第二节　灾害事故现场医疗急救的基本原则

一、自救、互救的基本原则

（1）临时组织现场救护小组　快速临时组织现场救护小组，统一指挥，加强灾害事故现场一线救治，这是保证抢救成功的关键措施之一。避免慌乱，建立一支高素质自救、互救的抢救队伍，研究改进快速解毒及搬运和后送伤员的方法，加快伤员后送，尽可能缩短伤后至抢救的时间，强调提高基本治疗技术是灾害事故现场救治的最重要的问题。

（2）呼叫急救车　当紧急灾害事故发生时，要采取灵敏的通信设施，缩短呼救至得到有力抢救的时间，这是提高院外抢救成功率的一个关键环节。应尽快拨打电话120、999、110呼叫急救车，打电话时一定要言语清晰简明，让急救人员尽快了解伤情，最重要的是要告知伤员的详细所在地。

（3）有条件时应快速创建一条安全有效的绿色抢救通道　人类今天已步入了信息网络化时代，因此，创建安全有效的绿色抢救通道十分重要，包括医疗救护网络、通信网络和交通网络，保证这个通道高效运行。

（4）先救命后治伤，先重伤后轻伤　在事故的抢救工作中常被轻伤员喊叫所迷惑，危重伤员常在最后抢出，处在奄奄一息状态，或者已经丧命。所以必须实施先救命后治伤、先重伤后轻伤的抢救原则。

（5）先抢后救，抢中有救，尽快脱离事故现场　特别是飞机失火时，以免发生爆炸或有害气体中毒。

（6）医护人员以救为主，其他人员以抢为主　各负其责，相互配合，以免延误抢救时机。通常先到现场的医护人员应该担负现场抢救的组织指挥。

（7）消除伤员的精神创伤　一切有生命威胁的刺激对人都能引起强烈的心理效应，进而影响行为活动。灾害的强烈刺激使部分人精神难以适应，据统计，约有75%的人出现轻重不同的所谓灾害综合征。有时失去常态，表现有恐惧感，很容易轻信谣言等，灾害给伤员造成的精神创伤是明显的。对伤员的救治除现场救护及早期治疗外，及时后送伤员在某种程度上往往可能减轻这种精神上的创伤。

（8）临时自制敷料

①可用几种东西代替敷料和绷带。可用清洁的手帕作敷料，把未弄脏的一面翻出来，盖在伤口上。

②如需较大的敷料，可用干净的毛巾或枕巾代替。

③干净的纸巾盖在伤口上，或撕下数层卷装卫生纸，折成纸垫盖在伤口上。

④切勿把毛茸茸的物品（例如棉花）直接放在伤口上，以免纤维粘到伤口里。无论用什么东西做敷料，覆盖伤口的一面绝不可触及，否则手指上的污物沾到伤口上，可能引起感染。

⑤任何洁净的物品，如围巾、领带或旧床单等，都可当作敷料包扎伤口。

（9）出血控制　首要的方法是直接加压，肢体可用止血带。如果不能控制，立即快速后送是必要的。

（10）腹部损伤　遇到车祸、刀伤或从高处跌下，腹内的重要脏器都可能严重受损，伤口通常可清楚看到。伤口若是纵向的，伤者应平直仰卧，双脚用褥垫或衣物稍微垫高。伤口若是横向的，伤者仰卧后，膝部弯曲，头和肩部垫高。这两种卧式有助于伤口闭合。轻轻解开或剪开伤口周围的衣服，不要向伤口咳嗽、打喷嚏或吹气，以免造成伤口感染。

（11）断肢的处理　在灾害事故中，手、脚或手指、脚趾断掉，切勿试图自行接驳断肢，例如用胶布把断肢接上原位，这样不但使伤者痛楚，而且损坏肌肉组织，使日后的再植手术更困难。应让断肢保持低温，如有可能，断肢用消毒干敷料包裹，放入干燥容器中或袋中扎紧，然后放入另外的容器中或袋中扎紧，放入冰中，注意不要将断肢直接与冰或水接触。急救车到来送伤者进医院时，别忘记将断肢交给急救人员。

