稳定性受许多因素影响，加入药物往往能破坏乳剂的稳定性，产生乳剂破裂、油相合并或油相凝聚等现象。
（5）中药注射剂：由于中药注射液的成分复杂，与其他药物配伍不当会产生溶液的pH改变、澄明度变化、絮状物或沉淀出现、颜色改变等一系列变化。如复方丹参注射液与氧氟沙星、环丙沙星、甲磺酸培氟沙星、诺氟沙星等喹诺酮类药物配伍时，会立即出现浑浊，有时有絮状沉淀，有时析出结晶等。复方丹参注射液加入低分子右旋糖酐注射液中静脉滴注，较易引起过敏反应。因此，临床应用中药注射液时应单独使用，不宜与其他药物在同一容器中混合使用。

2.不适宜与5%或10%葡萄糖注射液配伍的药物

5%葡萄糖注射液与10%葡萄糖注射液的pH为3.2～5.5，为弱酸性溶媒，在酸性条件下不稳定、易分解、变色、沉淀的药物一般不适合用5%或10%葡萄糖注射液溶解配伍。
（1）青霉素类抗生素：青霉素、阿莫西林、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦等青霉素类及其酶抑制剂。青霉素类药物水溶液稳定的pH为6.0～6.5，在5%或10%葡萄糖注射液中被葡萄糖催化水解，还能产生聚合物，增加过敏反应。
（2）头孢菌素类抗生素：头孢哌酮钠溶于5%葡萄糖注射液可能出现沉淀，可能与浓度过高或pH过低有关；头孢噻肟溶于5%葡萄糖注射液可出现白色混浊。
（3）复方磺胺甲?唑：遇酸类可析出不溶性的磺胺嘧啶（SD）结晶，若用5%葡萄糖注射液稀释，由于葡萄糖注射液的弱酸性，有时可析出结晶。
（4）乳糖酸红霉素：在pH5～6的溶液中稳定，在酸性液中破坏降效。葡萄糖注射液的pH为3.2～5.5，遇酸不稳定的抗生素配伍会引起分解失效。
（5）厄他培南：不得与其他药物混合或一同输注，不得使用含有葡萄糖（α- D-葡萄糖）的稀释液，忌与5%或10%葡萄糖注射液配伍。
（6）伊曲康唑：混合后液体即刻呈乳白色或出现沉淀，忌配伍。
（7）阿昔洛韦：呈碱性，低pH可析出沉淀，溶液变色。5%葡萄糖注射液直接加入阿昔洛韦瓶内可出现白色絮状浑浊，应先用0.9%氯化钠注射液注射液溶解阿昔洛韦，再用5%葡萄糖注射液稀释，或直接用0.9%氯化钠注射液稀释。
（8）依托泊苷：酸性溶液中可形成微细沉淀，不可与葡萄糖注射液配伍。
（9）羟喜树碱：只能用0.9%氯化钠注射液稀释，不能用5%葡萄糖注射液或其他酸性溶液稀释，否则会出现不同程度沉淀。
（10）表柔比星：含量降低，降效。
（11）达托霉素：忌配伍。
（12）克拉立滨：会使分解速度加快，忌配伍。
（13）苯妥英钠：本品注射剂不宜与酸性药物配伍，以免产生沉淀，不宜用葡萄糖注射液溶解、稀释。
（14）地西泮：是一种几乎不溶于水的有机弱碱，制备注射液时常加入能与水任意混合的丙二醇以助溶。地西泮注射液与5%葡萄糖注射液配伍静脉滴注常产生浑浊甚至白色片状悬浮物，因为本品的酸性水溶液不稳定，放置或加热即水解产生2-甲氨基-5-氯-二苯甲酸和甘氨酸。
（15）呋塞米：其注射剂为加碱制成的钠盐，碱性较高，不宜用葡萄糖注射液稀释。
（16）氨力农：与葡萄糖混合发生沉淀，禁止配伍使用。
（17）普鲁卡因：含量降低，降低疗效。
（18）中药注射剂：灯盏细辛、鸦胆子油乳等。
（19）丙泊酚：可与5%葡萄糖注射液在PVC输液袋或玻璃输液瓶中混合、与利多卡因及阿芬太尼注射液在塑料针筒中混合外，本品在使用前不应与其他注射液包括10%葡萄糖注射液混合。

