第二节 急救临床思维与方法
临床思维方法是作为临床医学主体的工作人员，在某一时期内认识医学对象，研究和处理医学问题起主导作用的思维模式。它是临床实践过程中的精髓部分，树立正确的临床思维方法，是抓住主要矛盾的充分体现，也是解决临床问题的关键所在。尤其是对于急诊专业医生，要求在很短时间内迅速明确患者的诊断，因此掌握科学的思维方法显得更加重要。
一、概述
急救的工作突出一个“急”字，急诊、ICU医生在面对复杂的疾病时，必须在最短的时间内做出较正确的诊断和及时合理的治疗。这就要求急诊医生除了要有高度的责任心、广博的专业知识、熟练的专业技能和丰富的临床经验外，还要自觉运用科学的系统思维方法，以系统的思维把握人的自然属性和社会属性、心理与生理、内外环境各要素之间、内外环境间以及各系统各层次的辩证统一。为此，急诊医生必须重视临床思维过程，掌握科学的系统思维方法。
二、急救临床思维的五个关系
（一）现象与本质的关系
人体是一个有机整体，任何疾病的发生发展和转归，都不是一种孤立的现象，临床医生应该透过现象，从各个系统、器官、组织的相互联系、相互作用、相互影响中来分析病情的变化，以揭示疾病的本质和发展规律。临床医生的认识如果只停留在病象表面，不做深入的研究，就容易被现象所蒙蔽，难免发生误诊和漏诊。
通过以表知里的方法，依据内外整体联系的理念，发挥医者望、闻、问、切的基本技能，全面收集患者的临床表现，以防误诊误治，这种方法是任何现代诊查方法都无法取代的。
（二）静止与运动的关系
疾病是一个发展变化的病理过程，对于疾病认识的临床诊断也是一个发展变化的过程。要把握具体病例中矛盾的特殊性和病程的演变规律，往往只有在疾病的运动中才能实现。有些疾病的特征病象并不表现在整个过程，而是只在其发展的某个阶段才表现出来；有些疾病之间的相互区别，只有当疾病演进到一定程度时才能看得出来；有些疾病过程中出现的假象，只有反映疾病本质的主要征象出现时才能识别。
因此，临床医生应该在疾病发展的过程中始终对疾病进行动态观察，随时注意病情的变化，随着病程的演进，不断地对照、检查、修正自己的印象诊断，以逐步取得对疾病本质的认识，最后确定诊断。
（三）主要与次要的关系
在疾病的发展过程中，往往许多矛盾并存，但其中有主次之分。主要矛盾引起一系列的变化和相应的症状体征，决定着疾病的发展过程和发展方向。此外，人体也是多层次的统一，各个层次的功能相互作用、相互影响进而综合成整体的功能。疾病过程亦是如此。这就要求在疾病的诊断过程中要能抓住主要矛盾及关键层次。
“急则治其标，缓则治其本”就是抓主要矛盾的充分体现。在抢救中可能会同时出现几个治疗矛盾，其中必定会有一个主要矛盾决定和影响着其他矛盾的存在和发展。必须首先找出威胁患者生命的主要矛盾并立即解决，才能使抢救获得成功。
（四）共性与个性的关系
在临床实践中要学会抓住疾病共性与个性之间的关系。所谓共性，实际上就是疾病诊断中的一些规律，抓住这些规律，可简化临床诊断过程。所谓个性，实际上就是疾病本身的一些特征，抓住这些特征，可迅速明确诊断。二者结合应用，可使诊断和治疗过程更加简便和准确。
（五）局部与整体的关系
人体是一个复杂的多层次的系统整体，任何一种疾病都在不同程度或层次上涉及整体，是一个复杂的病理变化过程。疾病是通过各种症状、体征表现出来的，完全局限于某一系统或器官的疾病是比较少见的。在临床诊断中，医生只有对这些复杂的症状、体征进行认真全面的分析，才有可能揭示疾病的本质，做出正确的诊断。如果把疾病的某一表现夸大，以点带面、以偏概全，轻率地肯定或否定，就会导致误诊。
