第一章 绪 论
第一节 中西医急救医学的发展史
急救医学作为临床医学重要救治手段，是一门古老而又年轻的学科。我们的祖先早在几千年前就已经开始急危重症救治，并形成了完整救治体系，积累了丰富的经验。急救医学是一门综合性、交叉性学科，在医学领域中具有极其重要的地位，它代表了一个地区乃至一个国家的医学发展水平。中西医结合急救医学作为我国急救医学的一大特色，是我国中西医临床医学乃至整个医学的重要组成部分，更是中西医结合医学学术发展的重要体现。
一、中医急救医学的发展
（一）中医急救医学基础理论体系的奠基期
先秦两汉时期是中医学理论体系初步形成的阶段。该时期标志性的著作是《黄帝内经》(简称《内经》，包括《素问》《灵枢》两部分)、《神农本草经》等。《内经》的问世是中医学理论形成的重要标志，同时也奠定了中医急救医学的理论基础。该书详细地论述了相关急症的名称、临床表现、病因病机、诊治要点及预后，同时对中医急救医学临床思维有了纲领性的认识。如《灵枢·厥病》云“厥心痛，与背相控，善瘛，如从后触其心……真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”，较详细地记载了厥心痛、真心痛的临床表现及预后，与西医学的急性心肌梗死、心绞痛相当吻合。
《内经》时代已初步形成了中医急救医学病机理论，首先对虚实的病机进行了论述。如《素问·通评虚实论》“邪气盛则实，精气夺则虚”。《内经》中已有“阴阳不和”的论述，提出了阴阳俱衰、阴阳逆乱、阴阳格拒、阴阳离决的急症病机。《内经》还论述了气血津液失调、六气致病、脏腑病机等，初步奠定了中医急救医学的病机雏形。
《神农本草经》收载中药365种，将药物分为上、中、下三品，并概括出药物的四性五味，奠定了中医急救药物学的理论基础。
（二）中医急救医学临床理论体系的形成期
两汉时期，医圣张仲景著《伤寒杂病论》一书，对前人的理论和经验进行了总结，首次提出“六经辨证学说”，建立了中医急救医学的辨证救治体系。书中论及急症条文三百余条，涉及的急症有发热、喘证、呕吐、下利、黄疸、腹痛、胸痛、胁痛、头痛、神昏、抽搐、心悸、吐血、呕血、便血、厥证、眩晕等近二十种。治疗上依据六经辨证纲领，灵活运用汗、吐、下、和、温、清、消、补等法，并创立了相应的方药。
《伤寒杂病论》注重观察患者汗出、呼吸、脉象、肢温等情况，如“伤寒……其人汗出不止者，死”；“少阴病六七日，息高者死”；“若脉不还，反微喘者，死”；“少阴病，下利，若利自止……手足温者，可治……手足逆冷者，不治”等。对危重病监测及预后判断有重大意义。
《伤寒杂病论》使中医急诊急救理论有章可循，有法可依，有方可使，有药可用，临床疗效得到了很大提高。此外该书还记载了猝死、中毒等的急救方法，为中医急诊急救技术的发展奠定了基础。
（三）中医急救医学理论体系的兴盛期
晋唐时期，中医急救医学理论体系逐渐兴盛。葛洪《肘后备急方》是第一部中医急救手册，书中总结了魏晋南北朝治疗内外妇儿及五官各科急症的经验，记载多种给药途径及外用方346首，在中医急救医学的发展中有十分重要的地位。在病因学上重点论述了“毒、疠”的概念，指出“疠”具有传染性，应“断温病令不相染”；“毒”具有致病的特异性，如寒毒、温毒、狂犬所咬毒、风毒等。诊断方面，注重症状的诊断及鉴别诊断，重视疾病的动态观察，对急危重病进行了科学的分类。在治疗抢救方面，提出了“急救治本，因证而异，针药摩熨，综合治疗”的学术思想。首先记载了口对口人工呼吸、蜡疗、烧灼止血、放腹水、小夹板固定等急救技术，对急救技术的发展做出了巨大的贡献。并发现了一些药物的特效，如青蒿治疗疟疾、羊肝治疗雀目暴盲等。青蒿治疗疟疾是该书最早记载的，据此，中国中医科学院中药研究所屠呦呦研究团队用青蒿提取青蒿素获得成功。
隋唐时期，巢元方所著《诸病源候论》是我国第一部论述病因病机的专著，共载67类病种1739种证候，其中急诊病种占1/4以上，急诊证候约占1/6。病因方面，在“三因”基础上，首次提出了津液紊乱，如论述消渴：“五脏六腑皆有津液，若脏腑因虚实而生热者……则津液竭少，故渴也。”此外，注重冻伤、烧伤、溺水、外伤等物理性致病因素的研究；同时注重针灸治疗，强调综合急救处理，创扩创引流术。孙思邈之《千金要方》《千金翼方》，明确提出备急方27首专供急救，至今仍广为应用，如犀角地黄汤、苇茎汤、温胆汤等。对急性出血、急性腹痛、暴吐暴泻、厥脱等的论述，颇为详尽。对急症的治疗倡导使用综合疗法：内服与外用相结合，针灸、按摩与药物相结合，药疗与食疗相结合。在急救技术上，孙思邈是世界上第一位使用导尿术的医家。
