第一讲　学习仲景用桂枝的临床体会

学术界有这样一句话：中医的出路在临床，中医的发展在疗效。这句话是正确的，但是我们仔细一想，临床最重要的是什么呢？当然是疗效。怎么样提高疗效呢？我认为提高疗效的方法很多，其中重要的一条是从前人传给我们的中医经典著作中吸收一些精华和智慧，为我们临床所用。这是一个不可以忽视的途径。我的老师裘沛然先生曾经讲过：搞中医临床最重要的是两点：一是识证；二是立方遣药。没有识证，用药就不明确，疗效就无法提高。

北京四大名医之一孔伯华先生说：“欲尽中药之能，必须依据《本经》，欲尽中药之用，必须参酌仲景《伤寒论》。”他还告诉我们，遣药要搞清楚药物的功能，不要忘记看《神农本草经》。我们过去认为，中医四大经典是《内经》《伤寒》《金匮要略》《温病》。我认为中医四大经典应该是《内经》《伤寒》《金匮要略》《神农本草经》。《神农本草经》是东汉时期的中药经典，它记载了药物的功效。在我们当今倡导“读经典，做临床”的热潮中，中药的经典也不要忘记读一读。第二，孔伯华先生还讲，我们要读一读《伤寒杂病论》，了解药物的配伍和剂量。我们确实应该回过头来温习一下《伤寒杂病论》中药物的配伍和用量，包括它的煎服法，为临床诊疗提供参考。

今天我们就对张仲景用桂枝之法做一梳理，并结合我自己应用桂枝的一些体会，和各位同道进行交流。

《神农本草经》出在东汉，比《伤寒杂病论》还要早，它里面只有牡桂和菌桂，没有“桂枝”的名称。到《伤寒杂病论》，才有桂枝的记载。但是我们读《伤寒杂病论》时可能不太清楚，《伤寒杂病论》所讲的桂枝与我们今天所讲的桂枝不是一回事。因为在东汉时期，肉桂和桂枝是不分的。所以，在学习和研究张仲景经方的时候，我们要分析一下，这个桂枝是我们现在所讲的桂枝，还是肉桂。

张仲景在《伤寒杂病论》的处方中用甘草的频率是最高的，第二就是桂枝。其中有76个方用桂枝，《伤寒论》有41个方，《金匮要略》有35个方。我们对这76个方再进一步分析，以桂枝名方的有36方。

一、桂枝的功效

1.调和营卫

《伤寒论》说：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”过去学界认为：“无汗用麻黄，有汗用桂枝。”我认为这个观点不完全正确。我们用桂枝汤不是以有汗、无汗作为辨证的要点，只要属于营卫不和的，不管是有汗、无汗，都可以用桂枝汤。

2.温经通阳

桂枝虽然属于辛热类药，但严格地讲，它是辛温的，不是辛热的。热与温在程度上是不一样的。所以，桂枝真正的功效，不是辛热助阳，而是辛温通阳，通过温通卫阳来达到解表之效。也就是说，人体受到外邪以后，阳气不能正常地敷布，出现营卫不和，或者经络不和、脏腑不和，都可以用桂枝来温通阳气。如心脏不好，受了寒邪，心脉痹阻，用桂枝不是温阳，而是通阳。通阳跟温阳是有所区别的。受了寒，气血不能流通，可用桂枝温经通阳、除痹泄痞。比如，临床上碰到腹胀的初诊病人，一般都用疏肝理气宽胀之法，但是，有一部分人还是胀。叶天士说：“除胀以通阳为务。”当理气药没有效果时，可以加桂枝通阳除胀。刘河间讲过，一般外感病中热胀多而寒胀少，而内伤病中寒胀多而热胀少。所以内伤病治疗过程中，如遇有寒，寒性凝滞，导致气机阻碍而引起痞胀的，要用通阳法。我在临床上碰到主诉腹胀的病人，第一步用通调之法理气疏肝除胀；不效的话，就根据叶天士所讲的“除胀以通阳为务”，在健脾疏肝理气的基础上加一味桂枝通阳，效果明显。

