第九讲　《内经》汗证及其临床运用

一、关于汗证

《素问·阴阳应象大论》：“阳之汗，以天地之雨名之。”《素问·阴阳别论》：“阳加于阴谓之汗。”“阳”指人体之阳气，“阴”指在内的阴液，阳气鼓动、蒸化阴津外泄为汗的过程。汗源于津液，为水谷所生。《素问·评热病论》说：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精……汗者，精气也。”张介宾注：“谷气内盛则生精，精气外达则为汗。”可见，汗是津液所化生，是津液出于体表的部分，所以《灵枢·决气》说：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。”

汗有正常与异常之别。正常汗出多由于天气炎热、厚衣饮热、劳动疾走、精神紧张等所致，是人体适应体内外环境变化的正常反应，通过汗出可消散热量、调节脏腑阴阳，如《灵枢·五癃津液别》“天暑衣厚则腠理开，故汗出”者，即属正常汗出。正常汗出是人体受到外界干扰时的自我调节现象。异常汗出则由一定的病因引起，有因风、湿、暑邪外袭者，有因惊恐骤得者，也有因饮食劳倦、房劳失节所致者。异常汗出是阴阳失调、脏腑气血功能失常的表现。

《内经》所载汗证大致分为两类：一是根据症状特征分类，如“魄汗”（《素问·生气通天论》）、“灌汗”（《素问·脉要精微论》）、“炅汗”（《素问·长刺节论》）、“寝汗”（《素问·藏气法时论》）、“绝汗”（《素问·诊要经终论》）、“漏泄”（《灵枢·营卫生会》）等。二是根据脏腑归属分类，即脏腑汗证，如“汗出于胃”“汗出于心”“汗出于肾”“汗出于肝”“汗出于脾”（《素问·经脉别论》），“肺病……汗出”（《素问·藏气法时论》）等。

二、汗证的分类及临床表现

1.魄汗

《素问·生气通天论》说：“魄汗未尽，形弱而气烁，穴俞以闭，发为风疟。”《素问·阴阳别论》：“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣。”《素问·通评虚实论》：“暴痈筋，随分而痛，魄汗不尽，胞气不足，治在经俞。”丹波元简注：“魄、白，古通用。”张介宾注：“气虚不固，则表为白汗。”可见，魄汗、白汗即后世所谓自汗，是形体衰弱、气虚不固的表现。

2.灌汗

《素问·脉要精微论》：“肺脉……其软而散者，当病灌汗。”肺脉软而散，属肺气虚弱。张介宾注：“肺虚不敛，汗出如水。”《素问·脉要精微论》曰：“阴气有余，为多汗身寒。”此属阳虚自汗。灌汗主要与气虚或阳虚有关，是自汗的严重状态，以大汗淋漓，如水灌不止为临床特征。气虚者伴有神疲乏力，阳虚者畏寒肢冷，汗后尤为明显。

3.炅汗

炅，热也。炅汗是阳热太甚所致，因其汗甚多，故又称大汗。《素问·举痛论》：“炅则腠理开，营卫通，汗大泄。”《素问·生气通天论》云“因于暑，汗”，指热甚出汗。暑热之邪伤害人体，导致阳偏盛则腠理开泄，阳热迫津外泄则为大汗。《伤寒论》所述阳明实热证之“大热、大汗、大渴”“潮热，手足濈然汗出”，吴鞠通《温病条辨》所述暑温之“汗大出”等，皆属此类。

4.寝汗

《素问·藏气法时论》说：“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出，憎风。”寝汗，是肾病的表现，兼有腹大、胫肿、喘咳、身重、憎风等症，其汗当为肾气或肾阳虚衰，封藏不固所致。《素问·六元正纪大论》说：“太阳所致为寝汗。”王冰注：“寝汗，谓睡中汗发于胸嗌颈腋之间也。俗误呼为盗汗。”所谓太阳寝汗，是指阴寒损伤阳气而然。故寝汗的临床特征是睡时汗出、醒后汗收，且汗发于胸嗌颈腋之间，伴有肾气或肾阳虚衰的表现。与后世所谓阴虚盗汗不同。