金元时期，“金元四大家”学术思想各有侧重。刘完素阐发火热病机，成为后世温病学派奠基人，针对外感热病提出了热病热治的主张，强调六气中的风、湿、燥、寒皆可化火。对火热证的治疗突出表里辨证方法，并制定了防风通圣散等著名方剂。在《伤寒论》急下存阴的启发下，提出了胃中必须保持润泽的真知灼见。
“攻邪派”张从正著有《儒门事亲》一书。力主攻邪，强调病邪是一切病证之总根。“汗吐下”是张氏攻邪三要法，认为此三法可灵活运用，体弱则不可猛攻，只可缓图，而且在用药上应注意“中病即止，不必尽剂”。
朱丹溪著《丹溪手镜》《丹溪心法》等书，倡导“阳常有余，阴常不足”，后世尊为“滋阴派”。重视痰、气在急症发病中的地位。在火热论治中侧重于火热由体内化生，主张滋阴降火，对后世温病学派滋阴、救津、填精等治则的形成产生了深远影响。
李杲作为“补土派”代表人物，著《脾胃论》《兰室秘藏》等书，创立“内伤脾胃，百病由生”的论点，认为饮食不洁、劳逸过度和精神刺激是内伤病的主要病因，开辟了内伤急症证治的新途径。对内伤发热提出“阴火”的概念，认为元气不足则阴火内生。治疗上，多以益脾胃、升阳气为主，采用“甘温除大热”之法。此外，重视活血化瘀法的运用，在其创制的三百余首方剂中，具有活血化瘀作用者达八十余首，对后世治疗有重要的指导作用。
（四）中医急救医学理论学术争鸣昌盛期
明清时期是中医急救医学发展的昌盛时期，温病学说是中医急救理论发展的典范。
吴又可著《温疫论》，创立“疠气学说”，提出时疫之邪能传染于人。并认为“温病乃伏邪所发”，其邪伏于“膜原”，提出了辨气、色、舌、神、脉是识别温疫的大纲，在治疗上尤重下法的运用，更创达原饮以治疗本病。
叶天士在六经辨证基础上，创卫气营血辨证作为非疫性温病辨证纲领，将温病发展分为四个阶段，并制定相应治疗大法，即“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，成为温病治法纲要。并认识到温病传变的特殊规律，即邪入心包，乃温病急候。提出观察舌质、舌苔的色泽、润枯和形态等变化，作为辨别属卫属气属营属血，以及判断津液存亡、病情转归和预后的重要指征。在治疗上重视顾护津液，强调保护胃肾之阴液，提出“救阴不在血，而在津与汗”。叶氏用药以轻灵见长，从而形成温病学派用药的独特风格。在中风治疗上，由于重视“内虚暗风”理论，而采用滋肾平肝的治法。
吴鞠通著《温病条辨》，创立三焦辨证，指出“上焦病不治，则转中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也”，揭示了温病急症的传变规律。与叶天士的卫气营血辨证相辅相成，并补充了后者在虚证论述上的不足，对温病后期阴液耗竭所致的下焦大虚之证进行了概括。又提出了湿温治疗三禁三法，进一步为湿温病的治疗提出了理论依据。创立了银翘散、三仁汤、加减复脉汤等大量温病急症方剂。吴氏谓“温为阳邪……最善发泄，阳盛必伤阴”，确立温病养阴法则，根据温病各个发展阶段伤阴的不同情况，提出了甘寒生津、咸寒养液、酸甘化阴以及苦甘合化等养阴方法，临床可根据症情相互配合应用。
薛雪对湿温病的论述，使湿温病的辨证和治疗区别于一般的温热病；杨栗山创立著名的升降散至今仍在广泛地使用；王孟英著《温热经纬》，对温病学的发展进行了总结，并在书中对“伏气”和“新感”进行了详辨。
明清时期还有一些医家对急诊学的发展做出了重大贡献。如张景岳提出表里寒热虚实六变，以阴阳统之，已具八纲之形。对急症的治疗以阴阳虚实而定纲目，再按病机、证候分证论治，提纲挈领，便于掌握。主张用药捷效，并将人参、熟地、附子、大黄称为“药中四雄”，在实践中提出了“探病”一法，对急症中一时难辨之证的诊断颇有启迪意义。王清任在《内经》气血理论和“血实宜决之，气虚宜掣引之”治则的基础上，强调气和血是人体的基本物质，“无论外感、内伤……所伤者无非气血”，故“治病之要诀，在明白气血”。尤重气虚和血瘀及二者的相互关系，提出补气活血和逐瘀活血两个治法，创立了补阳还五汤、通窍活血汤、血府逐瘀汤等著名方剂。
