赵斌医案

清热化痰滋阴潜阳法治疗心肌梗死

张某，男，76岁。

初诊（2014年3月5日）：高血压病史30余年、脑出血病史7年，平素情绪易激动，一天前突现胸部及胃腹胀痛，恶心呕吐反复发作，曾就近对症治疗，全然无功，遂于2004年3月5日由门诊收住入院。临床症见神志尚清，精神差，痛苦面容，右半身轻度不便，急行彩超诊断，报告可见胆囊壁毛糙、内有多个强光团影，主管医生拟西医诊断为胆囊结石合并感染；脑出血后遗症；高血压病（Ⅲ期）。中医诊断为眩晕、胁痛、中风后遗症（肝肾阴虚，肝胆气滞）。首行中西医结合治疗，诸症明显减轻，精神好转。但自3月9日夜间进食油腻之品后，即现剑突下钝痛不已，全身大汗淋漓，即刻速查心电图提示：急性下壁、前壁心肌梗死，左前束支传导阻滞；故修改西医诊断为心肌梗死，治疗以抗栓、对症、支持治疗为主。中医诊断为胸痹（胸阳不振、气滞血）。治法以温通心阳、活血行气为主，以灯盏细辛注射液20mL加入5%葡萄糖注射液250mL中缓慢静脉滴注，每日1次，初见好转。但至3月11日下午，又现神志不清，烦躁言多，故急请吾师会诊，察其面红目赤，唇红而干，舌红，苔中部厚腻，尖与根部绛红少苔，脉细滑，乃拟中医辨病辨证为胃脘痛（痰食闭阻，阴虚阳亢），嘱立刻停用一切西药，纯以中药口服治疗，大法以滋阴潜阳、清热化痰、消食导滞为主：首以清开灵40mL、葛根素0.2g加入5%葡萄糖分步静脉滴注，每日1次；第二法：以三甲复脉汤加减。处方：龟板10g，鳖甲10g，牡蛎10g，白芍6g，麦冬6g，山茱萸6g，茯苓6g，柏子仁6g，丹参12g，全瓜蒌8g，竹茹15g，神曲10g，大黄6g，芦根10g。先取1剂，凉水浸煎，取汁频频滴服，见效后再续1剂。第三法：以安宫牛黄丸化液持续覆吸。

二诊（2014年3月12日）：晨起查房，呼之能应，听其心率均匀，切其脉浮滑，余症同前；再辨证为肝肾阴亏，痰热蒙窍，拟以清热利湿、化痰开窍为法，方拟三甲复脉汤、茵陈蒿汤、菖蒲郁金汤、三仁汤四方合一加减。处方：龟板10g，鳖甲10g，牡蛎10g，麦冬6g，茵陈6g，大黄6g，黄芩6g，栀子6g，菖蒲6g，郁金6g，陈皮6g，半夏6g，枳实5g，杏仁6g，白蔻5g，滑石10g，竹茹6g。2剂，分别凉水浸煎，昼夜连续频饲。另继以安宫牛黄丸化液持续覆吸。

三诊（3月15日）：经用上方后，神志转清而宁静，故继处三甲复脉汤加减3剂。

后以上方10剂连服，渐现精神振作，饮食起居皆复正常，胸部不适全失，复查心电图有明显改善，嘱带药出院，再缓图痼疾。

【按语】

本案原病本颇复杂，新发病后又由饮食不慎而诱发心肌梗死，甚至出现神志昏迷，诊断及治疗均甚为棘手。值此之际，吾师能遵循灵活辨证、急病急治的原则，大胆停用西药治疗，改用纯中药疗法，且在关键之时充分发挥自创的“小剂量速治法”和“中医综合疗法”优势，治刚以柔，围而歼之，故而取得满意疗效。

整理：黄永斌、付立平；审阅：赵文鼎