（12）伤员舌后坠时的处理　昏迷及舌后坠伤员应将舌尖牵出并固定于胸前，采取俯侧卧位。

（13）清理呼吸道　窒息伤员应清理呼吸道，口对口人工呼吸，结合体外心脏按压。

（14）腹腔脱出脏器的处理　用浸湿布覆盖，不要将其放回腹腔。

（15）连枷胸时的处理　连枷胸时用手或枕头固定受伤区域。如果呼吸状况恶化或加压不能减轻疼痛则去除加压。如果需要则给予辅助呼吸。

（16）穿入身体的物品的处理　在其影响心肺复苏或穿入的物品影响气道的情况下才可去除。

（17）胸部开放伤的处理　用凡士林纱布包扎。如果发生张力性气胸（颈静脉怒张、发绀、气管移位、一侧呼吸音消失、血压下降、呼吸困难）应去除包扎，让空气排出，再重新包扎。

（18）窒息性气体引起急性中毒的处理　窒息性气体引起急性中毒的共同特点是突发性、快速性和高度致命性。除一氧化碳在极高浓度下可在数分钟、数十分钟内致人死亡外，氰化物气体、硫化氢、氮气、二氧化碳在较高浓度下均可于数秒内使人发生“电击样”死亡。其机制一般认为与急性反应性喉痉挛、反应性延髓中枢麻痹或呼吸中枢麻痹等有关。采取“一戴、二隔、三救出”的急救措施：“一戴”即施救者应首先做好自身应急防护；“二隔”即做好自身防护的施救者应尽快隔绝毒气继续被中毒者吸入；“三救出”即抢救人员在“一戴、二隔”的基础上，争分夺秒地将中毒者移出毒源区，进一步做医疗急救。一般以两名施救人员抢救一名中毒者为宜，按照“六早方案”：①早期现场处理；②早期吸氧；③早期使用地塞米松和山莨菪碱，剂量为山莨菪碱每次0.66mg/kg，地塞米松每次0.66mg/kg，每8h 1次，连用2d；④早期气道湿化，对重度吸入中毒患者早期气管切开；⑤早期预防肺水肿的发生；⑥早期进行综合治疗是至关重要的。将中毒伤员转移到空气新鲜处进行抢救。

（19）对化学毒剂伤的处理　及时注射解毒药，进行伤部洗消。

（20）尽力保护好事故现场。

二、首先使伤员迅速脱离险境

使伤员迅速脱离险境是抢救的先决条件，无论何种场合，只要现场存在危险因素，如火灾现场的爆炸因素、地震现场的再倒塌因素、毒气泄漏现场的毒气扩散因素等，都可能危及伤员及抢救者的生命，使抢救者无法完成急救任务，甚至危及自身安全，所以，必须要先将伤员转移至安全处。

三、迅速对伤情作出正确判断与分类

迅速对伤情作出正确判断与分类，是要尽快了解灾害事故伤员及抢救者的整体情况。掌握救治的重点，确定急救和后送的次序。灾害事故现场医疗急救的情况相当于战场救护，在有限的时间、空间、人力、物力条件下，为了发挥救护人员的最大效率、尽可能多地拯救生命、减少伤残及后遗症，应根据现场医疗条件和伤员的数量及伤情，按轻重缓急处理。发现生命垂危的伤病者后，首先对这部分患者实施紧急抢救，以拯救其生命，而对轻病微伤的患者则可稍后处理。曾发生过一些血的教训，不管伤轻伤重，甚至对大出血、严重撕裂伤、内脏损伤、颅脑重伤伤员，未经检伤和任何医疗急救处置就急送医院，有的一上车就死了，有的到急诊室心跳已停。因此，必须先做伤情分类，把伤员集中到标志相同的救护区，有的损伤需待稳定伤情后方能后送。

