第四讲　学习仲景用石膏的临床体会

近代名医张锡纯运用石膏有着丰富的经验。《医学衷中参西录》中说：“吾国善用石膏者，除长沙汉方之外，明有缪氏仲淳，清有顾氏松园，余氏师愚，王氏孟英，皆以善治温热名，凡治阳明实热之证，无不重用石膏以奏功。”“愚临证四十余年，重用生石膏治愈之证当以数千计。有一证用数斤者，有一证而用至十余斤者，其人病愈之后饮食有加，毫无寒胃之弊。”有人称谓其“石膏先生”。还有人称石膏为“寒温实热证之金丹”“寒温第一要药”“救颠扶危之大药”“退外感实热，诚为有一无二之良药”“药品中第一良药，真有起死回生之功”。

石膏的品名为硫酸盐类石膏族矿物石膏，主要由化学沉积作用形成。在气候干燥地区的内海或湖盆内，由于水分大量蒸发，卤水浓度较高，可从溶液中沉淀出硬石膏；随着卤水浓度继续增加，再沉淀出软石膏，其呈纤维状集合体，即药用石膏。此外，还有透明石膏——雪花石膏。中药所用石膏由硬石膏水化而成，主要产于内蒙古、宁夏、新疆、青海等地，一般是白色的，若为红棕色或灰色，则含水银、汞，质量较差。过去有服用石膏死亡的报道，那主要是石膏中混有砷化合物。石膏本身是不会致死的，所以为黄色或棕色的要当心。生石膏含有水合硫酸钙，内服煎汤多用生石膏，“生用清热泻火，除烦止渴”；煅石膏为无水硫酸钙，多外用，有收湿、生肌、敛疮、止血作用。张锡纯认为生石膏是入汤剂的；煅石膏是粉剂，外用的。近代名医丁济万有用熟石膏入汤剂的。

仲景用石膏的方剂计16方，其中《伤寒论》7方，《金匮要略》9方。以石膏命名的有3个方，麻杏甘石汤、竹叶石膏汤、小青龙加石膏汤。方名无石膏者13方。

一、石膏的功效

1.清热泻火

石膏最主要的功效就是清热泻火，如白虎汤治疗大热、大汗、大烦渴、脉洪大“四大症”。《温病条辨》中的化斑汤、《疫疹一得》清瘟败毒饮都在重用石膏的基础上加入生地黄、玄参、牡丹皮。张锡纯说：石膏“其性凉而能散，有透表解肌之功”。无论外伤杂病的实证、热证都可以放而用之。张锡纯用石膏，不仅将生石膏放在汤里煎煮，还将生石膏研成粉末，这样能减少生石膏的用量，也能达到清热、清阳明腑实证的目的。北京四大名医之一孔伯华说：“石膏一药，遇热证即放胆用之，起死回生，功同金液。”孔先生以善用石膏而著称。药理实验证明，对伤寒、副伤寒混合疫苗或消毒牛乳致热的家兔，石膏煎剂有解热作用。白虎汤比石膏单味药的解热作用更强。

2.清肺平喘

石膏不仅入阳明经，还入肺经。后世肺部感染用麻杏甘石汤治疗“汗下后，汗出而喘，无大热者”。肺热的治疗以麻杏甘石汤为代表方。

3.除烦解渴

白虎汤、白虎加人参汤等治疗“大烦渴不解”。《别录》：“止消渴烦逆。”实验研究采用禁水、皮下注射利尿药或服高渗盐水使大鼠口渴。令大鼠自由饮用自来水或4%石膏上清液，后者饮水量明显少于前者，表明石膏可以缓解口渴状态。我在临床中遇到的消渴患者，如果口渴不解，一般第一步用石斛、玉竹、麦冬、芦根、天花粉这类甘寒的药物，用后没效或者不理想，再重用石膏、知母，疗效就会大大提高。所以，对于消渴之类的消谷善饥、消渴引饮或者尿崩症中的口渴引饮者，治疗应大剂量使用石膏。要之，石膏主要是三大功用，一是清肺热，二是清胃热，再是除烦解渴。