3.不适宜与0.9%氯化钠注射液配伍的药物

0.9%氯化钠注射液为含氯离子的中性电解质溶液，与药物的配伍禁忌可能与氯离子作用、pH变化等因素有关。
（1）培氟沙星、氟罗沙星、依诺沙星等喹诺酮类药物为大分子化合物，遇强电解质如氯化钠、氯化钾会发生同离子效应析出沉淀，因而禁与含氯离子的0.9%氯化钠注射液或其他含氯离子的溶液配伍。
（2）乳糖酸红霉素：忌直接配伍，直接加入到0.9%氯化钠注射液中，可形成溶解度小的红霉素盐酸盐，产生胶状不溶物。因此，应先用注射用水将乳糖酸红霉素溶解，再加入到0.9%氯化钠注射液中。
（3）促皮质素：不宜与中性及偏碱性的注射液如氯化钠、谷氨酸钠、氨茶碱等配伍，以免产生混浊。
（4）两性霉素B：注射用粉针、脂质体及两性霉素B胆固醇酰硫酸钠复合物用氯化钠注射液均可产生沉淀，忌配伍。应先用灭菌注射用水溶解，然后用5%葡萄糖注射液稀释。
（5）地西泮：是一种几乎不溶于水的有机弱碱，制备注射液时常加入能与水任意混合的丙二醇以助溶，与0.9%氯化钠注射液配伍产生浑浊和沉淀。
（6）奥沙利铂：与氯化物、碱性药物、碱性制剂等存在配伍禁忌，也不能用含铝的静脉注射器具，应用5%葡萄糖注射液稀释。
（7）吡柔比星：只能用5%葡萄糖注射液或注射用水，不能用0.9%氯化钠注射液稀释，以免pH的原因影响效价或浑浊。
（8）安吖啶：不能与氯化钠及其他含氯溶液配伍，主要是由于其盐酸盐溶解度小，易产生沉淀。
（9）多烯磷脂酰胆碱：与电解质溶液合用产生沉淀，因此严禁用电解质溶液稀释，只可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释（如5%葡萄糖溶液、10%葡萄糖溶液；5%木糖醇溶液）。若用其他溶液配制，混合液pH不得低于7.5。
（10）雌莫司汀磷酸钠：禁止配伍，应用专用溶媒溶解。
（11）硫酸普拉睾酮钠：系硫酸盐，用0.9%氯化钠注射液溶解可出现混浊，应采用注射用水或5%葡萄糖注射液溶解，充分震荡使其完全溶解后立即使用。
（12）硝普钠：在酸性溶液中比在碱性溶液中稳定。
（13）胺碘酮：稀释液时只能用5%葡萄糖注射液，禁用0.9%氯化钠注射液。
（14）双嘧达莫：与葡萄糖注射液以外的其他注射液可发生配伍变化，不宜混合。
（15）去甲肾上腺素：为酸性注射液，宜用5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液稀释，而不宜用氯化钠注射液稀释。
（16）丙泊酚：除了可与5%葡萄糖注射液在聚氯乙烯（PVC）输液袋或玻璃输液瓶中混合、与利多卡因及阿芬太尼注射液在塑料针筒中混合外，本品在使用前不应与其他注射液混合。
（17）甘露醇：避免与无机盐类药物配伍，以免引起甘露醇结晶析出。
（18）中草药注射剂：丹参酮、刺五加、银杏叶、黄芪、参麦、生脉、冠心宁、丹红、丹参、β七叶皂苷钠、葛根素等均不宜与0.9%氯化钠注射液配伍；茵栀黄注射液：配伍后药液颜色加深，药效下降、微粒增加。