（五）近代中医急救医学的发展历程
近代中国受鸦片战争等因素影响，中医在急症治疗方面发展相对缓慢。新中国成立以来，中医急救医学逐步得到了发展，中医在急危重症治疗方面也取得了丰硕的成果。1954年石家庄地区运用温病理论治疗流行性乙型脑炎，取得了显著疗效。此后急症的研究范围不断扩大，如对急腹症、冠心病、流行性出血热等治疗都获得了一定的疗效。尤其是20世纪80年代开始，国家中医药管理局为促进中医急救医学的发展，成立了全国中医急症十大协作组，包括热病、中风、厥脱、胸痹心痛、多脏衰、呼吸病急症、剂型改革等协作组，制定了高热、中风等11个中医急症诊疗规范，研制了53种适用于急症的必备中成药。1997年中华中医学会急诊分会成立，全国11家中医急症诊疗中心建立，标志着中医急救医学这一临床学科的诞生。此后在老一辈中医专家任继学、王永炎、邓铁涛、周仲瑛等教授的带领下，中医急救医学在医教研三方面都有了明显的进步。全国三级以上中医院都建立了一定规模的急诊科，所有中医院校均开设了中医急救医学课程，对于学科的发展、人才培养起到了积极作用。近十年来，在开展临床工作的基础上，中医急救学者开始寻求学科的内涵建设及科研的切入点，围绕中风病、脓毒症、休克、急性中毒、急性心衰、急性发热等疾病，在提高临床抢救成功率、降低死亡率上，开展了临床和基础研究。2008年国家中医药管理局再次组织成立中医急诊协作组，并且确立了具有中医急救内涵、特色和优势的主攻病种，推动中医急救学科的发展。1997年中华中医药学会急诊分会正式成立，标志着我国中医急救学术正式进入学术建设轨道。2014年由上海中医药大学方邦江教授首任会长，成立了国际中西医结合急救组织世界中医药学会联合会急症专业(WHO正式学术组织)，表明中医、中西医结合治疗危急重症正式进入国际社会。
二、西医急救医学的形成与发展
急救医学发展历史相对比较短。在急救医学成为一门独立学科之前，临床各学科均有各自的急救专业组，进行本专科的急救处理。但随着医学科学的进步和全球城市化的快速发展，对急救医学的需求迅猛增加，上述模式已不能适应人们日益增长的健康保健需求。因此在政府的支持下，急救医学服务体系(EMSS)和急救网络日趋完善，院内急诊科作为急救医疗的主体也在政府和医院的支持下发展壮大，形成有自身特色的理论、教学和管理体系以及独特的运行模式。在这样的背景下，急救医学作为一门独立的二级临床学科诞生了。
1968年美国急诊医师学会成立，并实行急诊专业住院医师制度，1972年美国医学会认可急诊医学作为一门独立学科。1979年世界灾害和急诊医学会(WADEM)成立，标志着国际上急诊医学专科的创立，正式承认急诊医学是医学专业领域中的第23门专科。
我国急救事业起步不晚，早在20世纪50年代中期已在若干大中城市建立了急救站。1980年原卫生部颁布了《关于加强城市急救工作的意见》的文件，次年卫生部医政司召开了主题为“综合性医院成立急诊科的措施和步骤”的讨论会。1983年颁布了《有关急诊工作的建议》，同年北京协和医院院长陈敏章教授批准在医院设立独立的急诊科，成立我国第一个医院内急诊科，邵孝鉷教授为第一任主任。此后，各地有条件的医院先后成立急诊科，急诊医学在我国发展很快，急诊队伍也不断壮大。1985年北京协和医院获准设立“急诊医学临床硕士研究生”培训点，是我国第一个急诊医学临床硕士研究生点。邵孝鉷教授和蒋朱明教授主编了我国第一部急诊医学大型专著《急诊临床》，此后又相继主编了《急诊医学》《现代急诊医学》《危重症鉴别诊断学》等大型专著，为我国现代急诊医学发展做出了巨大贡献。同年中国中西医结合学会急救专业委员会成立，这是我国第一个急诊急救和危重病专业的学术组织。1986年通过了《中华人民共和国急救医疗法》，极大地推动了我国急诊医学的发展。1987年正式成立了中华医学会急诊医学学会，各省市区亦相继成立了急诊医学分会，创办《中国急救医学杂志》《中华急诊医学杂志》等专业杂志，重视院前急救，建立城市急救网或急救中心，统一规定急救专用电话为“120”，建立重症监护病房，建设符合我国国情的急诊医疗体系。到20世纪90年代末期，全国县及县以上医院基本建立了急诊科，大中城市建立了独立或附属于医院的急救中心，至此急诊医学学科体系初见雏形。2005年3月中华医学会重症医学分会成立，经过二十多年的建设，院前急救、院内急诊、急危重症监护都得到了快速的发展，三者紧密联系，组成三环模式的急救链环，构成中国特色的急诊医疗体系。急诊医学的发展是医学科学进步和社会需要的必然结果，并必将伴随我国经济社会的快速发展而进入发展的快车道。