二、石膏的配伍

1.石膏加麻黄

清宣肺热。代表方为大青龙汤。麻黄辛温解表，石膏清透解肌，表现为由表入里，介于营分和气分之间的最合适。外感风邪，邪热壅肺，身热不解，咳喘气急，甚则鼻翕、口渴这类疾病，如支气管肺炎、大叶性肺炎都可应用此方。其配伍特点是石膏清泄肺热、解肌透邪，麻黄发卫气之闭以开腠理，特别是介于营分和气分之间者此配伍最适合。第二个方剂是越婢汤，治疗风水，一身悉肿。出现水肿病的一类急性肾炎，早期表现为发热，高热，这时候用越婢汤最合适。发汗、解表，邪由表而出是最合适的。现代临床多用此法治疗感冒、支气管感染、急性支气管炎、肺炎等。张锡纯认为麻杏甘石汤中石膏之分量为麻黄之十倍，或麻黄一钱、石膏一两，或麻黄钱半、石膏两半。他曾用此治白喉及烂喉痧。烂喉痧证最忌麻黄，因麻黄多为辛温，但加入石膏情况就不同了，全方可借麻黄而立奇功。

2.石膏加知母

解肌清热。代表方为白虎汤。石膏辛寒，知母苦寒，两者都是入阳明经的。阳明病，发热，汗出，烦渴，谵语，脉洪大，这是最合适的。其配伍特点为石膏辛甘大寒，解肌清热，知母苦寒助石膏清肺胃之热，两者相须为用，可增强清热生津作用。甘草、粳米可以保护脾胃之气，不为寒伤。现在用白虎汤一般不爱用粳米，其实张仲景用粳米寓意深刻。我曾经治疗一病人，其每天喝8暖瓶水，前面的医生已用白虎汤，我觉得别人都用过了，估计用得没效，但是后来我看人家用石膏的分量很轻，15g、20g、30g，我就用到90g、120g，再加入粳米。患者找我看了七八次，症状就完全消失了。为防石膏甘寒伤胃、知母苦寒伤胃，通常加甘草、粳米以保护胃气。张仲景的方剂是大有深意的。如果大量出汗，在这种状况下加人参是最合适的。“白虎汤解阳明燥热之渴，又主风热发斑”。化斑汤是白虎汤中加入玄参和犀角（水牛角代）。现代临床中，化斑汤主要用于急性传染性热病。比如新中国成立初期，石家庄急性乙脑流行、南京流行性出血热流行等，用化斑汤效果就非常好。化斑汤还可治疗大叶性肺炎、急性感冒、流脑、麻疹、过敏性皮炎、过敏性紫癜、结膜炎、牙龈炎等。张锡纯治疗感冒发热用“去热灵方”，即石膏粳米汤。生石膏10～15g轧细，生粳米20g左右，用水3大碗，煮至米烂熟，约可得清汁两大碗，趁热尽量饮之，使周身汗出而愈。一般可用1剂，备用2剂。1剂服后，若热已下，则酌减；若仍热，酌增。此方服后微微出汗，又不会伤胃气。

3.石膏加桂枝

功能解表清里。代表方为白虎加桂枝汤。此方解表清热，相当于表邪未解，里邪已深，这种情况用桂枝是比较好的。一个辛温，一个辛寒，相辅相成，表里双解。张仲景这种寒温并用的配伍非常多。现代临床应用此法治疗外感热病邪热入里，表邪未解，热多寒少者，或者风湿性关节炎等，这个方剂都是很好的。

4.石膏加人参

功能清热益气。代表方为白虎加人参汤，主治大热、大汗、大烦渴后伤及气阴者。人参对于气津两伤者最合适。张锡纯善用石膏与人参配伍，他认为有五个作用。第一，扶正祛邪，可助石膏退热。第二，人参温升，可使下陷之邪热得以升散。第三，人参与石膏配伍能防治热病后期伤阴，胜于单纯滋阴。第四，石膏性寒、人参性温，两者相互监制，防止寒性太过。第五，人参益气生津、石膏清热沉降，不仅用于治疗热病热甚，对阳明腑实也有效果，可代替承气汤。

5.石膏加附子

治疗风水汗多伤阳。代表方为越婢汤加附子。越婢汤是风水的代表方，对于风水汗多而伤阳的，可以加附子。张仲景用附子1枚，附子有大有小的，小的15g，大的30g。类似的方剂有《备急千金要方》治疗风痹脚弱的越婢汤。此越婢汤和仲景的越婢汤组成不同，但有一点相同，就是石膏与附子相配伍。此配伍临床用于治疗感染性疾病邪热炽盛，正气欲脱，寒热夹杂之证，或素体阳虚，感受外邪者。祝味菊人称“祝附子”是上海经方派的代表，陈苏生是其传人。陈苏生认为石膏与附子相伍，有清热强心的作用，对肺炎合并心力衰竭者有帮助。