4.不适宜与葡萄糖氯化钠注射液配伍的药物

葡萄糖氯化钠注射液即糖盐水，含5%葡萄糖和0.9%氯化钠，溶液偏酸性（pH3.2～5.5），其配伍禁忌还可能涉及氯离子作用。
（1）青霉素类抗生素：青霉素、阿莫西林、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦等青霉素类及其酶抑制剂，配伍后出现变色或药效降低。
（2）培氟沙星、氟罗沙星、依诺沙星等喹诺酮类药物为大分子化合物，遇强电解质如氯化钠、氯化钾会发生同离子效应析出沉淀，因而禁与含氯离子的0.9%氯化钠注射液或其他含氯离子的溶液配伍。
（3）厄他培南：不得与其他药物混合或一同输注，不得使用含有葡萄糖（α- D-葡萄糖）的稀释液，忌配伍。
（4）乳糖酸红霉素：在pH5～6的溶液中稳定，在酸性液中破坏降效。
（5）阿昔洛韦：呈碱性，与低pH溶液混合变色。
（6）依托泊苷：酸性溶液中可形成微细沉淀。
（7）伊曲康唑：忌配伍，可出现沉淀。
（8）两性霉素B：配伍禁忌可因为pH变化或胶态悬浮体破裂，引起两性霉素B沉淀。注射用粉针、脂质体及两性霉素B胆固醇酰硫酸钠复合物用糖盐水溶解可产生沉淀，忌配伍。应先用灭菌注射用水溶解，然后用5%葡萄糖注射液稀释。
（9）苯妥英钠：本品注射剂不宜与酸性药物配伍，以免产生沉淀。
（10）呋塞米：其注射剂为加碱制成的钠盐，碱性较高，不宜用糖盐水稀释。
（11）多烯磷脂酰胆碱：与电解质溶液合用产生沉淀，因此严禁用电解质溶液稀释，只可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释（如5%葡萄糖溶液、10%葡萄糖溶液，5%木糖醇溶液）。若用其他输液配制，混合液pH不得低于7.5。
（12）双嘧达莫：与葡萄糖注射液以外的其他注射液可发生配伍变化，不宜混合。
（13）氨力农：与葡萄糖注射液混合发生沉淀，禁止配伍使用。
（14）丙泊酚：除了可与5%葡萄糖注射液在PVC输液袋或玻璃输液瓶中混合、与利多卡因及阿芬太尼注射液在塑料针筒中混合外，本品在使用前不应与其他注射液混合。

5.不适宜与林格液或林格乳酸盐注射液配伍的药物

林格液即复方氯化钠注射液，含氯化钠0.85%、氯化钾0.03%、氯化钙0.033%；林格乳酸盐注射液即乳酸钠林格液，每1000ml中含乳酸钠3.1g、氯化钠6.0g、氯化钾0.3g、氯化钙0.2g。配伍禁忌的产生可来自氯离子、钙离子等因素。
（1）哌拉西林钠/他唑巴坦钠：与含乳酸盐的林格液不相容，忌配伍。
（2）头孢哌酮钠/舒巴坦钠：忌直接配伍，须先用灭菌注射用水溶解后再缓缓加入至林格液中，否则会产生乳白色沉淀。
（3）头孢曲松钠：与钙离子生成头孢曲松钙沉淀，严禁配伍使用。
（4）厄他培南：忌配伍。
（5）亚胺培南西司他丁钠：化学特性与乳酸盐不相容，因此使用的稀释液不能含有乳酸盐。
（6）乳糖酸红霉素：忌配伍。
（7）伊曲康唑：忌配伍，可出现沉淀。
（8）两性霉素B：注射用粉针、脂质体及两性霉素B胆固醇酰硫酸钠复合物用氯化钠注射液均可产生沉淀，忌配伍。应先用灭菌注射用水溶解，然后用5%葡萄糖注射液稀释。
（9）双嘧达莫：与葡萄糖注射液以外的其他注射液可发生配伍变化，不宜混合。
（10）银杏达莫：含双嘧达莫，与葡萄糖注射液以外的其他注射液可发生配伍变化，配伍会有微量絮状物出现，不宜混合。
（11）苯磺酸阿曲库铵：忌配伍。
（12）地西泮：忌配伍。
（13）盐酸咪达唑仑：配伍后效能降低，忌配伍。
（14）硫喷妥钠：忌配伍。
（15）苯妥英钠：忌配伍。
（16）丙泊酚：除了可与5%葡萄糖注射液在PVC输液袋或玻璃输液瓶中混合、与利多卡因及阿芬太尼注射液在塑料针筒中混合外，本品在使用前不应与其他注射液混合。
（17）奥沙利铂：与氯化合物、碱性药物、碱性制剂等存在配伍禁忌，也不能用含铝的静脉注射器具，应用5%葡萄糖注射液稀释。
（18）表柔比星：忌配伍。
（19）培美曲塞：建议用0.9%的氯化钠注射液溶解稀释，不能溶于含有钙的稀释剂。
（20）多烯磷脂酰胆碱：与电解质溶液合用产生沉淀，因此严禁用电解质溶液稀释，只可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释（如5%葡萄糖溶液、10%葡萄糖溶液；5%木糖醇溶液）。
（21）硝普钠：忌配伍。
（22）茵栀黄注射液：忌配伍。

