第十五单元　噎　　膈

重点提示

本单元内容历年考试常有涉及。考题大多为中医的分证论治，复习时首先要熟悉其病因病机、诊断要点及治疗原则，对于各型的主症、治法及方药要重点掌握，瘀血内结证和痰气交阻证再次考查的可能性很大。

考点集合

一、概述

噎膈指吞咽食物梗噎不顺，饮食难下，或纳而复出的病证。

二、病因病机

1.噎膈的常见病因　①饮食不节。②七情内伤。③久病年老。

2.噎膈的病机　脾、胃、肝、肾功能失调，导致津枯血燥，气郁、痰阻、血瘀互结，而致食管干涩，食管、贲门狭窄(2005，2012，2017)。

三、诊断和病证鉴别

1.噎膈的诊断要点

(1)轻证者胸骨后不适，有疼痛或烧灼感，食物通过有停滞感或轻度梗塞感，咽部干燥或有紧缩感。

(2)重证者持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重者伴胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。

(3)病史：情志不畅，酒食不节，年老肾虚。

2.噎膈与反胃、梅核气的鉴别

(1)噎膈与反胃：两者皆有食入即吐的症状。噎膈多系阴虚有热，主要表现为吞咽困难，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出；反胃多属阳虚有寒，主要表现为食尚能入，但经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐。

(2)噎膈与梅核气(2013)：二者均见咽中梗塞不舒的症状。噎膈系有形之物瘀阻于食管，吞咽困难；梅核气则系气逆痰阻于咽喉，为无形之气，无吞咽困难及饮食不下的症状。

四、辨证论治

1.噎膈的辨证要点　①辨虚实。②辨标本主次。

2.噎膈的基本治疗原则　理气开郁，化痰消瘀，滋阴养血润燥。

3.分证论治

(1)痰气交阻证——开郁化痰，润燥降气

【主症】吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅时稍可减轻，情志抑郁时则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。

【方药】启膈散加减(2004，2006，2015，2016)。

(2)瘀血内结证——滋阴养血，破血行瘀(2001，2009)

【主症】饮食难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固着不移，肌肤枯燥，形体消瘦，舌质紫暗，脉细涩(2006)。

【方药】通幽汤加减。

(3)津亏热结证——滋阴养血，润燥生津

【主症】食入格拒不下，入而复出，甚则水饮难进，心烦口干，胃脘灼热，大便干结如羊屎，形体消瘦，皮肤干枯，小便短赤，舌质光红，干裂少津，脉细数。

【方药】沙参麦冬汤加减。

(4)气虚阳微证——温补脾肾

【主症】水饮不下，泛吐大量黏液白沫，面浮足肿，面色白，形寒气短，精神疲惫，腹胀，形寒气短，舌质淡，苔白，脉细弱。

【方药】补气运脾汤加减。