张锡纯用石膏有独道的配伍经验。①石膏配山药：较之白虎汤中生石膏配粳米护胃更佳，他说：“实验既久，知以生山药代粳米，遵经求本以彰其用则其方愈稳妥，见效亦愈速。”②石膏配人参：仲景有白虎加人参汤，石膏与人参同用，有相得益彰之妙。“此证加人参于白虎汤中其益有三。发汗之后，人之正气多虚，人参大能补助正气，俾正气壮自能运化药力以胜邪，其为益一也；又发汗易伤津液……人参与石膏并用，能于邪热炽盛之时，滋津液以复真阴，液滋阴复则邪热乃退，其为益二也；又用药之法，恒热因凉用，凉因热用……此即凉因热用之义，为凉药中有热药引之以消热，而后热不格拒转与化合，热与凉药化合则热即消失，此其为益三也”。③配知母、玄参、生地黄、白芍、花粉：石膏配知母，“取其凉润滋阴之性，既可佐石膏以退热，更可防阳明热久之耗真阴也”。先生在运用白虎加人参汤时，往往分别用生地黄、玄参、白芍、花粉四味药代知母，因知母味苦性滑通便之故也。生地黄代知母与石膏配伍，可增滋阴养液之功，兼阴虚者尤宜，并能养血复脉，玄参代知母与石膏配伍，可增清热养阴之力，更适合产后发热病人，白芍代知母与石膏配伍，能增清肝热之功，又利小便，治痢下赤白，腹痛身热，花粉代知母与石膏配伍，能增解毒消散之功，可治痧疹毒热证。④配薄荷、连翘：可以增强石膏清热透表之力，往往服后即可得汗。⑤配鲜茅根、阿司匹林：可代替价格昂贵的羚羊角，用以凉肝明目、清热解毒。⑥配大柴胡汤、小柴胡汤：先生用大柴胡汤、小柴胡汤时往往加入生石膏，以防传阳明。至于热入血室，则尤重用生石膏，以清其热。大柴胡汤乃少阳、阳明合病之方，“大柴胡汤用大黄，诚不如用石膏也”。⑦配龙骨、山茱萸：龙骨与山茱萸能收敛正气，凡热证而兼脉虚者，或心神耗散者宜清敛并施。他说：“愚于伤寒、温病，实热脉虚，心中怔忡，精神骚扰者，恒龙骨与山茱萸、生石膏并用，可随手奏效。⑧配甘草、麻黄：用蒸馏水煎，此方名馏水石膏饮，治“胸中先有蕴热，又受外感，胸中烦闷异常，喘息迫促，其脉浮洪有力，按之未实，舌苔白而未黄者”。其中石膏与麻黄的用量比例为10∶1，如果热甚者可20∶1。石膏配麻黄还能透疹、利水消肿。

我总结张锡纯的经验有以下三点：第一，清里热用重。白虎汤用一斤，宣肺平喘；入麻杏甘石汤用半斤。于监制麻、桂用轻。如桂枝二越婢一汤用二十四铢，大概15g。第二，入煎剂宜打碎先煎。第三，内服煎汤多用生石膏，煅石膏多外用。煅石膏有毒性的，不能内服，所以要外用。另外，煅石膏还有收涩的作用。

后世医家亦有不少应用石膏的经验。唐代的《外台秘要》中记载，应用碧加汤治疗天行疫病，石膏用八两。《备急千金要方》应用石膏汤治疗心热头痛，石膏用一斤。明代缪仲淳治疗温病，善用白虎汤、竹叶石膏汤，常用石膏一两，重者一次用三四两，最重一昼夜用至一斤，一昼夜连续服用直至退热。清代余霖创清瘟败毒饮用石膏六两至八两。张锡纯治疗外感用石膏三五钱。实热，无论有汗无汗者多用生石膏。曾记载三日用石膏八斤；治山东海丰杨氏阳毒症，用大黄十斤，煎汤十日而愈。孔伯华治疗外感及热病用石膏一般三五钱，多至半斤，石膏为煎汤代饮，作为一种饮料不放在药里煎制，不停喝直到热退。孔伯华用大剂量的石膏治疗乙型脑炎取得了很好的疗效。曾闻军阀吴佩孚因大怒而产生剧烈的牙痛，看了三个医生都没用，后来请北京名医陆正按诊治，陆观前医方用白虎汤，他认为这是对的，但石膏的用量不够，他把方中石膏八钱改到八两，药后果然好了。第二年吴佩孚又牙痛，复用原方即安。生石膏治疗牙痛非常好，因为手阳明大肠经左右交叉于齿。牙龈发炎、牙痛大多属实热证，用大清阳明的白虎汤，很快就好了。