6.不适宜与脂肪乳注射液配伍的药物

脂肪乳是由大豆油、卵磷脂、甘油、注射用水等组成的乳状液，稳定性易受各种因素的影响，出现配伍禁忌。
（1）电解质：如氯化钾、氯化钙、硫酸镁、葡萄糖酸钙等，脂肪乳剂为油水混悬制剂，是不稳定体系，加入电解质易产生破乳，应注意加入顺序。
（2）双嘧达莫：与葡萄糖注射液以外的其他注射液可发生配伍变化，不宜混合。
（3）丙泊酚：除了可与5%葡萄糖注射液在PVC输液袋或玻璃输液瓶中混合、与利多卡因及阿芬太尼注射液在塑料针筒中混合外，本品在使用前不应与其他注射液混合。
（4）两性霉素B：忌配伍。
（5）硫酸庆大霉素：忌配伍。
（6）青霉素钠：忌配伍。
（7）苯妥英钠：忌配伍。
（8）硝普钠：忌配伍。

7.不适宜与碳酸氢钠注射液配伍的药物

（1）碳酸氢钠注射液为碱性溶液，其碱性特点是产生配伍禁忌的主要原因，碳酸根离子被中和生成碳酸盐沉淀。
（2）青霉素类药物：青霉素水溶液稳定的pH为6.0～6.5，配伍后会失活、降效；氨苄西林钠配伍后会降效，且外观有乳光；哌拉西林/他唑巴坦会降效。
（3）头孢菌素类抗生素：头孢噻肟、头孢哌酮钠禁止配伍；头孢他啶在碳酸氢钠溶液中的稳定性较在其他溶液中为差。
（4）碳青霉烯类抗生素：厄他培南忌配伍；亚胺培南/西司他丁稳定pH6.5～7.5，在酸性或碱性溶液中不稳定。
（5）喹诺酮类抗菌药：加替沙星不宜配伍；环丙沙星配伍后出现白色混浊。
（6）复方磺胺甲 唑：忌配伍，因可产生沉淀。
（7）丙泊酚：忌配伍。
（8）苯磺酸阿曲库铵：不能与碱性溶液混合。
（9）间羟胺：遇碱性药物可引起分解。
（10）顺铂：配伍后活性降低或产生沉淀。
（11）卡铂：忌配伍。
（12）奥沙利铂：与碱性药物、碱性制剂等存在配伍禁忌，也不能用含铝的静脉注射器具，应用5%葡萄糖注射液稀释。
（13）多柔比星：在碱性溶液中迅速分解。
（14）表柔比星：在碱性溶液中迅速分解。
（15）盐酸多巴胺：忌配伍。
（16）盐酸肾上腺素：当pH大于5.5时本品不稳定，忌配伍。
（17）去甲肾上腺素：为酸性注射液，遇碱性药物易失效。
（18）盐酸异丙肾上腺素：在pH大于6的溶液中发生分解，忌配伍。
（19）盐酸艾司洛尔：pH为中性时相对稳定，在碱性或酸性溶液中会快速水解。
（20）盐酸拉贝洛尔：碱性溶液中可能产生沉淀，忌配伍。
（21）硝普钠：忌配伍。
（22）双嘧达莫：忌配伍。
（23）洋地黄类药物：洋地黄毒苷、地高辛、毒毛花苷K不可与碱性溶液配伍。
（24）吡硫醇：不宜与碱性溶液配伍。
（25）恩丹司琼：与pH大于5.7的溶液发生沉淀反应。
（26）维生素C：酸性药物，不宜与碱性溶液配伍。
（27）促皮质素：不宜与中性及偏碱性的注射液配伍，以免产生混浊。
（28）川芎嗪：配伍后含量降低，不宜与碱性溶液配伍。
六、特殊人群用药禁忌
对孕妇、哺乳期妇女、儿童、老年人、肝肾功能不全者及同时伴有其他并发症患者忽略了其特殊的生理、病理情况给予药物治疗而发生的药害事件，包括使用了含过敏成分的复方制剂等。
药品说明书中，关于药品的用法和注意事项，有时用“禁用”“忌用”“慎用”等描述。
“禁用”即指绝对禁止使用，如果给患者使用，可能会发生严重的不良反应或中毒。如心动过缓、心力衰竭的患者应禁用普萘洛尔，青光眼的患者应禁用阿托品；对青霉素过敏的患者禁用青霉素类药物，否则将引起严重的过敏反应，甚至死亡。
“忌用”是指避免使用或最好不用。有些患者在服用某些药物后可能引起明显的副作用，如磺胺类药物对肾脏有损害作用，肾功能不良者忌用；抗结核药异烟肼有肝损害，肝功能不良者应当忌用。但当病情需要使用某些忌用药物时，医生应当用药理作用类似但不良反应较小的其他药品代替。若必须使用，医生须同时开具能对抗或减弱其副作用的药品，将患者不安全因素减到最低限度。
“慎用”指的是用药时应小心谨慎，使用药物后应注意观察，特别是小儿、老年人、孕妇及心、肝、肾功能低下者，尤应慎重。若出现不良反应，应立即停药。但慎用不等于不能使用，一般来说，患者遇到必须使用慎用药品的情况，应权衡利弊，慎重考虑，在医生的指导下应用。
七、给药时机不当
根据各类药物的特点、时辰药理学等，不同的药物应有不同的给药时间或间隔。如果用药时机不当，会降低药物治疗的疗效。
应用抗菌药物预防手术切口感染时，应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1～2小时开始给药。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。
口服给药时，应根据疾病特点和药物性质选择恰当的给药时间，如空腹服用、饭前服用、饭后服用、睡前服用、晨起服用等。

