第七讲　学习仲景用姜的临床体会

张仲景喜用善用干姜、生姜，治疗的疾病有伤寒、痰饮、咳喘、痞证、痹证、呕吐、下利、虚劳、吐血、便血、中风等。用干姜方剂39首；用生姜方剂68首。方剂有汤剂、丸剂、散剂，其内容丰富，配伍巧妙，值得我们学习、研究。

一、姜的品名及炮制

1.生姜

取鲜姜，除去杂质，洗净，切片。生姜发散风寒；生姜汁可化痰止吐；生姜皮可行水消肿。

2.干姜

挖取姜之根茎，烘干。又名白姜、均姜。温中散寒。

3.煨姜

取生姜块用草纸包裹数层，浸湿后置热火灰中，煨至焦黄、姜半熟时取出，除去纸，切薄片。治胃寒腹痛、和中止吐。

4.炮姜

先将砂洗净武火炒热，再加入干姜，炒至表面棕褐色即可，有温经散寒、温经止痛作用。

5.姜炭

取干姜武火炒至表面焦黑、内部棕褐色即可，有温经止血作用。

另外，与姜相类的有姜黄，四川等地出产，属姜科植物。在古代姜黄与郁金常相混，古代也有把老姜作姜黄者。《本草纲目》记载“扁如干姜形者，为片子姜黄”，破血行气、通经止痛，主治胸腹胁痛、风湿痹痛、妇女痛经及闭经等。高良姜也属姜科植物，温中散寒、理气止痛，主治脘腹冷痛、呕吐、噫气等。

仲景用干姜计39方，其中《伤寒论》22方，《金匮要略》17方；以干姜名方者12方。仲景用生姜计68方，其中《伤寒论》37方，《金匮要略》31方；以生姜名方者10方。

二、干姜的功效

张仲景在《伤寒论》中，只用了干姜和生姜，没有用其他的姜。只有《金匮要略》当中有几张方子，如治疗肺痿的甘草干姜汤等，用的是炮姜，但是他讲的炮姜跟我们现代的炮制方法是不一样的。

1.温中散寒

如大建中汤治疗“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中满”、半夏干姜散治疗“干呕，吐逆，吐涎沫”都是应用干姜温中散寒的功效。《医学启源》：“干姜其用有四：通心助阳，一也；去脏腑沉寒痼冷，二也；发诸经之寒气，三也；治感寒腹痛，四也。”贾所学《本草逢原》：“干姜干久，体质收束，气则走泄，味则含蓄，比生姜辛热过之，所以止而不行，专散里寒。”现代研究证实，干姜温中散寒功效主要作用于消化系统。干姜水煎液给大鼠灌服，对应激性溃疡、醋酸诱发胃溃疡有明显抑制作用。干姜浸膏对组织胺所致豚鼠离体肠管痉挛有抑制作用。干姜水提取物有镇痛作用，还能对抗番泻叶引起的腹泻。

2.回阳通脉

例如四逆汤、通脉四逆汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤等，都是应用干姜回阳通脉功效的。其所主病证的证候中皆有手足厥冷、脉沉微，或无脉或下利等阳气衰微、亡阳、脉微欲绝。其常用干姜与附子相伍，既可增强回阳救逆功效，又能制附子毒性。张石顽《本经逢原》：“干姜，能助阳，去脏腑沉寒……理中汤用之，以其温脾也；四逆汤用之，以其回阳也。”现代研究证实，干姜回阳通脉功效主要以其强心、增加血流量为药理学基础。干姜甲醇提取液可使离体豚鼠心房自主运动增强，其强心成分为姜酚和姜烯酮。姜酚和姜烯酮能扩张血管，促进血液循环。

3.温化痰饮

例如小青龙汤、小青龙加石膏汤、苓甘五味姜辛汤等均应用了干姜温化痰饮之功。其常与麻黄、细辛配伍，治疗寒饮伏肺之咳喘。《金匮要略》：“病痰饮者，当以温药和之。”《神农本草经》谓干姜“胸满，咳逆上气”。《本经疏证》：“观小青龙汤、小青龙加石膏汤、真武汤、苓甘五味（汤）诸加干姜法，又皆隶于痰饮，则可见干姜所治，为在中之水饮。”

