第7章 胆石症

“胆道系统”由肝内胆道、肝外胆道及胆囊组成。胆道呈树枝样分布，而胆囊就像长在树干上的“梨子”。胆囊，上通肝脏下接消化系统，可储存、调节胆汁，具有助消化的功能。胆道或肝内长石头，医学上统称为“胆石症”，是指在胆道系统中，胆汁的某些成分（胆色素、胆固醇、粘液物质及钙等）可以在各种因素作用下析出、凝集而形成结石。

按组成成分可将胆石分为：

色素性胆石，其成分以胆红素钙为主；

胆固醇结石，其成分以胆固醇为主；

混合性胆石，由以上两种成分组成。

按照胆石在胆道系统的部位分为胆囊结石和肝管结石。

胆石可以发生于胆道内任何地方，我国以胆囊结石多见，肝内胆管结石发生也较高。

并不是每个人都会产生胆结石的，胆结石的生成需要一定的条件，就是说需要一定的环境才能长出“石头”。胆固醇结石与饮食有一定的关系。西方国家胆固醇结石发病率较高。近年来，由于生活水平的提高，我国胆固醇结石发病率也在逐年上升。

正常时胆汁中一定浓度的胆盐和卵磷脂可以和胆固醇蛋白组成混合体胶粒，悬于胆汁中而不析出。长期食入高糖、高脂肪膳食，可造成胆汁中三种脂类（胆固醇、卵磷脂、胆汁酸）比例失调，胆固醇过饱和而引起胆固醇结石。过食油腻、精细的食物可以明显增高胆汁中胆固醇饱和度，从而增加了患胆固醇结石的危险。而适当食用纤维素丰富的饮食对预防胆固醇结石的形成有一定益处，因为纤维素丰富的饮食可降低胆固醇饱和度，增加胆汁溶解胆固醇的能力。

研究表明，空腹时间延长会引起胆结石发生、不吃早餐是不可取的，因为空腹时，胆囊处于舒张状态，胆汁潴留，只有在进餐时胆囊才会收缩将胆汁排入胆道。空腹时间延长，导致胆汁浓缩，且胆汁成分改变，胆酸含量减少，形成相对高胆固醇胆汁，使胆固醇沉积，易产生胆囊结石。

大量临床病例资料统计表明，胆囊结石主要见于成年人，女性多见，男女比例约为1:3。就是说胆囊结石多见于40岁、生子女多的肥胖妇女。主要原因是由于女性体内的雌激素能直接影响肝脏的代谢，使肝细胞分泌胆汁的成分发生改变——胆酸含量减少，胆固醇含量增加，使胆汁排出受阻，造成胆汁淤积，促使胆结石形成。

此外，中年妇女家务缠身、喜静不爱动、缺乏锻炼也是一个原因，还有一些妇女因为减肥而不吃早餐，也易患结石。

在女性中，生育过的妇女胆囊结石的发病率较高。因为，在怀孕初期，由于妊娠呕吐，或进食不够，十二指肠缺乏食物刺激，胆囊排空收缩较常人差；而在怀孕后期，由于子宫增大，腹内压增大，胆囊排空速度减慢，胆囊扩张，胆汁的稠度增加，胆囊内胆汁滞留，为形成结石创造了条件；此外，在怀孕后期，血液有暂时性的胆红素增多，胆固醇和雌激素增多，这也是形成结石的基础。

如今，一些富含脂肪、高胆固醇的食物，成为人们百吃不厌的食物，有些人更是天天吃、月月吃。得了胆石症后是不是一定要对这些食物忍痛割爱呢？其实不然。有不少胆囊结石的患者，平时无任何症状，吃脂肪、油腻食物，也无任何不适或发生胆绞痛，胆石症也仅在B超检查时才发现。有实验证明，不是每个胆囊结石的患者都不能吃脂肪、油腻食物，只是脂肪性食物易引起胆绞痛。

对于无症状的胆囊结石患者，可以根据个人情况而定，能耐受脂肪、油腻的食物的人，可以吃些植物油和适量的脂肪食物，以利于胆囊排空；可以适量吃些瘦肉，少吃胆固醇高的食物（如蛋黄和动物内脏等），但不要一次进食过多的脂肪食物，尤其是动物脂肪，如肥肉、猪油、奶油制品等，以免胆囊收缩而诱发胆绞痛。经常发作胆绞痛的患者则最好不吃太油腻的食品。

有些人可能夜间突然发生腹部绞痛，这时要警惕胆结石。一些无症状的胆囊结石患者日常生活中无特殊表现，常由于夜间睡觉姿势的改变，导致胆绞痛发生。因为人站立时胆囊底朝下，结石沉在底部；当仰卧睡下，胆囊底便朝上，结石由于重力作用滚至胆囊管或胆管颈并嵌在那里，于是导致胆绞痛的发生。体位改变时，结石松动、滑落，梗阻解除，疼痛可以减轻或消失。所以，患有胆囊结石的患者平时睡觉以侧卧为好。发生胆绞痛时，应立即侧卧或坐起，以便减轻疼痛。