1.空腹服

滋补类药，如人参、蜂乳等，早晨空腹服用有利于人体迅速吸收和充分利用。抗结核药（如异烟肼）和糖皮质激素（如泼尼松）等，早晨8时左右服用，可提高疗效并降低不良反应。

2.饭前服

胃黏膜保护剂、健胃药、收敛药、止泻药、肠道消炎药、利胆药、部分降糖药、抗结核药等，饭前半小时服用能达到最佳效果。此外，中成药丸剂，为使其较快通过胃进入肠道，不为食物所阻，亦宜饭前服。饭前服西咪替丁等抗胃溃疡药，可使药物更多地分布在胃黏膜表面，使药效提高。

3.饭时服

助消化药，如稀盐酸、胃蛋白酶等，饭时服用能及时发挥作用。

4.饭后服

绝大部分药物都在饭后半小时服用，尤其是消化道刺激性较强的药物，如阿司匹林、水杨酸钠、吲哚美辛、硫酸亚铁、小檗碱等，以减少其对胃黏膜的刺激。饭后服四环素和抗生素类药物，可减少药物对胃肠的刺激。

5.睡前服

镇静催眠药，如苯巴比妥、地西泮等，应睡前服用，以有效发挥镇静催眠作用；泻药，如酚酞、高浓度甘露醇溶液等，服后8～12小时见效，睡前服用后次日清晨可望排便、清肠。驱虫药应在临睡前或晨间服下，此时胃肠道中食物少，药物不会被食物阻碍，能很快进入肠道，达到较好的驱虫效果。

6.定时服

需要连续服用的药物多为定时服用，可根据药效特点和剂型特点选择一日1次或一日多次给药，根据人体生物节律选择合适的给药时间定时服用。

7.必要时服

在胃肠痉挛疼痛时服用解痉止痛药，如颠茄、阿托品、溴苯胺太林等迅速缓解痉挛；感冒发热时服解热镇痛药物复方制剂可有效解热镇痛；心绞痛发作时，舌下含化速效硝酸甘油等迅速缓解心绞痛症状。
八、药品超剂量使用
药品说明书是临床用药的依据，是关于药品信息的法律文书，临床用药应根据药品说明书选择药物，并根据说明书提供的给药剂量用药。如果超说明书剂量用药，可能增加治疗风险。
药品说明书有其局限性，存在药品说明书滞后于临床医学发展的问题，原因在于更改药品说明书的药品信息，制药企业需提供药品安全性和有效性数据，供药品监督管理部门审核确定。考虑时间和成本原因，导致部分药品说名书不能代表该药物的最新治疗信息。
实际上，临床医生在医疗实践中有可能采纳学术交流研讨或文献报道证实了药品说明书之外的用法，药品说明书之外的用法在医疗实践中发挥了重要的作用，其存在有其合理的因素：用药目的是为了患者的利益而不是试验研究；合理的科学理论基础；规范的随机对照临床研究资料；注意事项、禁忌证、警告等信息，及时告知患者，让患者知情药品说明书之外用法的危险程度、用药目的。
本书所说药品超剂量用药，不包括以上意义的超说明书用药。
上一章目录下一章