4.制附子毒性

例如四逆汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤等9方用生附子，并用干姜以解附子毒性。

三、生姜的功效

生姜的功用比干姜更加广泛。

1.发散风寒

生姜有发汗的作用，发表散寒。代表方子是麻黄汤和桂枝汤。现代研究也证明，生姜对大鼠、小鼠的正常体温无明显影响，但是对注射酵母发热的大鼠给予生姜提取物有明显的解热作用。老百姓都知道受了风寒用生姜煮汤放点糖泡茶可解。

2.温胃止呕

生姜和干姜都有这个作用。代表方是小半夏汤和生姜泻心汤治疗干噫食臭。孙思邈在《备急千金要方》中讲：生姜为呕家圣药。要止呕生姜比干姜好，干姜也有止呕作用，生姜作用则更为明显。现代研究证明，生姜浸膏能抑制末梢性催吐药硫酸铜所致实验犬的呕吐，对胃黏膜细胞有保护作用，并促进消化。生姜浸膏、生姜煮汤，可以治疗胃寒腹痛，不仅止痛止吐，还有保护胃黏膜的作用，修复胃黏膜的损伤。

3.温肺化饮

生姜甘草汤治疗肺痿引起的痰饮、呕吐不止，有化痰饮、温肺的作用。

4.温中利水

代表方是越婢汤，可以发越水气。真武汤中生姜温脾运水。五皮饮中用生姜皮，有发散水气的作用。

5.解毒

我们刚才讲到，生附子用生姜解毒；张仲景生半夏的方子有7个，也都加生姜。二者都是用来止吐的。生半夏方中加入生姜有两个作用，一个是增强止呕的功效，另外一个是可以制约半夏的毒性。《本草拾遗》讲，生姜汁有解药毒的作用。《日用本草》讲，如解菌蕈诸物毒，生姜是一个很好的选择。我们平时烹制海鲜都要用生姜。这是因为海鲜生长在水里面属于寒性的食物，有些鱼还有一些小毒，加生姜可以解毒，另外加生姜有散寒的功效。

四、干姜和生姜的配伍运用

（一）干姜的配伍运用

1.干姜加附子

回阳救逆。代表方为四逆汤，治疗少阴病寒化证。主要特点是脉微细，但欲寐，实际上是一种近乎休克的症状。对于回阳救逆，首选生姜和附子相配。实验研究证明，干姜和附子相配有升血压的作用。张仲景的类方中有干姜附子汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、赤石脂丸等8个方都是干姜和附子合用的。大多治疗少阴证，阳气衰微、亡阳厥脱的病证，有回阳救逆的作用。《本草求真》说：“干姜大热无毒，守而不走，凡胃中虚冷，元阳欲绝，合以附子同投，则能回阳立效。”故有附子无姜不热之句，仲景四逆、白通、姜附汤皆用之。《本经疏注》云：“附子以走下，干姜以守中。”干姜偏重于温中焦之阳气，附子偏重于温下焦之元阳。两者常相互配合运用。《本经疏注》说：“有姜无附，难收斩将寨手旗之功；有附无姜，难取坚壁不动之效，是干姜之治在温中。”陈苏生先生善用附子，他说：“干姜加附子，可增强回阳之功，用治心力衰竭。”大剂量附子必须配干姜或者生姜。回阳救逆加干姜；温经散寒加生姜。这两者有一点区别。生姜偏重于散外寒，干姜偏重于温里寒。现代临床研究，干姜加附子用于治中毒性休克、心肌梗死、急性胃肠炎等效果很好。

2.干姜加人参、白术

温中健脾益气。代表方为理中汤，仲景用其治疗太阴病的虚寒吐利，腹中冷痛病证。其类方有大建中汤，用人参、干姜、蜀椒治疗虚寒性腹痛。还有肾着汤，即干姜苓术汤，主治“腰中如挂五千钱”。肾气虚寒而引起的肾着腰膝酸软这一类病证称为肾着证。《本经逢源》讲：“入理中汤可以治疗寒性的霍乱，止大便溏泻，如果加上人参、白术，温中气，有反本之功。”如果加附子，就是附子理中丸，对消化系统疾病，尤其是寒性的腹痛和结肠炎，特别是慢性肠炎，无论是溃疡性结肠炎、克罗恩病等，辨证属寒性的都可有较好的治疗作用。另有实验证明，干姜还具有保护胃黏膜和止泻的作用。

