心力衰竭

李应东医案

温阳利水、活血通络治疗心力衰竭

郭某，男，42岁。

初诊：2010年3月6日。患者3年前无明显诱因出现胸闷，气喘，心悸，全身疲乏无力，头晕头昏，恶心呕吐，到某医院就诊。体格检查示：BP 90/60mmHg，P112 次/分，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，心界向双侧扩大，心音遥远，心率126次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，左房室瓣区可闻及收缩期3/6级杂音，肝剑突下3cm，查心脏彩超：全心扩大，以左室为主，EF（射血分数）36%，FS（短轴缩短率）13%，右侧胸腔积液，诊断为扩张型心肌病，心电图示：快速心房颤动，给予西药的心衰标准治疗，后每遇劳累或感冒加重。患者2年前开始出现夜间不能平卧，发绀畏寒，肢冷，腰酸，腹胀，尿少，双下肢浮肿，多次至西医院住院治疗，病情仍反复加重。近1个月来，因感冒后胸闷憋气加重，出现心慌，畏寒，肢冷，乏力，神疲，懒言，双下肢及眼睑浮肿，恶心，腹胀，尿少，纳差，舌质淡，苔白，脉结代。西医诊断：扩张型心肌病。中医诊断：胸痹，证属心肾阳虚。治宜温阳利水，活血通络。处方：炙黄芪40g，党参10g，太子参10g，制附片6g（先下），干姜10g，桂枝10g，葶苈子20g，刺五加12g，玉竹20g，车前子30g（包），茯苓20g，白术20g，桃仁10g，丹参15g，红花10g，泽泻15g，麦冬12g，五味子15g，炙甘草20g，砂仁6g（后下）。1天1剂，5剂。

二诊：服药后，患者胸闷憋气，心慌等有所好转，夜间可侧卧，双下肢浮肿减轻，仍神疲乏力，畏寒肢冷，喜热饮，大便秘结，小便少，食纳可，舌质淡胖，苔白滑，脉结代。考虑患者久病阳虚及阴，气阴两虚，水饮凌心，各脏功能均低下，应振奋心肾之阳而鼓舞余脏之阳，给予生脉饮合真武汤利尿、活血通络，上方去刺五加砂仁，炙黄芪增量为60g，制附片增量为12g（先下），加生地黄15g，熟地黄12g，川芎12g，猪苓15g，香附12g，苍术12g，7剂。

三诊：患者胸闷憋气，心慌明显好转，但仍劳累后症状加重，纳少，四肢不温，小便可，大便稀，口微渴，喜热饮，舌质淡，苔少，脉结代，继续给予温补心肾、活血通络，上方去葶苈子、猪苓、车前子、桃仁、泽泻、香附、苍术。制附片量增至15g（先下），加枳实15g，薏苡仁30g，黄连6g，服用10剂后，患者病情明显好转，考虑患者是慢性心脏病，所以建议长期服用生脉饮和金匮肾气丸，并注意勿劳累，调饮食，勿感冒，定期复诊。

【按语】

慢性心力衰竭是一种临床常见病和多发病，是各种心脏疾病的严重阶段，其发病率、病死率高。病性本虚标实，本虚以气虚、阳虚为主；标实以瘀血、水饮、痰浊居多，血脉瘀滞贯穿始终，痰饮水停是最终产物。李教授分析总结慢性心力衰竭的病因病机，总结出调节阴阳是关键，化气行水是主要手段，活血化瘀贯穿始终，是治疗慢性心力衰竭的3个主要治则，据此灵活选择经典方药，方可在临床治疗过程中取得显著的疗效。

本例扩张型心肌病为难治性疾病，治疗方面以益气活血、温阳利水、养血通络为主，同时配合滋阴药物。并注意勿感冒、勿劳累、调饮食。本病例中，温补心肾为主，配合滋阴活血化瘀药物。

方中附子温补肾阳；炙黄芪、党参补元气，安神益心；桂枝、干姜通阳行脉；桃仁、红花活血逐瘀；茯苓、白术渗湿利水，健脾宁心；麦冬、五味子、玉竹养阴益气；车前子、泽泻利水消肿。诸药相伍，共奏温补心肾、逐瘀通脉、化气利水之效。阳气旺则心神自宁，痰瘀散则血脉自通，水湿利则痰浊自消，心脉受益，自能安然无恙。

整理：卢玉俊；审阅：李妍怡