第一章 脑供血不足
【概述】
脑供血不足是指伴全脑或有局灶症状的短暂脑血液循环障碍,以反复发作的头晕头昏、眼花黑蒙、短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点。
1.病因
本病多与高血压动脉硬化有关,有高血压、糖尿病、高脂血症、长期吸烟、饮酒及精神紧张的人多见。其发病可能有多种因素引起。
（1)微血栓:颈内动脉和椎-基底动脉系统动脉硬化狭窄处的附壁血栓、硬化斑块及其中的血液分解物、血小板聚集物等游离脱落后,阻塞了脑部动脉,当栓子碎裂或向远端移动时,缺血症状消失。
（2)脑血管痉挛:颈内动脉或椎-基底动脉系统动脉硬化斑块使血管腔狭窄,该处产生血流旋涡流,当涡流加速时,刺激血管壁导致血管痉挛,出现短暂性脑缺血发作,旋涡减速时,症状消失。
（3)脑血流动力学改变:颈动脉和椎-基底动脉系统闭塞或狭窄时,如患者突然发生一过性血压过低,由于脑血流量减少,而导致本病发作;血压回升后,症状消失。本病多见于血压波动时易出现发作。
（4)心律不齐、房室传导阻滞、心肌损害:亦可使脑局部血流量突然减少而发病。
（5)颈部动脉扭曲、过长、打结或椎动脉受颈椎骨增生骨刺压迫:当转头时即可引起本病发作。
2.临床表现
40岁以上老年人多见,男性多于女性。最常见的表现依次为:①头晕:特别是突感到眩晕,站立或行走不稳,眼球晃动,恶心或呕吐,听力下降;②肢体麻木:突然感到一侧脸部或手脚麻木,有的为舌麻、唇麻;③暂时的吐字不清或讲话不灵;④肢体无力或活动不灵;⑤与平日不同的头痛;⑥突然原因不明的跌跤或晕倒;⑦短暂的意识丧失或个性和智力的突然变化;⑧全身明显乏力,肢体软弱无力;⑨恶心呕吐或血压波动;⑩嗜睡状态;⑾一侧或某一肢体不自主地抽动;⑾⑿突然但暂时出现的视物不清,视物模糊或变形、视野缺损、复视。
由于脑部长期慢性供血不足,而引起大脑功能减退。主要是高级神经功能障碍,表现为头痛、视物昏花、耳鸣、听力减退、肢体麻木,或困乏无力以及睡眠障碍等。患者早期以失眠为主,入睡较难,睡眠浅而易醒,到后期则表现为嗜睡。记忆力减退,特别是近事遗忘,患者对刚说过的话和做的事遗忘,但对很早以前发生的一些事情尚能回忆。同时,患者往往思维反应迟钝,注意力不集中,生活懒散。到疾病后期,远记忆也有障碍。由于脑组织长期缺血缺氧,神经细胞退行性变引起脑萎缩,可发生动脉硬化性痴呆,表现为患者的理解力和判断力障碍,缺乏综合判断的能力,计算困难,精神涣散,工作效力低下,严重者吃饭不知饥饱,出外不知归途,以及二便障碍,生活不能自理。脑动脉硬化还可出现精神症状,表现为烦躁、恐怖、抑郁、幻觉、错觉或妄想,说话颠三倒四,语无伦次,临床上称为脑动脉硬化性精神病。若病变损害两侧皮质脑干束,病变常表现假性球麻痹的症状,表现为饮水发呛,吞咽困难,声音嘶哑,肢体活动笨拙以及强哭强笑等。
3.辅助检查
（1)实验室检查:血、尿、大便常规及生化检查、凝血机制、血流变学检查等,主要与脑血管病危险因素如高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、动脉粥样硬化等相关。
（2)影像学检查
1)血管检查:血管检查是目前预防筛查的主要手段,应本着先简单、无创、价廉为原则,既能发现血管危险因素,又能减低费用。
①经颅多普勒（TCD):可发现颈动脉及颈内动脉狭窄、动脉粥样硬化斑或血栓形成。
②颈部血管超声:可发现颈部动脉病变,包括动脉粥样硬化、炎症性血管变及血栓等,特别是对动脉硬化性状区别更有意义,同时可确定狭窄部位及估测狭窄程度。
③CT血管造影（CTA)或磁共振血管造影（MRA):可发现血管狭窄及闭塞部位,显示动脉炎、烟雾病、动脉瘤和动静脉畸形等,但对血管壁结构显示不清,不易进一步确定血管病变性质。花费较高,需要造影剂。
④数字剪影血管造影（DSA):简称全脑血管造影,特别是三维立体（3D)动画成像是目前国际上公认的金标准,可发现血管狭窄及闭塞部位,显示动脉炎、烟雾病、动脉瘤和动静脉畸形等。为创伤性检查,需要造影剂量较大,X射线接触暴露量较高,可能的损伤和并发症较其他检查要多。
2)脑组织检查
①脑CT:可显示脑梗死灶。
②磁共振（MRI):可清晰显示早期缺血性梗死、脑干及小脑梗死、静脉窦血栓形成等,梗死后数小时即出现长T1 低信号、长T2 高信号病灶,出血性梗死显示其中混杂T1高信号。功能性MRI弥散加权成像（DWI)可早期诊断缺血性卒中,发病2小时内即显示缺血病变,为早期治疗提供重要信息。
4.诊断
本病临床表现具有突发性、反复性、短暂性和刻板性特点,诊断并不难。须与其他急性脑血管病和其他病因引起的眩晕、昏厥等鉴别。