4.连用姜附，忽转芩连

吴涌冯某，父子俱以搜取肥料为业。其父年已古稀，忽患下利清谷。请高姓医诊治数日——高固负盛名，而熟读《伤寒论》者也——俱大补大温之剂：附子理中，更重加归芪之类。其平日处方必以十二味，始谓之“单”。乃服药以来，下利不少减，且四肢厥逆，无脉——胃败！予诊毕，断曰：症诚重笃，但必利止后，脉渐出，始有生理。即用四逆汤，日夜连服，次日下利止，而脉仍未出。即于原方加参续进。是日，颇能纳食。次早诊之，脉渐可循，生气还出也。复诊，据言昨夜不能成寐。盖由下后，心阴已虚，心肾未能相交，于是改用黄连阿胶汤，一剂即能熟睡。

此症连用姜附，忽改芩连，所谓帆随风转也。由是，调养数日，即告复原。夫以七十老翁，病危乃尔，而收效之速，竟复若是。益知仲景之方固不可易，而六经之法胥在运用之妙耳。读说

古稀之人患下利清谷（泻下未消化食物），病机多为土中无火、煦化不及耳，但又有脾阳不足、肾命无火或脾肾之阳两亏之分。高姓医治以“附子理中，更重加归芪之类”，然“服药以来，下利不少减”。究附子理中汤之效，虽附子壮命火，但理中四味皆入土温脾，故全方功皆“剑指”中土而着力暖脾。以中焦大温大补之剂而无效，根本机关当为肾命虚寒矣（此与《伤寒论》第159条所云“医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦”者有相似之处，唯159条乃因迭经误下、猛伤肾阳致下焦不约、滑脱失禁而成，故治宜赤石脂禹余粮汤急为固摄）。再者，此案本阳亏泻利之证，重加当归阴润之品，当更有滑利之弊。故非但下利不减，更因久利而阳亏尤甚，以至“四肢厥逆，无脉——胃败”之险候。无脉者，四逆而脉微不至之谓也；胃败者，言脉中胃气将绝之象。

下利而至阳欲脱之境，回阳救逆自是当务之急；而用方当以不枝不蔓、精练无掣、效专力宏为必要。正如《伤寒论》323条云：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”又225条云：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。而于回阳固脱之救，汤药频频呷服更是紧要一环，如施以慢条斯理，命或不保焉！

利止而“脉渐出”者，方是阳回营生之象，“始有生理”；如利不止而脉暴出者，乃阳脱之危证，九死一生。黎氏“即用四逆汤，日夜连服，次日下利止，而脉仍未出”。利止，阳回之势；然脉未出者，乃胃气未苏、荣气不生也。于此，非以人参扶中元、养胃气、生荣气不可，故黎氏又“于原方加参续进。是日，颇能纳食。次早诊之，脉渐可循，生气还出也”。

至于“复诊，据言昨夜不能成寐“者，实因下利阴亦大耗，而救阳在先，阳既回则阴亏不配，以致暂成阴阳失交、水亏火旺之态，故“不能成寐”乃成“阳复”初始常见之症。于此，以黄连阿胶汤略略与服而济水抑火、交合阴阳最为妙恰，兹不赘言。

此外，尚有四逆证因阳复太过而成阳热之证者。如《续名医类案·中寒》第三例：“一人患厥阴直中，四肢厥冷，脉细欲绝，爪甲青紫，但不吐利，与四逆汤。至三日，四肢暖，甲红发热，脉转实数有力，此阴极阳生也，使与凉剂。病家疑一日寒温各异，不肯服。至九日，热不退，热利下重，饮水不辍，再求诊，用白头翁、秦皮、黄连、黄柏各二钱，一帖减，二帖痊。”此案先是厥阴中寒、四逆脉微之证，与四逆汤后，又见阳复太过，反成阳明热利之患。

可见，临床施回阳之救，阳复而有“瞑眩”之象如寒战、躁烦、不寐等症者，此常理焉，稍稍和之则平；然阳复太过，则阴阳瞬息之变、前后“水火两重天”者，时在反掌之间。故医者常须识此，把握用药之度，掌控应变之策，方为高手。而“连用姜附，忽改芩连，所谓帆随风转”者，于识理智明者，乃随“机”以行而已（“机”者，病机，不同于“证”。机乃同一个机体内同一个“病”于整个过程中所见不同“证”之间的联系纽带和内在变化根据），虽无奇特之惊，但于当下中医界现状言，似是梦谈！走笔于此，又不免忧心忡忡矣！