三、中西医结合急救医学的形成与现状
中西医学在诊断治疗急危重症方面各有利弊，学会扬长避短，将中西医学有机地结合起来，更好地为人民的生命健康服务，是我们新一代医务工作者的义务和责任。新中国成立后，在广大医务工作者的努力下，中西医结合急诊救治有了长足的发展，并积累了丰富的经验。20世纪60～70年代，吴咸中教授对阑尾炎、溃疡病穿孔、急性肠梗阻等常见急腹症采取中西医结合救治，在西医诊断的前提下，按照中医理论将阑尾炎的病理过程分为瘀滞期、蕴热期和毒热期，根据不同的证型与分组，设立了阑尾化瘀汤、阑尾清化汤和阑尾清解汤三种方剂，临床使用后疗效良好，大大缩短了病程。对心源性休克采用回阳救逆、滋阴复脉等法则治疗取得了满意的效果。中西医结合治疗急性心肌梗死，在缺乏急诊再灌注治疗手段的前提下，取得了接近当时国际先进水平的临床疗效。20世纪末到21世纪初，中西医结合治疗危重症取得了可喜的进展和突破。例如在急性脑卒中和高热昏迷的抢救方面，传统的安宫牛黄丸、至宝丹等依然发挥着作用。胡庆余堂早在1874年就专注安宫牛黄丸生产和临床高热、昏迷患者救治，积累了丰富的临床经验，并取得显效。现代临床中使用大剂量安宫牛黄丸治疗脑出血和大面积脑梗死仍能获得成功。临床研究发现使用清热解毒、通里攻下、活血化瘀中药配合西药治疗，可显著降低多器官功能障碍综合征(MODS)的病死率。20世纪80年代末期，王今达教授率领科研团队研制成中药针剂“血必净”，对MODS和脓毒血症的治疗有效，为中药跨入急救医学打下了扎实的基础。此外，石菖蒲挥发油制剂治疗脑炎昏迷，应用“止痉散”治疗抽搐等均取得了良好的效果；上海中医药大学方邦江教授在三十多年临床急救医学实践中，创新提出“复元醒脑”针药并举治疗脑复苏，“表里双解”与“早期截断”方法治疗脓毒症，应用“肺与大肠相表里”理论解决呼吸机上机和脱机困难，根据“治痿独取阳明”采用针灸治疗救治呼吸衰竭等中西医结合救治方法取得成效。体外血浆脂蛋白过滤(delipid extracossoseal lipoprotein filter from plasma，DELP)由上海江夏血液技术有限公司自主研发，体外血浆脂类吸附过滤器，简称JX-DELP系统，该系统用于缺血性脑卒中的治疗，它可以通过降低血脂水平及降低血液黏稠度从而实现缺血性梗死治疗中的抗凝、降纤及血液稀释等治疗。它能在2小时内迅速有效地降低总胆固醇、低密度脂蛋白、脂蛋白α、甘油三酯等成分从而降低血液黏稠度，在改善血液流变学方面，能全面降低高切、低切血液黏度，血浆黏度，改善微循环，提高红细胞携氧能力及脑组织供氧能力，降低红细胞的聚集指数，清除自由基和炎性介质等，为急性脑梗死患者尤其是脑梗死合并有高脂血症的患者的治疗提供了一条新方法，且不受时间窗的限制。有关临床多中心研究表明，该方法对急性脑梗死中医各个证型均具有良好效果，尤其是对危重阶段的中脏腑的“闭证”具有显著疗效。近年来中药口服快速免煎剂在临床急救中发挥了重要作用，四川新绿药业科技发展有限公司制作的新型颗粒剂体积小，有效成分高，服用方便，为提供临床快速急救口服中药开辟了一条新的途径。
目前，中西医结合急救医学已经形成了相对完善的理论体系，并在临床实际应用中取得了一定的成绩，但是中西医结合急救的研究工作仍存在不少问题，如急救辨证论治体系与理论创新，中医特色疗法应用与急救先进技术手段，中西医结合理论与临床切入点等。因此，为了加快中西医结合急救研究工作进展，仍需要进一步加强对中西医结合急救理论体系的构建及对研究思路和方法学的探讨，组织多学科联合攻关，只有如此，急救事业方能蓬勃发展。