3.干姜加黄芩、黄连

辛开苦降消痞，代表方是半夏泻心汤。此方治疗慢性萎缩性胃炎、胃食管反流病用得非常普遍。有些人用半夏泻心汤，但不加干姜，那还是半夏泻心汤吗？张仲景的用心良苦就体现在这里。干姜辛能散结，黄芩、黄连苦能降泄，二者并用可起到和中消痞的作用。从理论上讲，干姜加黄芩、黄连适用于寒热交错的胃肠病。其实，即使属于胃肠有实热的，同样也可以用。因为配伍中含有黄芩、黄连，可起到相反相成的作用。仲景为我们提供了一个辛开苦降的治疗大法，对于心下痞、按之濡，以及现代临床上各种胃病、胰腺病、胆囊病、肝病出现中焦痞满症状的，都可以加减运用。如果感觉比较热，干姜可以少用一些，用6g。它的类方除了张仲景的三个泻心汤之外，还有干姜黄芩黄连人参汤、黄连汤。黄连汤是治疗泄泻非常好的方剂，内有黄连、干姜、桂枝、人参、甘草。黄连加干姜相配伍，是治疗泄泻的一个“黄金配伍”。在仲景300多首方剂中，寒热并用的配伍是其一大特点。现在临床上治疗消化系统疾病，各种胃炎、消化性溃疡、慢性结肠炎、消化不良等，以及妊娠恶阻，用这几个方，疗效非常好。现代研究证明，半夏泻心汤有促进胃运动、调节小肠运动的功效，可以增强胃黏膜屏障作用，促进黏膜细胞再生修复作用，对于胃黏膜有保护作用。实验研究证明，干姜浸膏可以修复溃疡，促进胃液的分泌、加速胃肠蠕动、增进食欲。

我最近遇到一患者，小孩子，胃口不好，骨瘦如柴，我给他用的治疗方法很简单，就是香砂六君子汤加干姜、桂枝。这个方法可起到温阳的作用。中医讲脾主运化，我体会“运”与“化”不一样。“运”是输送的意思；“化”就是生化。从这个地方送到那个地方叫做运；化就是一样东西变成另外一样东西叫做化。但是无论“运”还是“化”都需要动力，桂枝、附子和干姜，就是动力。中医讲火不生土，西医叫做消化不良，实际上是气化失灵，气化需要能量，加干姜、桂枝之类，这就叫做火生土。中医文献说：“脾为阴脏，得阳始运。”有了阳气就能够运化，没有阳气就不能运化，所以吃东西总是堵，也就是胃排空延缓、胃的蠕动能力差了，中医叫做脾失健运。而健运需要能量、需要阳气、需要气化功能，所以要加温阳之品。临床上遇到腹胀，用理气药效果不好就可以加一点干姜、桂枝之类的药物。叶天士讲：“除胀以通阳为务。”《内经》有“脏寒生满病”之说，脏器无论是受了外寒，还是内脏虚而产生的虚寒，都可以引起胀满，所以叫做“脏寒生满病”。既然“脏寒生满病”，那么无论是散外寒，还是温内寒，都需要辛热的药，故应加干姜。干姜是促进中焦动力最好的药。所以如胃口不好，小孩子挑食、偏食，加一点干姜其胃口就改善了，火能生土嘛。喜欢吃辣的人，辣可以刺激胃口，增加胃液的分泌，促进脾胃健运，这样胃口就好了。

4.干姜加甘草

温中复阳。代表方为甘草干姜汤，治疗肺痿吐涎沫。干姜能温中阳，对温肺阳也有好处。肺受了外寒，或者是因肺虚引起肺阳不足，痰饮内生而致咳喘病，应用干姜加甘草治疗是一个很好的配伍。干姜加甘草的配伍，实际上是辛甘化阳的作用。

5.干姜加细辛、五味子

温肺化饮止咳逆。代表方是小青龙汤。小青龙汤中的主药是细辛、干姜、五味子，而不是麻黄和桂枝，但是不用麻黄和桂枝就不是小青龙汤了。陈修园说：“《金匮要略》治痰饮咳嗽不外小青龙汤加减，方中诸味皆可去，唯细辛、干姜、五味不肯轻去……学者不可不深思其故也。”陈修园认为此方的核心部分是细辛、干姜和五味子。陈氏有一个经验方，叫五味姜辛汤，治疗痰饮咳嗽，其组方是有深意的，病痰饮者，当以温药和之，干姜和细辛有温肺化饮的作用。痰饮病中不仅干姜要重用，细辛也要重用。我曾经治疗一位哮喘性支气管炎患者，多方求治效果都不理想，后来我给他用小青龙汤加减，麻黄24g，细辛12g，干姜12g。服了14剂药，发作就平息了，到现在已经有半年没有发作了。干姜和细辛温肺化饮，五味子有收敛的作用，实际上前者是辛散，后者是酸收，这两者是相反相成的关系。