3.化气行水

如《伤寒论》中的五苓散。太阳受了外邪以后，水气不能敷布，表现为脉浮，小便不利，微热消渴，五苓散主之。五苓散用桂枝的功效就是通阳。一般水肿病机总离不开肺、脾、肾三脏，可以用利水药，淡渗利水，如不行就要通阳利水。尤其对于顽固的水肿，要重用桂枝以通阳利水，通阳可以增强气化功能。水为有形之邪，只有通过无形的阳气来蒸腾气化，才能泄出体外。

4.温经除湿

《金匮要略》治疗风湿病有三个处方，均取桂枝温经脉、祛寒湿的作用。比如桂枝加附子汤，治疗风胜于湿，身体疼烦不能自转侧。风寒湿三气杂至，外邪侵犯经络，使得经络气血痹阻不畅，身体疼烦不能转侧，这在外感风湿病中经常出现。第二个处方甘草附子汤，治疗寒湿较重，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，属于寒湿偏重的。另外一个，桂枝芍药知母汤，治疗热痹，诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱。这三个处方中都有桂枝，取其温经除湿作用。中医用药有时应用“取类比象”或者“取象比类”的思维方式。桂枝辛温，辛者能散能横行，横行肢臂，用桂枝可起到温经除湿的作用。

5.温中补虚

小建中汤治疗虚劳里急、腹中痛，用桂枝温中补虚。小建中汤是桂枝汤加饴糖，重用白芍，原方就是桂枝汤。我们现在常用桂枝汤加减治疗溃疡病、胃脘痛等。若出现饥饿时痛得比较厉害，或者半夜经常痛醒，用小建中汤重用白芍或者加黄芪、党参之类温中补虚。此桂枝没有止痛作用，而取其温中补虚之效，伍芍药缓急止痛。所以中医的奥妙在配伍。配伍中剂量一变，治疗的侧重点完全变了。

6.平冲降逆

桂枝加桂汤可以治疗奔豚。奔豚属于胃肠神经官能症。《伤寒论》用桂枝加桂汤治疗气从少腹上冲于心之病证。我在医院门诊中也曾经碰到过几位，气从少腹上冲，所谓奔豚，实际上是患者比较消瘦，可以诊得腹主动脉的搏动，患者自己感到有一股气往上冲，这是典型的胃肠神经官能症，用桂枝加桂汤。后世有个奔豚汤也有温中、平冲降逆的作用。有人认为这个桂枝可能指肉桂，平冲降逆。后世注家有不同的看法，我认为还是要根据有是证、用是药的原则来分析。

7.通络祛瘀

桃核承气汤治疗太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，少腹急结者。这是太阳病腑证中的蓄血证，即瘀血证，可以引起发狂。精神分裂症肯定不是外感病，属于杂病。中医学认为此为久病入血分。如用清热泻火、平阳亢的药物没效果的话，临床出现瘀斑、舌下静脉怒张等瘀血证候，可用桃核承气汤、抵当汤。桃核承气汤中用桂枝以通络行瘀。

刚才我们对张仲景所用桂枝的功效进行了梳理，每一个功效都有代表方、代表的证候，我们在临床中可以将其灵活运用到杂病的治疗中去，同样有很好的疗效。

二、桂枝的配伍

中药的奥妙在配伍，要学配伍就要学习张仲景的方法。仲景的处方药味少、分量重，属于经典的配伍结构，而且从东汉到现今上千年的实践，证明是经得起检验的。

1.桂枝加麻黄

功能发汗解表。代表方是麻黄汤，治疗太阳伤寒表实证。太阳受寒，经气不舒导致浑身骨节酸痛、畏寒怕冷，还有发热等表证。后世认为“有一分恶寒，就有一分表证”。骨节酸痛是病毒感染的重要标志，是太阳经气不舒，应该用麻黄汤解表。因为中医学认为人体感受邪气，应令邪有出路。邪的出路之一是从表而解，“其在皮者，汗而发之”，这是因势利导的方法，用麻黄、桂枝配伍是发汗最佳的方案。我曾经遇到一患者，长期在冷库里工作，他穿着棉大衣天天要到冷库里搬运冻猪肉，夏天也要穿棉大衣。时间久了，患者不出汗，体温调节中枢失调了。中医认为卫阳为寒气所束缚，汗出不来，这是非常危险的。人体的皮肤是最大保护器官，是维护人与自然协调平衡的一个屏障。夏天不出汗，就可能要中暑。患者主诉严重怕冷，舌苔白厚腻，无汗，我用麻黄汤加减治疗，麻黄用20g，桂枝用15g，再嘱他喝热的稀粥。即仿仲景用桂枝汤后喝稀饭，以助阳解表、和胃气。另外让他洗热水澡，可谓立体式、全方位的治疗。3剂后汗出而解，诸症悉除。