一般而言，未造成胆道部分或完全梗阻的轻型胆石症，对肝脏影响较轻，但胆道梗阻尤其是完全梗阻对肝脏有明显的损害，久之会引起淤胆性肝硬变，最后可导致肝功能不全。肝内胆管结石还可导致受阻区域肝组织萎缩，未受阻塞的正常肝组织代偿增生导致肝脏畸形，胆囊移位。

胆囊结石和冠心病是中老年人常见的疾病，尤其以长期高胆固醇血症者多见。一般而言，胆结石不会引起心脏病。据临床观察和研究，两种疾病同时存在时，绞痛发作会引起冠心病患者心绞痛频繁发作，临床上称为“胆心综合症”。这是由于当胆囊病变发生时，可通过神经反射引起冠状动脉收缩，血流量减少，从而导致心绞痛、心律失常和心电图异常。治疗这种“胆心综合症”的最好办法是胆囊切除手术。

胆结石患者及其家属可能会最关心这样两个问题：胆结石会引发癌变吗？它们之间是否有因果关系？据流行病学调查，胆囊癌与胆结石有相似的流行病学特征。如胆囊结石多见的北方，胆囊癌也多见；而胆管结石好发的南方，则以胆管癌多见。

研究者发现，胆管结石可能与胆管癌有一定关系。胆管结石对胆管的长期刺激，可引起胆管内细胞的不典型增生。只不过是由于胆石症引起胆管癌，还是胆管癌在其发展过程中并发胆结石，还存在争议。据临床统计，60%～80%的胆囊癌患者伴有胆囊结石，因此可以认为胆囊结石与胆囊癌有密切关系。

然而，胆结石患者一定不要因此而害怕，有很多患胆结石的患者尽管病程很长，却并没有发生癌变。所以患了胆结石不必过分紧张，应及时去医院检查和治疗，防止癌变的发生。

据大量调查报告表明，由于城乡生活及饮食习惯的改变，以胆道蛔虫及营养不良为主要诱因的原发性胆红素结石逐渐减少，而胆囊内胆固醇结石发病率明显上升。

一般而言，有症状的胆囊结石患者，只要能耐受手术，胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选方法。对无症状的胆囊结石的处理，一般认为不必立即行胆囊切除术，只需观察与随访。

随着现代科学技术的飞速发展，用于胆道疾病诊治的各种新型仪器相继问世。以往需要经过大手术治疗的一些胆结石，现在通过内镜即可以将结石取出。其中腹腔镜胆囊切除术（L C）是其中较为常见的一种方法，即在电视荧屏的监控下，通过3～4个小切孔，将带有光导纤维的腹腔镜及与之配套的特殊手术器械插入腹腔进行胆囊切除术，这是一种微创手术。这种方法具有创伤小、痛苦轻、对患者全身及腹腔的干扰少、术后恢复快、住院时间短和留疤很小等优点。但是，腹腔镜手术由于其局限性还不能完全代替开腹手术，因此，不要盲目做这种手术。

怀疑有胆囊癌变者、合并原发性胆管结石及胆管狭窄者、腹腔内严重感染及腹膜炎患者、疑有腹腔广泛粘连者、合并妊娠、有出血倾向及凝血障碍者、有严重心肺等重要脏器功能障碍而难以耐受全身麻醉及手术者，不宜做腹腔镜胆囊切除术。

对于全身情况差，有严重的心血管疾病等不适宜手术治疗的患者，可考虑用溶石疗法。能透过X射线的结石（所谓阴性结石），胆囊管通畅、胆囊功能良好的患者可以采用非手术治疗法。一些医院已经将碎石、溶石、排石结合使用，不仅取得较好疗效，而且减少了副作用发生率。

临床上有许多患有胆石症的患者同时患有高血压，当需要做手术时，常常为高血压带来的手术危险而犹豫不决。其实这些患者如果没有因高血压引起的重要脏器损害，只要血压控制得比较稳定，一般是可以耐受胆道手术的。但是，如果高血压发展到了较严重的阶段，造成了心、脑、肾功能损害，那么危险性就增加了。如果不是急症，应推迟手术日期，等血压基本稳定后，能适应手术时再考虑手术，术中应进行严格的心脏和血压监测。

正常胆囊具有储存、浓缩、排出和分泌胆汁的功能，切除了“胆囊”后，人体便丧失了上述功能，开始可能会出现一些不适反应。

（1）如果胆管功能丧失，将出现类似胆绞痛和不舒适的感觉。

（2）厌食脂肪性食物，因为在消化期，没有浓缩的胆汁进入小肠，可引起脂肪消化不良。若吃脂肪含量低的食物，则不会有上述反应。

（3）体内胆盐减少，影响脂溶性维生素A、维生素D、维生素E、维生素K的吸收。

但是，经过一段时间的适应和代偿，最后对人体和消化没有什么重要影响。没有胆囊，生活照样好。

切除胆囊后，机体需要2～3个月时间适应。在这段时间内，摄入的脂肪量应加以限制，吃所谓的低脂饮食（低胆固醇、低甘油三酯食物），尤其不宜一次吃太多的动物脂肪性食物，如肥肉、猪蹄等。2～3个月后，可逐渐适当增加一些脂肪性食物，酌情增加或减少，选择自己能耐受的脂肪量，直到机体完全适应。