我对石膏的应用也总结了一些经验。第一，对于治疗阳明胃热牙痛，我学习裘沛然老师的经验，用石膏加细辛。细辛利九窍，止痛，石膏能清阳明热，所以一温一寒，寓有深意。第二，应用石膏加寒水石治疗高热时，石膏宜用30g、60g、90g。龙华医院的张志秋老先生善用石膏，他的处方中十个有七个都应用石膏，而且量很大，160g、180g。第三，应用石膏加黄连清胃热的方法在内科杂病的治疗中很多见，对胃热消谷善饥、口渴欲饮者效果很好。第四，石膏加黄芩可清肺热。黄芩入肺、胃两经，过去裘老常用其治疗支气管炎、支气管肺炎，用18g、24g。第五，石膏加知母、黄柏治疗可更年期综合征。甘麦大枣汤对治疗更年期综合征有一定效果，但效果不理想，我现在用得比较多的是二仙汤加入石膏，潮热汗出很快就好。第六，石膏加知母、地骨皮可治疗消谷善饥。有两种情况，一是糖尿病造成的消谷善饥，另一种是胃酸过多、胃酸反流造成的消谷善饥，用石膏加知母、地骨皮治疗，效果理想，30g不行就用60g，用轻了没有效果。

张锡纯那个时代有医生害怕生石膏太寒，不敢用，而用了煅石膏，反而错了。张锡纯讲：“误尽天下苍生矣！”他认为煅石膏对于热甚的，可以起到不伤胃的作用，这是误解，是不对的，煅石膏是不可以入汤药的。他说“煅之则宣散之力变为收敛”。对于外感实热者，敛邪是不合适的。若脾胃阳虚的，或脾气虚的、大便溏薄的，不可用生石膏。对于生石膏应用的禁忌证，《温病条辨》有“四禁”之说：“若其人脉浮而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。常须识此，勿令误也！”这是《温病条辨》说的虚证不要用生石膏。张锡纯对吴鞠通的“四禁”并不认同，他说《温病条辨》这“四禁”使后人不敢用石膏，这是错误的。张氏的观点可供借鉴。

三、病案举例

1.糖尿病消谷善饥案

张某，女，45岁，发现糖尿病半年左右，应用降糖西药治疗后，空腹血糖已从13mmol/L降低至8mmol/L，但消谷善饥未缓解，食后半小时即有饥饿感，口渴欲饮水，舌质稍红，少津，苔腻中有剥苔，脉细数。处方：知母12g，生石膏30g，地骨皮12g，黄连6g，川石斛15g，玉竹12g，白芍12g，天花粉12g，藿梗12g，苏梗12g，荷叶9g，甘草6g。14剂。药后症无进退，上方生石膏改为60g，后来加至90g，加生地黄15g，熟地黄15g，黄精15g。先后治疗2月余，消谷善饥、口渴欲饮消失，大便通畅，舌质微红苔薄，脉缓。

2.更年期综合征案

和某，女，47岁。患者素体强盛，能胜任重体力劳动。近3年来，其自觉脾气日渐急躁，动辄恼怒，一有小惊即觉浑身轰热，面部升火，口渴引饮，饮而即渴，夜不成眠，不欲衣被，昼则疲乏不堪，不能参加劳动。血压升高。心电图示：窦性心动过速，左心室肥大。舌红少苔，脉弦而数。先以甘麦大枣汤、百合地黄汤、百合知母汤等方剂加减治疗，症状有所改善。但面部轰热升火、口渴引饮、饮而即渴之症仍有，改用二仙加石膏法。处方：知母12g，黄柏12g，生石膏30g，地骨皮12g，百合15g，生地黄12g，柏子仁12g，麦冬12g，生龙骨30g，牡蛎30g，白芍12g，远志9g，茯神15g，甘草6g。14剂。上方14剂后轰热升火、口渴等症状明显减轻，情绪平稳，睡眠改善，神情转爽。再守上方加减治疗2月，更年期综合征症状控制平稳，生活安和。

3.舌痛案

顾某，男，48岁。近1个月来发现舌疼痛，舌左边及中间疼痛，进食不方便，未发现溃疡，大便2～3日一解，口微干，舌苔正常，舌质微红，脉细弦。初诊时先用补气养阴方法，药用黄芪、党参、北沙参、麦冬、甘草、川石斛、茯苓等，14剂，无明显效果。改用清阳明之伏火法。处方：生石膏30g，知母12g，细辛6g，川黄连6g，蒲公英30g，制大黄9g，桃仁12g，升麻30g，荷叶9g，川石斛12g，茯苓12g，甘草6g。14剂。舌疼痛明显好转，继续原方，14剂，诸症消失。