5.漏泄、漏风

漏泄是指体内有热兼外受风邪，风热相迫所致汗出如漏的病证。《灵枢·营卫生会》：“人有热饮食下胃，其气未定，汗则出……此外受于风，内开腠理，毛蒸理泄……故命曰漏泄。”导致漏泄的原因有两个方面，一是素体阳明蕴热，又复热饮食下胃，两热相加，逼津外泄；二为风邪袭表，腠理开泄所致。漏风，又名酒风，因酒后感受风邪所致。《素问·风论》说：“饮酒中风，则为漏风……漏风之状，或多汗，常不可单衣，食则汗出，甚则身汗，喘息恶风，衣常濡，口干善渴，不能劳事。”王冰注：“中风汗出，多如液漏，故曰漏风。”漏泄与漏风，都以汗出如漏为临床特征，漏泄兼有热象，以上半身或头面汗出为甚；漏风多汗可并见恶风。

6.绝汗

绝汗，又名脱汗，是阴阳离决生命垂危时特殊的异常汗出症状。《灵枢·经脉》明确指出：“六阳气绝，则阴与阳相离，离则腠理发泄，绝汗乃出。”据《内经》所论，死亡前所出之汗称为绝汗。在病情危笃之时，可见汗出淋漓不止，或汗出如珠如油，伴声低息短，精神疲惫，四肢厥冷，脉微欲绝。

7.五脏汗证

（1）肺病汗证：《灵枢·邪气藏府病形》：“肺脉……缓甚为多汗……头以下汗出不可止。”《素问·藏气法时论》又云：“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出。”肺脉“缓甚”不是缓脉，而是缓纵之脉，代表肺热，肺热汗出表现为多汗，咳喘气逆。至于“头以下汗出不可止”。上述之灌汗也是肺气虚而自汗出。所以，肺热和肺虚是肺病汗出的主要原因。

（2）心病汗证：《素问·经脉别论》：“惊而夺精，汗出于心。”此由情志伤于心而致汗出。“惊则气乱”，可致神气散乱，心气不能摄持，心液外泄而为汗。

（3）肝病汗证：《素问·经脉别论》：“疾走恐惧，汗出于肝。”疾走是为过劳，过劳伤筋即所以伤肝；“恐则气下”，肾伤而致肝肾不足。肝病汗出常由肝阴虚内热和肝肾阴虚所致。

（4）脾病汗证：《素问·经脉别论》：“故饮食饱甚，汗出于胃……摇体劳苦，汗出于脾。”胃热和脾虚是脾病汗出的主要原因。胃热能食善饥，进食则助阳生热，阳明主肉，故身热汗出。劳倦耗气，脾气损伤，失于收摄，因而汗出。

（5）肾病汗证：《素问·经脉别论》：“持重远行，汗出于肾。”王冰注：“骨劳气越，肾复过疲，故持重远行，汗出于肾也。”持重远行，则耗气劳骨伤肾。《素问·水热穴论》：“勇而劳甚，则肾汗出。”勇而劳甚是指房劳过度，损伤精气，故肾虚汗出。

三、汗证的病因病机

1.暑热迫津

感受暑热之邪，腠理开泄而汗出。若内热久蕴，肺胃热盛，或胃肠积热，内热与风邪相合，熏蒸皮毛，也可致腠理开泄而汗出。如《灵枢·营卫生会》：“人有热……汗则出，或出于面，或出于背，或出于身半……此外伤于风，内开腠理，毛蒸理泄。”此即内热夹风迫津外泄的汗证。脾病汗出中胃热汗出也属此类。

2.气虚失固

卫气有固护津液、不使妄泄的作用。肺主气属卫，肺气不足之人，肌表疏松，腠理不固而汗自出。如肺虚气弱之灌汗、肺虚所致的肺病汗出；脾为后天之本，气血生化之源，脾虚而肺弱可致脾病汗出；心虚气弱，心气不能摄持汗液而心病汗出。