四、判断伤情的主要内容

①气道是否通畅，有无呼吸道堵塞。

②呼吸是否正常，有无发绀，有无张力性气胸。

③循环情况，有无大动脉搏动，有无循环障碍。

④有无大出血。

⑤意识状态如何，有无意识障碍，瞳孔是否对称或有异常。

五、伤情评估

事故现场抢救的目的在于最大限度减少再损伤和预防并发症的发生。医护人员应尽快帮助伤员脱离致伤因子，评估呼吸状况及主要脏器损伤情况，进行心肺复苏。

（1）意识　伤员意识是否清醒关系到病情的危重程度。对有意识改变者，应首先重点检查，对症救治。

（2）精神状态是重要观察项目　在灾难事故后，伤员精神受到不同程度刺激，情绪激动，喊叫、呻吟。特别要注意情绪低落、蹲缩者，对反应冷漠者更需要提高警惕。

（3）呼吸是重要的观察内容之一　注意伤员胸腹部的起伏，呼吸是否表浅，频率与节律是否异常，如有改变或出现呼吸困难，应重点抢救。

（4）面色、表情　休克伤员的面色及口唇苍白，血气胸伤员呈发绀，典型的缺氧状态，同时伴有痛苦表情。

（5）躯干、四肢　骨折伤员易被发现，四肢畸形，便能做出初步诊断，给予夹板固定，脊柱受伤者常保持被动体位，小心搬动，防止截瘫发生。对暂时不能鉴别出骨折或扭伤者，均应按骨折处理，以防不测。

六、经过现场伤员分检将伤病者按治疗的优先分类

（1）一级优先　用红色标签。伤员需要立即复苏和（或）立即手术。治疗绝不能耽搁。在复苏中，紧急做维持生命的小手术，如插管、放置胸管、止血和静脉输液可在后送前进行。这些伤员最先被送往附近的创伤中心。其他立即要做的小手术有开放性气胸创口的封闭和颈部伤伤员的颈部固定等。

（2）二级优先　用黄色标签。伤员损伤严重，但全身情况稳定。后送和手术可以被耽搁40～60min。这些损伤需要急诊治疗，但不是立即治疗。治疗对这些伤员来说有助于改善机体紊乱，维持生命。有中等量出血、较大骨折和烧伤伤员也可归在此级。

（3）三级优先　用绿色标签。伤员受伤较轻，通常是局限的，没有呼吸困难或低血容量等全身紊乱。后送和治疗可以耽搁1.5～2h。因为没有全身紊乱，治疗不是紧急的，死亡率很小。