6.干姜加柴胡、桂枝

和解少阳、温化水饮。代表方为柴胡桂枝干姜汤，主治少阳枢机不利，水饮内结。表现为往来寒热，心烦，胸胁微满，小便不利。现代临床中，干姜加柴胡、桂枝常用于胸膜炎、胆囊炎等的治疗。

7.干姜加栀子

清上热、温经中寒。代表方为干姜栀子汤，治疗胸中余热未去，胸膈有热，中焦有寒，身热不去，心烦，腹痛有时。栀子苦寒，干姜辛热，两者配伍，对于胸中余热未去、胸膈有热有特殊的疗效。现代临床中，干姜加栀子多用于胆囊炎、胸膜炎的治疗，也有一部分神经官能症患者出现胸闷、心烦、坐立不安、似喉中有东西哽住，可以用栀子干姜汤或者半夏厚朴汤治疗。

8.干姜加柏叶

温中止血。代表方为柏叶汤。张仲景对中焦虚寒引起的血症用干姜、柏叶各三两及艾叶三把治疗。现代临床中，干姜加柏叶可以用于溃疡病出血、肺结核出血、肝硬化食管静脉出血等。

（二）生姜的配伍运用

1.生姜加大枣

经统计仲景方生姜与大枣配伍共有47方。此配伍对外感病有调和营卫的作用；对内伤病有调和脾胃的作用。

2.生姜加半夏

代表方为半夏散，可以治疗呕吐。

3.生姜加栀子

此有除烦止呕的作用。仲景有栀子生姜豉汤、黄芩加半夏生姜汤为例。

4.生姜加枳实

消痞除满。代表方为桂枝生姜枳实汤。枳实可以增加胃肠蠕动，还有升血压的作用，对于胃下垂的病人可以提高平滑肌的张力，疗效很好。我治疗胃下垂经常用枳壳30g，最多用过60g，或者枳壳、枳实一起用。如果防香燥伤津，可加北沙参、白术、山药、茯苓养胃。

5.生姜加橘皮

代表方为橘皮竹茹汤，临床用于治疗反酸、打嗝、嗳气、呃逆等。

6.生姜加紫苏

代表方为半夏厚朴汤，治疗梅核气，即慢性咽炎、神经官能症。部分胃食管反流病引起的食管中似有物梗的感觉，用此方效好。

7.生姜加白术、附子

温阳化饮。真武汤中用生姜可起到温阳利水气的作用。《金匮要略》：“大气一转，其气乃散。”温阳可振奋阳气，强化气化的功能，再加生姜利水气。对于慢性心衰和下腔静脉淤血、水肿的病人，加附子和生姜散水气、振元阳，一举两得。

五、关于干姜与生姜的应用剂量

张仲景干姜最大的剂量用四两，一般是二两至三两，个别的是一两或一两半，最小用六铢。生姜有30个方用三两，9个方用五两，7个方用半斤。经统计，用于发散风寒一般是一两至二两。风寒进一步入里，进入少阳、进入肺的，用三两至四两，沉寒的用五两至六两。

干姜和生姜都有相同的功效：温阳、散寒、止痛、降逆、和胃，促进胃肠蠕动和进食。不同之处在于干姜性更热；生姜还有挥发的作用，热性不足。另外，干姜主要温中阳，也可以温上焦之阳。止呕作用，生姜比干姜更好；化痰饮的功效，干姜要比生姜好，也比附子好，附子主要温阳利水饮。干姜有化痰的作用，经过配伍之后，可以用于寒热交错的各种痰饮病证。总之，张仲景用干姜和生姜的领域非常广泛，无论是表证还是里寒证，或是急危重症，用得非常普遍，剂量也都比较大。

六、病案举例

1.慢性结肠炎伴肠功能紊乱案

陈某，男，68岁，上海人，2011年4月12日初诊。其诉近半年来经常腹胀腹满，或伴有隐隐作痛，大便每天1～2次，或成形，时或不成形，食欲尚好，形体消瘦，精神不振，时常情绪紧张，舌质暗苔厚腻，脉细滑。2年前，肠镜检查示轻度结肠炎。曾经用过多种西药未果，也请中医师用健脾补气、调肝和脾方药治疗，效果不理想。姑拟健脾清肠法治疗。处方：黄芪30g，党参15g，黄连6g，黄芩12g，炒苍术12g，炒白术12g，木香9g，小茴香9g，制香附12g，藿香根12g，紫苏梗12g，葛根30g，芡实15g，枳壳12g。14剂。