3.营卫不和

《素问·骨空论》曰：“风从外入，令人振寒、汗出。”风邪侵袭表虚之体可使营卫不和，卫外失司，不能固摄肌表而见汗出。

4.虚热内扰

郁怒伤肝，阳亢阴伤；或“疾走恐惧”伤肝肾，或肝阴伤久损及肾阴。阴虚内热，阴津被扰，不能自藏而外泄作汗，肝病汗出即此机理。

5.阳虚失固

《素问·生气通天论》说：“阳者卫外而为固也。”久病重病，正气耗伤，阳气衰弱，不能敛阴，汗液外泄，甚者可发生亡阳之变而绝汗出。

四、汗证的治疗

汗证有因热、因暑、因风所导致，亦有因气虚、阳虚、阴虚而发生。《内经》对汗证的治疗记载不详，遵循“必伏其所主，而先其所因”的原则，结合后世医家的经验总结如下。

魄汗、灌汗皆属气虚自汗或阳虚自汗。治疗法主益气温阳、固表敛汗。可选用生脉散和黄芪牡蛎散，若见阳虚者，可加用附子，或用人参附子汤。

炅汗由里热蒸迫或暑热升散而致，治宜泄热清暑，益气生津。一般可选用白虎汤或白虎加人参汤。如阳明实热证之大便秘结、潮热汗出、脉沉实者，可用调胃承气汤或大承气汤攻下热结。关于暑病炅汗的治疗，《素问·热论》有“暑当与汗皆出，勿止”的论述，明确指出暑乃外邪，必须祛除。若误用收敛止汗之法，则有关门留寇之虞。

寝汗，《丹溪心法·汗证》云：“杂病盗汗，责其阳虚。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》述“男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗，即阳虚盗汗。治法当温肾益气敛汗，可选用《外台秘要》的二加龙骨牡蛎汤（附子、白薇、白芍、甘草、生姜、大枣、龙骨、牡蛎）、《类证治裁》之黄芪汤（黄芪、熟地黄、茯苓、天冬、麻黄根、肉桂、龙骨、五味子、麦冬、防风）。

胃热素盛，热饮食下胃则身热汗出之漏泄，可用白虎汤清胃凉肌而治汗，如风伤肌表，腠理开疏而汗出恶风之漏风，可选玉屏风散合桂枝汤治疗。

肺气虚汗出按“虚则补之”“散者收之”（《素问·至真要大论》）的治则，宜补肺气而敛汗。《素问·藏气法时论》曰：“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之。”酸收之品，常用五味子，有收敛肺气而敛汗之功；酸补之品常用山茱萸，有滋润肾水之力；白芍亦有酸收之功，具平肝敛汗的作用。方用玉屏风散合生脉饮加减，以收益气固表、敛肺止汗之功效。肺热汗出按“热者寒之”的原则，治当清肺泄热，可用泻白散或麻杏甘石汤之类。肺热汗出以“头以下汗出”显现者，多与痰热有关，其热不甚，或局部汗出，口干少饮，苔黄黏腻，可用泻白散合二陈汤以清肺化痰。

心病汗出，惊则神失气乱，久则心气不足，不能收摄心液而汗出。根据“气虚宜掣引之”（《素问·阴阳应象大论》）的治法，宜补心气敛汗液，方用黄芪六一汤加减（黄芪、甘草、五味子、酸枣仁、生牡蛎）。兼心阴不足者，可用天王补心丹合甘麦大枣汤治疗。

肝阴虚内热汗出，可根据“虚则补之”的治则，法宜养肝阴，或滋补肝肾，佐以清热止汗。肝阴虚有热者，方用一贯煎加减（沙参、枸杞子、麦冬、川楝子、浮小麦、生牡蛎、夏枯草、甘草）；肝肾阴虚内热者，方用知柏地黄丸合一贯煎加减（生地黄、山药、牡丹皮、知母、女贞子、旱莲草、沙参、麦冬、浮小麦、黄连、牡蛎）。

脾病汗出，素体胃阳偏盛者，宜养阴清热、和胃止汗，可用《辨证录》之收汗丹（玄参、生地黄、荆芥、五味子、桑叶、白芍、苏子、白芥子）；外感热邪而胃热汗出者，如《灵枢·经脉》曰：“胃足阳明之脉……温淫汗出。”可用白虎汤或竹叶石膏汤加减；“饮食饱甚”而汗出者，宜“结者散之”（《素问·至真要大论》），用保和丸加减以消食化滞、和胃止汗。脾胃阳虚、气虚汗出，根据“劳者温之”（《素问·至真要大论》）的治法，阳虚者宜温阳益气止汗，气虚者补中益气止汗。中阳虚者，方用芪附汤加减（黄芪、附子、党参、桂枝、白芍、甘草、山茱萸、生牡蛎）；中气虚者，方用补中益气汤加减（黄芪、党参、白术、当归、炙甘草、桂枝、麻黄根、麦冬、五味子）。

