刘国安医案

益气养阴、活血化瘀治疗冠心病

李某，女，63岁。

初诊：2014年6月18日。主诉：发作性胸闷、胸痛3年余，加重一周。患者于3年前因劳累后出现胸闷、胸痛、心悸，自述在兰大一院住院治疗（具体剂量及用药不详），诊断为冠心病。随后用药不规则，一周前上述症状加重。刻下症见：胸闷，心慌，气短，出汗，饮食欠佳，睡眠可，大便干，小便频，舌淡胖有瘀斑，苔薄白而干，有裂纹，舌下脉络曲张，脉结代。心电图示：心肌缺血，心律失常。西医诊断：冠心病；中医诊断：胸痹，眩晕，证属气阴两虚兼瘀血阻络。治宜：益气养阴，活血化瘀。拟方瓜蒌薤白半夏汤合生脉散加减。处方：太子参30g，麦冬15g，五味子10g，黄芪20g，生地黄20g，山茱萸15g，瓜蒌15g，薤白15g，枳实20g，丹参20g，当归15g，川芎10g，三七粉4g（冲服），水蛭粉4g（冲服），酸枣仁30g，山药15g。7剂，水煎服，日1剂，分2次服。

二诊（2014年6月25日）：服药后胸闷、气短、出汗均减轻，心前区憋闷明显缓解。效不更方，上方继续服用20余剂，诸症好转。将此药共研为细末，每次服用5g，每日3次，以巩固疗效。随访1年未见复发。

【按语】

该患者年过六旬，脏腑功能减退，心气已虚，阳气虚衰，故气血运行无力，从而导致血瘀，主要表现胸痹心痛。加之阳气虚衰，失于温煦从而导致自汗，小便频，苔薄白而干，有裂纹，舌淡胖嫩有瘀斑，舌下脉络曲张，脉结代均为气阴两虚兼瘀血阻络之象。王清任强调：“治病之要诀，在明白气血。”提出“气管行气，气形则动；血管盛血，静而不动”，“气无形，不能结块，结块者，必有无形之血也”。其中“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，说明了气与血两者之间的相关性。故在补气时给予活血，即气行则血行，无论虚实，均应配合运用活血化瘀之药。故方用丹参、川芎、当归以养血活血，行气止痛；三七粉祛瘀生新，活血止血；水蛭乃破血逐瘀之品，具有明显的抗凝作用，其作用机制可能为参与调节内皮细胞释放vWF，调节纤溶平衡及保护受损的血管内皮细胞；麦冬、太子参、五味子、生地黄、酸枣仁以补气养阴，养心安神；山茱萸、山药益气养阴，补益肝肾。通过益气养阴，活血化瘀治疗胸痛。诸药合用，药证相合而奏效。

冠心病的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。因此，刘老认为具体应用及处方原则上，应以治本为主，兼治其标，切不可见瘀血而妄用破血攻逐之品，祛瘀之意本在补虚，即益气养阴，使血活瘀祛，精血自复，体现了标本兼顾、攻补兼施的特点。除了在辨证论治的基础上“通”“补”兼施以减轻症状、提高机体整体水平外，在生活上调节饮食，进食清淡易消化食物，寒温适宜，起居有常，不妄作劳，从而提高中老年人的生活质量。

整理：郭冰；审阅：李顺保