2.桂枝加芍药

功能调和营卫。《伤寒论》中桂枝与芍药相配伍有18个处方，是一对“黄金搭档”。《医宗金鉴》说，桂枝是君药，芍药是臣药，两者相配伍，于发汗中寓敛汗之意，所以其功效不是发汗和敛汗，而是调和营卫。他又说，芍药臣桂枝于和营中有调卫之功，实际上就是调和营卫。《本草纲目》中说，桂枝透达营卫，故能解肌而风邪去。《本草求真》说，桂枝驱风散邪，为解肌第一要药。可见桂枝不是发汗，也不是敛汗，而是解肌。方中桂枝、芍药各三两。其相类的处方为桂枝加桂汤，治疗奔豚，桂枝可加重平冲逆之功。

3.桂枝加附子

代表方是桂枝加附子汤，治疗风湿病。《伤寒论》太阳篇中，太阳病发汗，汗漏不止，表未解。发汗太厉害，汗出不止，则导致阳虚欲脱。汗为白血，汗出太多，血容量不足就要休克的，仲景用桂枝加附子助阳解表以止汗漏。桂枝加附子汤和桂枝附子汤是不同的。桂枝附子汤治疗伤寒风湿痛，即由寒邪束表引起骨节疼痛的风湿病，属痹证中的痛痹。《素问·痹论》说：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”寒性凝滞，寒主收引，寒邪侵犯骨节可导致筋骨拘挛疼痛，所以用桂枝附子汤。方用桂枝、附子、生姜、大枣、甘草，没有芍药，如果疼痛严重，可以加芍药。第二个方，甘草附子汤，是用炙甘草为君，另配附子、白术、茯苓。脾虚寒湿偏盛，故重用白术。白术不仅是一味健脾药，还是一味祛风湿药。白术燥湿，所以舌苔红伴口干舌燥的人要少用一些，或者用炒白术。

4.桂枝加甘草

辛甘化阳，《伤寒论》用其治疗发汗过多，损伤心阳。患者叉手自冒心，心下悸者，甘草桂枝汤主之。桂枝、甘草辛甘通阳，乃升阳化气之良剂。心阳不振表现为心悸怔忡不宁、心律不齐、心中惕惕然者，重用甘草和桂枝。炙甘草汤也是甘草为君之方，方中有桂枝，专治伤寒脉结代者。炙甘草汤是气血阴阳兼顾之方。其中，甘草补气养心脉，桂枝通阳复脉，阿胶补血，人参补气，麦冬、生地黄养阴，气血阴阳兼顾。如果阳虚偏盛，桂枝多用一些；阴虚偏盛重用麦冬和生地黄。炙甘草是君药，如果只用6g、9g，就不能算是炙甘草汤了，应该用30g、60g、90g。还有一个类方是桂枝甘草龙骨牡蛎汤。治疗太阳病中的一个坏证——因误用烧针而导致烦躁不安心悸者。太阳病不应该用烧针，烧针一般用于寒证，因为误用烧针而导致心中怔忡不宁的，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。我在临床上对心脏神经官能症患者应用此方，辛甘化阳，效果甚好。部分病人失眠，晚上出虚汗，心中惕惕然，用柴胡龙骨牡蛎汤加桂枝甘草汤也很好。柴胡有疏肝理气解郁之功，还有镇静作用。