肾病汗出，法宜温肾敛汗。肾阳虚而“寝汗出”可用真武汤加味，肾气虚自汗宜补肾固气敛汗，可选《杂病源流犀烛》之五味子汤（五味子、山茱萸、龙骨、牡蛎、首乌、远志、五倍子、地骨皮）或安肾丸（胡芦巴、川楝子、补骨脂、怀山药、茯苓、继断、小茴香、升麻、桃仁、杏仁）。

绝汗的病情最为危急，其脉证均提示正气垂危，阴阳气血即将离决流散，治疗中要重在回阳、固脱。用药宜重视大剂量山茱萸的应用。注意人参、附子、龙骨、牡蛎等益气、回阳、固脱药物的配合。

五、病案举例

1.阴虚阳亢汗证案

田某，女，88岁。初诊日期：2013年9月26日。

主诉：多汗2月。现病史：近2月来患者自觉多汗，头发、衣服尽湿，昼夜无殊，活动或紧张后肌肤发热，乏力，夜寐差，入睡困难，依赖药物，胃纳差，大便干结，头胀，无头痛，咽痛，口干欲饮，咳嗽。既往史：既往有颈椎病病史。体格检查：神清，心肺检查无殊，血压正常，四肢肌力正常。舌质红苔薄腻，脉细弦数。辅助检查：颈椎MRI：第3～第7颈椎间盘突出。

诊断：西医诊断：自主神经功能紊乱。中医诊断：汗证，阴虚阳亢证。

治法：滋阴泻火敛汗。

处方：知母12g，黄柏12g，地骨皮12g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，五味子12g，生地黄12g，川黄连6g，远志9g，茯神15g，灯心草6g，莲心6g，柏子仁12g，胡颓叶15g，枳壳12g，枳实12g，火麻仁30g，八月札12g，藿梗12g，苏梗12g，焦谷芽15g，焦麦芽15g。14剂。

2013年10月10日复诊：汗出减，胃纳差、乏力，皮肤发热，盗汗，大便通畅，舌质红苔薄白，脉细。拟上方加减。

处方：知母12g，黄柏12g，地骨皮15g，生栀子12g，珍珠母30，龟甲12g，五味子12g，麻黄根20g，瘪桃干20g，石斛12g，麦冬12g，炒谷芽30g，炒麦芽30g，柏子仁15g，枳壳12g，枳实12g，藿梗12g，苏梗12g。14剂。

2013年10月24日三诊：汗出减，大便每日1次，晨起双下肢无力，夜寐可，胃纳一般，皮肤轻微发热，舌质光红，脉细数。10月10日方加山茱萸12g，巴戟天12g，怀牛膝15g。14剂。

2013年11月7日四诊：无汗出，自觉上半身皮肤发热，口干饮水，大便畅，双足乏力，夜寐安，舌质红苔少脉细。10月10日方去麻黄根，加生地黄15g。

［按］老人体质肝阳常有余，肾阴常不足。阴不敛阳，“阳加于阴谓之汗”。患者经常莫名其妙大汗淋漓，头发、衣服尽湿，一天要换数次衣服，苦不堪言。加之患者容易焦虑，百事不称心、事事不顺眼，时常恼怒，坐立不安。诊其口干舌红，大便秘结，食欲不振。据我临床多年观察，大凡焦虑多属火，属于阳证，抑郁多属于阴证。《内经》有“诸躁狂越皆属于火”，治疗拟滋阴泻火。泻火常用知母、黄柏，有时加地骨皮、生栀子等。滋阴当分三种情况。一种是甘寒养阴，如石斛、麦冬、玉竹、北沙参等；一种是咸寒育阴，龟甲、鳖甲；再一种滋阴填精，如制首乌、熟地黄、枸杞子、山茱萸等。一般肝肾阴虚者取后二种，再佐以龙骨、牡蛎、珍珠母等潜阳；肺胃阴虚者取第一种。患者经过上述处理方法，症状明显改善，汗出情况逐渐好转，乃至消失。

