宗武三医案

温阳泻肺治疗心力衰竭

曹某，男，72岁。

初诊：2010年11月6日。主诉：心悸气短10余年，下肢浮肿半年。患者自10年前开始出现心悸不适，时作时止，伴胸闷气短，胸痛。曾诊断为冠心病，近半年来上述症状发作频繁，活动后心悸气短加重，平地行走亦感气短，并出现脘腹胀满，小便不利，颜面及下肢浮肿，前往某医院检查，心脏彩超示：左心室收缩功能减弱，射血分数28%。诊断为慢性心力衰竭2级。现症见心悸气短，动则加剧，胸闷，面色白，口唇淡青，乏力，纳差，下肢浮肿，小便不利，每日约800mL，多汗，畏寒，夜寐差。舌暗淡，有齿痕，苔白厚，脉沉细。中医诊断：心悸。辨证为心阳不足，阳虚水泛，水饮凌心。治宜温阳利水，益气泻肺。方用真武汤加味。处方：红参10g，制附子（先煎）10g，茯苓30g，白术20g，白芍15g，葶苈子20g，桑白皮20g，车前子（包煎）15g，猪苓15g，赤芍10g，泽兰30g，桃仁10g，山药30g，山茱萸30g，桔梗10g，枳壳10g，当归10g，牛膝15g。3剂，水煎服，日1剂，分2次服。

二诊：患者服用上方3剂后小便量明显增加，每日约1200mL，浮肿也见好转，气短稍减轻，余症同前。守法治疗，前方5剂。

三诊：患者述服上方后，诸症均有好转，浮肿消退，但小便量再未增加，体力有所恢复，舌淡，有齿痕，苔白厚，脉沉细。前方加大制附子量至20g，淫羊藿10g，鹿角胶（烊化）10g，6剂。

四诊：自述服药后自觉身体轻松，心悸气短、胸闷症状消失，已能上下楼活动，小便量增多，出汗明显减少，畏寒亦退，舌淡红，齿痕已淡，苔白，脉沉细。病已获效，前方加黄芪30g，10剂。嘱咐患者继续服药巩固，注意休息。随访至今病情稳定。

【按语】

心力衰竭属于中医学“心水”、“水肿”、“喘证”等范畴。多病程长，病情缠绵不愈。病位在心，与肺、脾、肾有密切关系。病初为心气虚，渐及心脾肾之阳，使心脾肾阳气虚损，不能运化水湿及鼓动营血，造成水湿内停，瘀血阻络，形成本虚标实病理变化。心力衰竭后期，多由心肾阳气虚衰，瘀血水饮停聚为患，一是心血瘀阻以致气机不畅，二是气血虚弱以致心阳不振，因虚致实。水血相关，瘀饮互化，相兼为病，此多见于中晚期患者，累及脾肾，可致脾肾阳虚，张景岳曾谓：“五脏之阳气非此不能发”，今肾阳已虚，不能上煦心阳，则心阳无助，亦易被瘀血、水湿之邪所乘；脾肾阳虚，不能蒸腾气化水液，则水邪内聚，上可凌心射肺，使心气愈虚，心脉愈滞，则心悸、咳喘、癥积等症状更重，病情复杂化；下可泛溢肌肤，发为水肿，日久瘀水互结，盘踞作祟，更为难治。本病以虚证为本，以心肾阳虚为主，实证为标，病理因素为水湿、血瘀、痰浊。临床治疗以温阳泻肺为法。方中制附子温肾散寒，葶苈子、桑白皮泻肺利水，通调水道，使水液下行，茯苓、车前子、白术健脾利水，枳壳、桔梗一升一降，调理气机，柴胡疏肝理气，桃仁、赤芍、当归活血化瘀，配泽兰、牛膝以增活血利水之力，红参益气兼顾正气，山茱萸养阴止汗，诸药相伍，正邪兼顾，气血条畅，水液通利，实邪去，正气安，咳喘除，水肿消。

现代研究表明，附子强心成分——消旋去甲乌头碱的药理作用与异丙基肾上腺素作用有相似之处，能加强心肌收缩力降低外周阻力，增加冠状动脉血流量，但无β受体兴奋剂的毒性。葶苈子具有使心肌收缩力增加，减慢心率，降低静脉压和利尿作用。从治疗结果表明，温阳泻肺方具有控制或减轻难治性心衰临床症状，提高心功能的作用。

整理：宗武三；审阅：王道坤