5.桂枝加桃仁

代表方是桃核承气汤，通络行瘀。这里举个例子。雷诺征在风湿病、结缔组织病中十分常见，西医认为是由肢端小动脉痉挛所引起，中医则认为由阳虚络脉痹阻引起。既然是阳虚，桂枝是最好的通络、通阳药。雷诺征又名肢端青紫征，主要病位是在四肢末端，中医认为四肢为诸阳之末，是阳气会聚的地方，治疗可用桂枝、桑枝这一类通行肢臂药物，用桃核承气汤加减，一般可以加地龙、桑枝、木瓜、川芎、土鳖虫、乌梢蛇等，祛风通络。

6.桂枝加茯苓、白术

通阳利水。代表方是五苓散。五苓散治疗脾虚水饮。血管神经性水肿与过敏体质有关，或者由蜜蜂、胡蜂刺伤引起局部水肿有关，也叫血管神经性水肿。过去我在农村巡回医疗，这种病人也看过一些，可以用五苓散加清瘟败毒饮治疗，很快就会好。五苓散中桂枝有通阳作用，还有抗变态反应的作用，对缓解神经性水肿有效。

7.桂枝加龙骨、牡蛎

患者自觉心慌怔忡不安，心中惕惕然，叉手自冒心，或如人将捕之，心中有种恐惧感，是由于心阳虚，心阳浮越，汗出太多而成，可用桂枝甘草龙骨牡蛎汤治之。此症状多见于心脏神经官能症和一部分更年期综合征患者。

8.桂枝加人参

功能补气温阳解表，治疗脾虚兼表证之发热下利、表里不解。表证早用或者误用泻下药，导致表证未去，脾胃已虚者，用桂枝人参汤。药用白术、人参、干姜温中健脾。临床上常见一些结肠炎病人，因受寒而诱发，可以用桂枝加人参汤治疗，人参可以改用党参、太子参取代之。

9.桂枝加黄芪

功效是补气和营固表。代表方为枝加黄芪汤，就是桂枝汤加黄芪。同类处方有三：黄芪建中汤、黄芪桂枝五物汤与桂枝加黄芪汤。这三个处方的组成成分是相同的，但其剂量及君药不一样。桂枝在这里不是收汗的，而是调和营卫的。

10.桂枝加大黄

《伤寒论·辨太阴病脉证并治》：“（太阳病，医反下之）大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”桂枝汤证未去，同时伴有“大实痛者”，里有腑气不行，所以用桂枝汤解表，再加生大黄二两通大便，属于表虚里实证。

11.桂枝加干姜

功能振奋中阳。代表方是桂枝人参汤。《伤寒论》说：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”脾虚寒湿兼表邪不解，方用桂枝解表，干姜温中，人参、白术补气健脾。它的类方为黄连汤（黄连、甘草、干姜、桂枝、人参、半夏、大枣），寒热并用，通涩并用，相反相成，治疗上热下寒，腹中冷痛，有一定疗效。

12.桂枝加薤白

通阳散寒。代表方是枳实薤白桂枝汤。此方在《金匮要略》中用来治疗胸痹阴寒痰浊偏盛，心中痞闷，胁下逆抢心，药用枳实、厚朴、薤白、桂枝、瓜蒌。这里举一个冠心病心绞痛治案。冠心病心绞痛的诱发因素很多，疲劳、失眠、受寒、饮食过饱、进食油腻太过、情绪过分激动都可以诱发心绞痛，但是临床上比较多见的诱因是天气暴冷。对于冠状动脉有斑块的患者，容易诱发心绞痛或者心肌梗死。临床上人们对心绞痛经常用活血化瘀方法来治疗，这主要是受了西医学说的影响，也有一定疗效。而从中医辨证的角度分析，本证由于寒邪外袭，寒性凝滞，寒主收引，导致血脉痹阻，“不通则痛”。桂枝、薤白通阳散寒，两药辛味可以通络，这是治本之策，再稍佐活血化瘀之品，相得益彰。根据实际情况剂量稍大一些，往往可以立竿见影。