2.盗汗、无汗案

曾治一盗汗患者，每晚汗出淋漓，衣衫俱湿，我先作滋阴敛表法治，竟无寸效。后细审病证，患者全无阴虚表现，而白昼常阳虚肢冷，易罹感冒，转而从补气温阳固摄法治疗。

黄芪40g，白术15g，防风12g，茯苓12g，甘草4.5g，麻黄根15g，桂枝9g，炒白芍12g，大红枣7枚。7剂而愈。

又治一患者，至夏天上半身无汗症，久治少效，后忽悟及《内经》谓“阳加于阴谓之汗”。无汗终因阳气不能激发腠理，汗孔开张无力，上半身属阳，此阳气怫郁之果，治仿桂枝汤加黄芪化裁。

桂枝12g，白芍12g，红枣7枚，生姜2片，黄芪30g，党参15g，细辛6g，白术12g，甘草4.5g。14剂。剂后即微微汗出，再上方加减治疗20天，汗出正常，全身舒然。

［按］《素问·阴阳别论》：“阳加于阴谓之汗。”汗之所出赖阳气蒸腾。在生理情况下，出汗之多少，可以调节体温，是人体适应外界环境的一种机能。汗之疏泄由卫气主司，卫气乃阳气之一部分。阳虚不能摄津则盗汗、自汗，阳盛疏泄太过，则汗出溱溱。临床上也有阴津不足无以资汗，出现无汗症；更有阳虚，腠理枯涩，无以鼓动阴津，也可出现无汗。伤寒无汗，多因寒邪束表，卫阳被郁，辄以麻、桂辛温助阳，以开腠理而泄外邪；阳明病多汗，系阳热亢盛，腠理开泄过度；太阳误汗，表虚卫阳不能摄津，自汗频仍临床上惯称“阳虚多自汗，阴虚多盗汗”，有失偏颇。实际上阳虚者既可自汗，也可盗汗；阴虚者也常自汗、盗汗兼有。贵在着眼整体审证，不可局限于汗出一端。即使阴虚汗出者也不离于阳，或为阳亢，或为阳虚，均可致汗出。

以上两案，一则汗出淋漓，一则上半身无汗，都用桂枝汤加黄芪取效，什么原因？前者系气虚，营卫不和，用黄芪补气固表，用桂枝汤调和营卫，方药针对病机，迅速取效。后者系阳气不足，无力鼓舞卫气，开泄腠理，故无汗。用黄芪鼓舞正气，用桂枝通阳，佐白芍和营卫，阴得阳助，腠理开泄，自然汗出。过去有“有汗用桂枝汤，无汗用麻黄汤”之说，笔者不以为然，辨证要点主要针对病机，而非有汗无汗。这是用仲景方的心验。

3.绝汗案

刘姓妇，40岁，四川人。初夏患温热，战汗后，脉静身凉，状如尸厥，其夫问：“是脱阳吗？”蒲老说：“不，这是大热退后，身冷脉静，如天时酷热，骤然大雨，炎热顿息，风凉气爽。今脉息皆平静，颇能安睡，黏汗不息，余热续出之象，非脱勿惧。若汗后身凉脉躁，呼吸气促，烦躁不宁，珠汗发润，鼻翕膈动，即为脱证。任其熟睡，慎勿呼之，待睡醒后，只以西洋参9g，麦冬18g，煎水频频与之，兼徐徐进清米汤，不可与食。”蒲老因远出巡诊，傍晚始归，而家人告之“刘姓已来4次，病有变”。急往视之，患者果然高热气促，烦躁不安，口渴无汗，脉象洪数。问其原因，其夫欲言不言，再追问之，乃说中午亲戚宗某过访，说：“汗出身冷，脉微欲绝，乃脱阳之征。”处以附子9g，西洋参9g，浓煎服之，服后1小时，烦躁高热顿起，以致气促。蒲老再以竹叶石膏汤重用西洋参，佐以苇根、玄参。

方用：西洋参15g，麦冬15g，茯神9g，法半夏9g，生石膏30g（先煎），粳米15g，鲜苇根15g，竹叶9g，玄参12g。

煎成频频与之，以代茶饮，而汗再出，热退气平，乃需进清米汤复其胃气，再以和胃养阴法而愈。蒲老曰：“上述所见病汗，与脱汗迥然不同，常需识此，勿令误也。