半夏玉竹汤合桂枝加龙骨牡蛎汤治疗失眠琐谈

1.半夏玉竹汤与半夏秫米汤

半夏玉竹汤出自李阳波先生的一则医案,他在《开启中医之门—运气学导论》失眠病案中提到:“某女,成年,自为医师,患失眠多年,每岁七八九[阳历]三月发病,上床异常清醒,难以入寐,曾服中西药治疗但疗效不佳。处方:金钱草90g,龙胆草9g,玉竹60g,芦根60g,半夏45g,水煎服。《内经》治疗失眠有个半夏秫米汤,秫米就是高粱。我临证喜欢用半夏、玉竹,用玉竹代替秫米。”

半夏秫米汤来源于《灵枢·邪客第七十一》:“今厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳,不得入于阴。行于阳则阳气盛,阳气盛则阳满,不得入于阴,阴虚故目不瞑。黄帝曰:善,治之奈何?伯高曰:补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道,而去其邪。饮以半夏汤一剂,阴阳已通,其卧立至。黄帝曰:善。此所谓决渎壅塞,经络大通,阴阳和得者也。愿闻其方。伯高曰:其汤方以流水千里以外者八升,扬之万遍,取其清五升煮之,炊以苇薪,火沸,置秫米一升,治半夏五合,徐炊,令竭为一升半,去其滓,饮汁一小杯,日三,稍益,以知为度。故其病新发者,覆杯则卧,汗出则已矣;久者,三饮而已也。”伯高谓此汤有“覆杯则卧”之功效,然秫米因药房不备,用半夏与秫米同煎,实际也是一种药粥,相对于煎药来说多有不便,本人素来服膺李阳波先生的临证之功,故对其用玉竹代替秫米非常赞同,验之于临床,效果甚佳。

玉竹治失眠之用法,虽查遍方药书,均无明确记载,但此药功用却暗合《内经》创半夏秫米汤之原意。我们来看半夏秫米汤的组成:半夏、秫米,扬之万遍的千里流水和空心的芦苇。半夏能治失眠为众人所熟知;秫米性味甘凉能养营、益阴而通利大肠,李时珍说:“秫,治阳盛阴虚,夜不得眠,半夏汤中用之,取其益阴气而利大肠也,大肠利则阳不盛矣。”(《本草纲目》卷二十三谷部)流水千里以外者,取其源远流长,能荡涤邪秽、通行不滞之意,扬之万遍即为后世所谓“甘澜水”,则又有调和阴阳之功。此外,要用芦苇为柴,芦苇为空心之物,具有“通”的性质,用空心的芦苇煎药,取其能加强半夏、秫米及扬之万遍的千里流水之通利作用。合之,使本方有通有补,具有补虚泻实、沟通阴阳、调和营卫之功。

玉竹之功用可远溯至华佗的养生名方“漆叶青黏散”,据《三国志·华佗列传》记载,该方的组成是用漆叶屑一升,青黏十四两作散剂,谓:“久服去三虫,利五脏,轻体,使人头不白。”原注:“青黏者,一名地节。”而地节在《神农本草经》中称为“女萎”,《名医别录》称为“萎蕤”,也就是今天的“玉竹”。《神农本草经》:“女萎,味甘,平,主中风暴热,不能动摇,跌筋结肉,诸不足。久服去面黑皯,好颜色,润泽,轻身不老。”《本草便读》:“唯玉竹甘平滋润,虽补而不碍邪,故古人立方有取乎此也。”《神农本草经疏》:“萎蕤,详味诸家所主,则知其性本醇良,气味和缓,譬诸盛德之人,无往不利,终始一节,故可长资其利用而不穷。正如斯药之能补益五脏,滋养气血,根本既治,余疾自除。”《本草征要》:“葳蕤滋益阴精,与地黄同功;增长阳气,与人参同力,润而不滑,和而不偏,譬诸盛德之人,无往不利。”《本草纲目》:“萎蕤性平味甘,柔润可食。故朱肱《南阳活人书》,治风温自汗身重,语言难出,用萎蕤汤,以之为君药。予每用治虚劳寒热痎疟,及一切不足之症,用代参、芪,不寒不燥,大有殊功,不只是祛风热湿毒而已,此昔人所未阐者也。主风温自汗灼热,及劳疟寒热,脾胃虚乏,男子小便频数,失精,一切虚损。”这些都说明玉竹因其无往不利,气味和缓,乃有通有补、补虚泻实之品,而《本经疏证》更是明确其有沟通阴阳、调和营卫之功:“凡有节有液之物皆通,故竹沥通风火阻经,菖蒲通风痰阻窍,萎蕤则通风热阻络者也……妙在萎蕤气味甘平,节节有须,沉密滑泽,不徒使络中之液能柔热之暴,且可使肌肉间热能化液之结,骨节既通,阳施阴化,血脉肤腠自尔和,畅然其汗出。”故玉竹其实是兼有秫米和扬之万遍的千里流水以及空心的芦苇之功用,符合《内经》创半夏秫米汤之意。

2.应用广泛的桂枝加龙骨牡蛎汤

桂枝加龙骨牡蛎汤首见于《金匮要略》,仲景曰:“夫失精家少腹弦急,阴头寒,目眩,发落,脉极虚芤迟,为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”方中桂枝、芍药通阳固阴;甘草、生姜、大枣调和营卫,使阳能生阴;而以安肾宁心之龙骨、牡蛎为辅阴之主。全方具有调和阴阳、潜阳固涩之功效,临床广泛用于治疗各科疾病,如自汗、盗汗、心悸、惊悸、奔豚、咳喘、不寐、遗精、阳痿、脱发等。现代药理研究证实,本方有镇静的作用,龙骨含碳酸钙、硫酸钙的成分,能促进血液凝固,降低骨骼肌兴奋,达到镇静、止血的作用。

3.验案举例

(1)某女,24岁,2010年7月6日就诊。诉最近熬夜多,这两天睡觉时,脑袋就像放电影似的,昨晚从十二点半到三点半没睡着,晚上会口干,半夜起来喝水、吃东西后就好了,喉咙有点痛,有点上火,没有痰,喝水多,饮食正常,大小便正常,舌苔有点黄。处方:半夏15g,夏枯草15g,玉竹10g,芦根10g,桂枝10g,白芍10g,生姜3片,大枣6枚,龙骨30g,牡蛎20g,合欢皮15g,三剂。回访,病愈。

(2)某女,25岁,收银员。诉自从一年前失恋后睡眠一直不佳,睡觉总是半睡半醒状态,容易做噩梦,不容易入睡,白天精神状态不佳,其他无所苦。处方:桂枝10g,白芍10g,炙甘草6g,生姜3片,大枣6枚,龙骨20g,牡蛎30g,酸枣仁20g,三剂。用后睡眠好转,守方加半夏玉竹汤:半夏15g,玉竹10g,桂枝10g,白芍10g,炙甘草6g,生姜3片,大枣6枚,龙骨20g,牡蛎30g,酸枣仁30g,三剂。用后半睡半醒的情况消失,最近做梦基本都不记得,守方加远志15g,再进三剂。