三、临床思维的培养
急诊临床思维要使理论思维和经验思维相贯通、形象思维和抽象思维相结合、逻辑思维和辩证思维相渗透。应该有意识地培养开放动态的思维，做到临床思维多形式、多层次、多渠道的渗透与统一，避免进入思维倒转、思维简化、思维惰性的误区。为使临床思维纳入优化循环，应当培养和训练自己的思维方法。
树立正确的临床思维方法，抓住临床实践的本质，充分发挥科学方法论在临床工作中的重要作用，是临床医生减少误诊的重要途径。此外，在临床工作中，还应该积极思考，在思考中产生怀疑，在怀疑里运用想象，在想象后进行规律总结，在总结后开始理念的创新，这是发展临床思维的重要步骤。
在临床实践中，医生应具有“敢于向权威挑战、勇于向书本质疑”的精神。避免唯上思维(对权威的言论不加思考的盲信和盲从)、唯同思维(“别人怎样说我也怎样说，别人怎样做我也怎样做”的想法)、唯书思维(对书本上的东西不假思索、机械记忆、绝对遵从)、唯我思维(过度强调既往经验的作用)。
四、中西医结合急救研究的思路与方法
（一）强化中医急救意识，更新急救观念
中医急救医学首先要解决的问题是观念的更新。这种更新不仅是突破本学科固有束缚的更新，突破中医学者头脑中固有的学科性质的更新，而且是站在时代发展的前沿，综合多学科发展的历史成就，预测未来发展的趋势，是更高层次的更新。只有立足这样一个基本点，才能够适应社会的发展，打破封闭僵化、生搬硬套的桎梏，以活跃敏锐、积极进取的思想，创造一个全新的中医急救医学。
（二）突出特色，提高急救临床疗效
好的临床疗效是所有医学学科存在的前提，没有疗效就没有存在的价值，中医急救医学赖以生存的重要条件就是好的临床疗效。所以，我们要立足基础理论，做好继承和发扬，在突出特色的基础上达到提高临床疗效的目的。同时我们还要坚持辨证论治的中医特色思维，脱离这一理法将无法取得临床疗效，也将可能逐步脱离中医的特色。在现代科技发展的新形势下，应充分运用现代科学技术，拓宽中医急诊急救的手段，加快中医急救药物的改革，研制高效的中药注射液，发挥中医药的优势，从不同给药途径出发，提高临床疗效。在现代科技的指导下，如何创立中医急救新技术，也是中医急救医学发展的关键。
（三）寻求切入点，加强中西医结合急救科学研究
中医急救临床研究以专科急诊为切入点和突破口进行深入的探索。如王永炎院士等以中风病急性期为主，探讨出血性中风和缺血性中风证候演变规律、辨证论治体系和系列方药等，提出了“毒损脑络”的新病机，发现“清开灵注射液”是治疗中风病的有效药物，并认为风痰瘀血阻络证是中风病最常见的证型。陈绍宏教授认为中风病以元气虚为发病之根本，痰瘀互结、痰热生风为病机核心，据此创制出治疗中风病的中风醒脑口服液和中风醒脑颗粒，在临床上取得了显著疗效。这些不仅推动了中医脑病学科的建立，而且极大地鼓舞了中医急救研究者的工作热情，使其坚信中医学在急危重病诊治上具有独特优势。
心脏骤停是临床上最为危重的病症，国际上开展了大量的研究，先后推出了不同版本的心肺复苏指南，对于规范心脏骤停的抢救起到了重大作用，但患者的出院率仍然较低，是国际急危重病研究的难点。近年来中医药逐步介入该病症的研究，并取得了一定的研究成果，如早期生脉注射液、参附注射液的运用，在一定程度上提高了复苏的成功率；同时主要针对复苏后综合征开展的研究，提高了复苏后治疗的成功率。