（4）四级优先　用黑色标签。这级伤员包括濒死的和抢救无望的两类。数量依据灾害原因而定。

七、及时采取措施抢救危重伤员的生命

1．现场救护组的救治任务

寻找负伤人员，实施现场抢救；指导自救互救，纠正和补充自救互救措施；联系后送。

2．现场救护组的救治范围

①应用加压包扎法止血；如加压包扎仍无效时，可用止血带，应注明时间，并加标记。

②对呼吸、心跳骤停的伤员，应当立即清理上呼吸道，做口对口或通过口咽腔管行人工呼吸；同时做体外心脏按压。

③包扎伤口，对肠脱出、脑膨出行保护性包扎，对开放性气胸做封闭包扎。

④对长骨、大关节伤，肢体挤压伤和大块软组织伤，用夹板固定，也可因地制宜，就地取材，做临时性固定或借助躯干、健肢固定。

⑤对有舌后坠的昏迷伤员，应取侧卧位，放置口咽腔通气管，防止窒息，保持呼吸道通畅。

⑥对张力性气胸，在锁骨中线第二、三肋间用带有单向引流管的粗针头穿刺排气。

⑦采用口服或注射止痛药、保温等方法防治休克；口服抗菌药物，防治感染。

⑧对面积较大的烧伤，用烧伤急救敷料、三角巾或清洁的布单与衣服保护创面。黏附在创面的衣服不必去除。对磷烧伤的创面，应用清水冲洗和湿敷。

⑨对有放射性沾染的创面，先用纱布蘸去污物，再包扎伤口；初步除沾染，漱口。疑有放射性物质吞入时，应采取引吐措施，剧烈呕吐时应服止吐片。

⑩对化学毒剂中毒人员，及时注射相应的解毒药，对染毒的伤口洗消、包扎。

⑪积极寻找伤员，纠正和补充自救互救措施。

⑫极度衰弱及低血容量的患者补充能量及扩充血容量。

八、防止或减轻后遗症的发生

灾害事故医疗急救的重要工作目标之一是防止或减轻后遗症发生，把灾害事故给伤病者带来的损失减到最小。其主要内容如下。

（1）尽快给予伤病者生命支持。

（2）采取预防措施，防止病情加重或发生继发性损伤。

（3）对脊柱损伤的患者切不可随意搬动，以免发生或加重截瘫。

九、现场初级CAB急救法

1．现场初级CAB急救法

（1）C（circulation）　判断心跳是否存在及胸外心脏按压。

①如果触摸伤员颈动脉或股动脉无搏动（又无意识），则应进行胸外心脏按压。

②胸外心脏按压要求定位、姿势且手法正确。

每进行心脏按压30次，应进行人工呼吸2次，心脏按压的频率为至少100次/min。

（2）A（assessment+airway）　从判断神志到开放气道，并确定有无自主呼吸。

①迅速确定伤员是否存在意识（判断神志）：呼叫或轻拍伤者面部。

②迅速使伤员处于平卧位（放置体位）。

③如果伤员昏迷，则应畅通呼吸道，清除口腔异物，头后仰、举颌，可能时行环甲膜穿刺或气管内插管。

（3）B（breathing）　即人工呼吸。

①如果伤员自主呼吸停止，则维持头部后仰位。

②进行人工呼吸：口对口呼吸（成人），口对鼻呼吸（口腔有阻），也可用简易呼吸器。

2．现场急救时对伤员的观察与检查

现场急救，人命关天，对伤员不容许像在医院中那样全面细致地进行检查，应该抓重点。

①心跳：正常人每分钟心跳60～100次。严重创伤、大出血等患者，心跳多增快，但力量较弱，摸脉搏时觉脉细而快，每分钟跳120次以上时多为早期休克。当患者死亡时，心跳停止。

②呼吸：正常每分钟呼吸16～20次，垂危患者的呼吸多变快、变浅、不规则。当患者临死前，呼吸变缓慢、不规则直至停止呼吸。在观察危重患者的呼吸时，由于呼吸微弱，难以看到胸部明显的起伏，可以用一小片棉花或小薄纸条、小草等放在鼻孔旁，看这些物体是否随呼吸来回飘动，来判定还有无呼吸。

③瞳孔：正常人两个眼睛的瞳孔是等大、等圆的，遇到光线照来时可以迅速收缩。当患者受到严重伤害时，两侧的瞳孔可以不一般大，可能缩小或散大。当用电筒突然刺激瞳孔时，瞳孔不收缩或收缩迟钝。

3．伤情判断——创伤院前评分（RPM）法

创伤院前评分见表1-1。

4．高级ABC急救法

为了便于记忆，目前国际上将心、肺、脑复苏和对危重患者救治的步骤，以英文字母排列为顺序。概括如下。

（1）A（呼吸道）　即呼吸道通畅，包括清除上呼吸道的异物、头后仰位、前托下颌、口咽通气道、气管插管、环甲膜切开或气管切开等措施。

（2）B（呼吸）　即维持有效的呼吸，包括口对口吹气或用各种机械通气装置进行人工呼吸。

（3）C（循环）　即建立和维持有效的循环，包括胸内或胸外按压、补充血容量等。

（4）D（药物）　根据情况选用有助于复苏的药物。

（5）E（心电图）　做心电图以监测心脏情况。

（6）F（除颤）　及时而正确地处理心室颤动。

（7）G（判断）　对伤情做出全面地估计与判断。

（8）H（低温）　物理降温治疗。

（9）I（加强治疗）　严密监测呼吸、循环和重要脏器的功能，加强治疗和护理措施。