13.桂枝加葛根

解肌和营卫。代表方桂枝加葛根汤。原方主治太阳病，项背强几几，汗出恶风者。桂枝加葛根可以疏通太阳经经气，解肌祛邪，调和营卫。我曾经治疗一空调病案。患者在空调室内伏案工作良久，出现颈部、肩胛骨、背脊处酸痛板滞，针灸、推拿治疗效果不理想，此风寒外束，营卫不和，太阳经输不利，筋脉失养。患者过去有颈椎病史。处方：桂枝、葛根、麻黄、蔓荆子、川芎、细辛、木瓜、当归、丹参、鸡血藤、独活、伸筋草。用药10天后，症状消失。嘱其远离空调，注意体位姿势，并加强“米字操”锻炼。

14.桂枝加厚朴、杏仁

解表降气平喘。代表方桂枝加厚朴杏子汤。此方主治风寒在表，咳喘气逆。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。”临床素有明显支气管炎患者遇寒往往复发，用桂枝汤疏解表邪，加厚朴、杏仁降气平喘。肺主气机的宣发和肃降，因感染外邪而致宣发和肃降失调，肺气上逆而发咳喘时，加入利气、降气的药物，如厚朴、枳壳、金沸草等，可以加强疗效，这是受仲景方的启迪。

15.桂枝加芍药、知母

功能祛风湿，温经散寒。代表方为桂枝芍药知母汤。此方主治风湿历节疼痛、肿大变形，临床上常用于治疗坐骨神经痛。桂枝芍药知母汤原方由桂枝、芍药、知母、附子、麻黄、生姜、白术组成，此方寒热并用，温经散寒止痛作用明显。我在此方基础上加入徐长卿、鸡血藤、忍冬藤、伸筋草、独活、秦艽。疼痛甚者，可以加用乳香、没药、五灵脂等，止痛效果更好。其类方是乌头汤（麻黄、芍药、黄芪、甘草、乌头）治疗寒湿痹阻，关节剧痛，痛处不移，不可以屈伸，此方中也可以加入桂枝。

16.桂枝加当归

功能散寒通脉。代表方当归四逆汤。此方主治寒凝经脉，手足厥寒者。我在临床上常用此方治疗雷诺征、深部静脉栓塞、血管神经性头痛等，效果很好。曾经治疗一位深部静脉栓塞患者，下肢冷痛，行走困难，舌苔白腻，舌下静脉瘀紫。此血虚寒凝，血脉痹阻。处方：当归、桂枝、赤芍、白芍、细辛、甘草、木瓜、木防己、伸筋草、忍冬藤、姜黄、延胡索、徐长卿、威灵仙。加减治疗1月余，患者症状基本消失，可以行走。

17.桂枝加黄连

功能清上温下，和胃降逆。代表方黄连汤。此方主治上热下寒，腹中冷痛，欲呕吐。临床所见胃肠病中，寒热错杂者甚多，故治疗经常寒热并用，黄连汤是最常用之方。方中桂枝、黄连、干姜、人参的配伍，堪称经典。曾治一慢性溃疡性结肠炎患者，腹痛腹泻时作，大便不成形，有时伴有黏液，每日4～5行。处方：桂枝、黄连、干姜、党参、白术、白芍、防风、木香、马齿苋、薏苡仁、白扁豆、葛根、芡实、石榴皮、延胡索、徐长卿，陈皮。上方加减治疗4月余，症状明显好转，大便每天1～2次，基本成形，无腹痛。

以上17种配伍是最常用、最经典的。仲景的配伍经验值得我们验之于临床，仔细体验。

三、桂枝的使用禁忌及剂量

1.桂枝的使用禁忌

一般来说，阳盛气浮，里有火热者不能用桂枝。《伤寒论·伤寒例》云“桂枝下咽，阳盛立毙”；另外，湿热证一般不用，“若酒客病，不可与桂枝汤”；肠燥津枯者不用，桂枝附子汤“若其人大便硬，小便自利者”，则去桂。

2.桂枝的应用剂量

仲景关于桂枝的用量最多用五两，有1方，用于温阳、平冲逆，为桂枝加桂汤。温心阳、祛风湿痹痛用四两。一般用二至三两，用三两者17方，用二两者7方。最少用六铢，有1方。现在常用的剂量是6～12g，必要时15～30g。桂枝的应用关键是辨证正确，配伍合理，用得好往往可以出奇制胜。