李妍怡医案

滋阴清热、养血安神、祛瘀除烦治疗失眠伴抑郁焦虑状态

患者，女，68岁。

初诊：2015年4月26日。主诉：失眠5年，加重3天。现病史：患者自诉5年前因情绪原因出现失眠，入睡困难，睡后易醒，当时未予重视，未予任何治疗。此后失眠频率逐渐增多，持续时间逐渐延长，每晚睡眠时间约2小时，在此期间患者前往“甘肃省二院”口服“中药”调理，我院门诊口服“安神药”（具体用药不详），疗效欠佳。近3天来，患者自诉症状加重，甚至彻夜难眠，伴心慌、胸闷、身体发抖，为求进一步诊治，今来我院，门诊以“失眠”收住我科。刻下症见：神清，精神差，入睡困难，睡后易醒，伴头晕不适，自感胸闷、心慌，烦躁不安，易哭，食纳可，二便调，舌红苔少，脉细数。心电图示大致正常心电图。抑郁焦虑量表提示：中度焦虑，轻度抑郁状态。TCD示：双侧大脑中动脉血流速度减慢，脑电图未见明显异常，头颅MRI示轻度萎缩，皮层下动脉硬化性脑病。西医诊断：失眠伴抑郁焦虑状态；中医诊断：不寐，证属阴虚血少，神志不安。治宜滋阴清热，养血安神，祛瘀除烦。拟方佛手养心汤加减。处方：岷当归30g，川芎20g，丹参10g，玄参15g，太子参15g，麦冬10g，天冬10g，远志15g，柏子仁10g，夜交藤30g，珍珠母30g（先煎），五味子15g，生地黄10g，炙甘草15g，浮小麦30g，大枣6枚，栀子10g，淡豆豉10g。5剂，水煎服，日1剂，分2次服。同时予黛力新1片，日1次（嘱其每日上午10点前服药）。

二诊（2015年5月1日）：服上药后诸症较前减轻，每日可睡4小时，但仍多梦，烦躁不安，易哭等症状稍减轻，舌质红，苔白，脉细略数，上方加桃仁10g，酸枣仁20g，5剂，水煎服，日1剂，分2次服。

三诊（2015年5月6日）：患者自诉精神状态好转，每日睡5小时左右，多梦减轻，抑郁焦虑症状较前改善，效不更方，上方继服7剂，水煎服，日1剂，分2次服。

四诊（2015年5月13日）：患者自诉睡眠质量明显改善，每日可睡约6 ～ 7小时，多梦、心烦等症状明显缓解，上方7剂巩固疗效，水煎服，日一剂。继服黛力新，1年后若抑郁焦虑症状消失则黛力新减量至半片，期间若有病情反复或不舒，立即来院就诊，调饮食，畅情志。

【按语】

失眠伴抑郁焦虑状态属于精神心理疾病范畴，患者因长期身心压力导致抑郁症状及焦虑症状的出现，传统中医认为失眠的病因病机主要包括饮食不节，胃气不和；劳倦思虑伤及心脾；情志不和，肝失条达；心肾不交，水火失济；阴虚火旺，扰动心神；心虚胆怯心神不安等，抑郁焦虑状态则多由思虑悲哀过度耗伤阴血，心肝失养，神魂不安所致。李老师认为此两者病因病机虽纷繁复杂，但其病理变化不外乎阳不入阴，阴阳失交而致心神不宁，故在治疗中，以调和阴阳，养心安神为则，李老师在临床实践中常加入大剂量活血化瘀之品治疗此病，疗效颇佳。此外，《金匮要略》曰：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”李老师善用经方，认为本方描述之症，与现代疾病抑郁焦虑状态之症颇为相似，故将本方应用于本病的治疗。此外失眠伴抑郁焦虑状态的患者多伴有烦热难眠、胸中窒闷等热郁胸腑证，李老师认为栀子豉汤既可用于外感热病之热郁胸腑所致虚烦，亦可用于其他病机为无形邪热扰于胸腑的内伤杂病，据前理论及用药经验，李老师总结出治疗失眠伴抑郁焦虑状态专方：佛手养心汤。方中当归、川芎活血化瘀，养血补血；生地黄滋阴养血兼清虚热；天冬、麦冬、玄参滋阴清热；柏子仁、远志养心安神；太子参益气健脾、生津润肺；石决明平肝潜阳，五味子敛心安神，炙甘草、浮小麦、大枣养心安神，和中缓急；栀子、淡豆豉清热除烦，诸药并用，共奏滋阴清热，养血安神，祛瘀除烦之功。

失眠伴抑郁焦虑状态属于精神心理疾病范畴，患者因长期身心压力导致抑郁症状及焦虑症状的出现，而李老师在临床实践中十分注意与患者的沟通，明确告诉病人此病的病情特点及发生、发展规律及中西医药物治疗的具体措施，使病人对病情及治疗方法有详细了解，提高患者依从性。并善于给予患者关于疾病预后良好的暗示，以减轻患者心理负担，增加其安全感，从而有效地降低抑郁程度。此外，嘱患者注重自身心理调护，多与人交流，适当增加户外运动，可练习太极拳、瑜伽等运动，忌练气功，以免引发歇斯底里，在患者复诊时对其症状及精神的改善给予正面的赞许和肯定，为患者树立信心，提供早日治愈的希望。

整理：冯芸梅；审阅：王道坤