二诊：2011年6月25日。用健脾清肠法加减治疗2月，症情时轻时重，没有根本控制。患者情绪较紧张，怀疑癌变，并拒绝复查肠镜。仔细询问其症状，患者夏天饮冷后腹胀加重。诊舌质暗苔厚腻，脉细滑。《内经》云“脏寒生满病”，改拟附子理中汤合平胃散加减治疗。处方：炒苍术20g，炒白术20g，干姜9g，熟附片9g，厚朴9g，制半夏12g，陈皮9g，川黄连6g，茯苓15g，藿梗15g，苏梗15g，木香9g，芡实15g，枳壳12g。14剂。

三诊：2011年7月10日。药后症情明显好转，舌苔厚腻改善。上方炒苍术、炒白术改为12g，干姜改为12g，熟附片改为12g。14剂。

四诊：2011年8月24日。症情进一步好转，舌苔基本正常，原方维持治疗2周后改用附子理中丸继续服用1个月。后随访正常。

2.胃食管反流病案

许某，女，56岁，2009年9月28日初诊。患者有慢性萎缩性胃炎及胃食管反流病病史，胃镜黏膜活检病理示萎缩（++），肠化（++）。现其诉胸痛、烧心、嗳气，饥则甚，咽部不适，有少许痰，大便调，舌苔薄，脉弦迟。处方：制半夏12g，川黄连6g，黄芩12g，干姜6g，代赭石30g，延胡索15g，海螵蛸30g，煅瓦楞30g，蒲公英30g，竹茹6g，旋覆花9g，木香9g，小茴香9g，苏梗12g，炒白术12g，枳壳15g。14剂。

二诊：2009年10月12日。经中药治疗后，以上诸症好转，昨天饮冷食后又加重，胃脘隐痛，舌薄腻，脉滑。上方干姜改为9g；加荜茇6g。14剂。

三诊：2009年11月2日。上述症状改善，上方加减。制半夏12g，川黄连6g，黄芩12g，煅瓦楞子30g，海螵蛸30g，旋覆花9g，代赭石30g，枳壳12g，木香9g，青皮9g，陈皮9g，炮姜9g，竹茹6g。21剂。

四诊：2009年11月30日。服药后，诸症均好转。舌质稍红苔薄腻，脉滑。追问病史，患者有糖尿病病史，现服用二甲双胍。拟上方守治。上方去青皮、陈皮；加莪术15g，三棱15g，芙蓉叶12g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，藤梨根30g。14剂。

五诊：2010年12月13日。上法加减治疗至今，症情逐渐好转，近日复查胃镜示浅表性胃炎；活检病理示炎症（+），肠化（+）。现患者无反酸，无嗳气，中腹偶痛，舌尖红苔薄，脉弦滑。

3.小儿厌食症

郑某，男，9岁，2010年8月19日。患儿自幼体弱，消瘦，食欲差，挑食，平时经常感冒，家长颇以为苦。患儿近期经常脾胃部不适，时有隐痛，纳少，舌苔薄，脉细。处方：太子参9g，炒白术9g，炒白芍9g，干姜6g，桂枝6g，黄连3g，川石斛9g，炒谷芽12g，炒麦芽12g，枳壳9g，甘草3g，香橼皮6g。14剂。

二诊：2010年11月2日。上方加减治疗3个月，患儿食欲好转，体重增加，感冒减少，按上法改用膏方继服。黄芪100g，党参100g，太子参100g，炒白术100g，炒白芍100g，干姜30g，桂枝30g，白扁豆120g，怀山药12g，薏苡仁12g，黄连30g，川石斛60g，北沙参60g，玉竹60g，炒谷芽120g，炒麦芽120g，焦山楂100g，焦神曲100g，莱菔子100g，鸡内金40g，青皮50g，陈皮50g，补骨脂60g，淫羊藿100g，巴戟天60g，怀牛膝60g，枳壳60g，大枣100g，甘草50g，香橼皮60g，砂仁20g，豆蔻20g。上药煎浓汁。另加，生晒参100g，紫河车粉50g，阿胶250g，冰糖300g。1料。每天2次，开水冲服30mL。