第三节　灾害事故现场的救命技术

一、概述

事故可能造成呼吸骤停，包括溺水、脑卒中、气道异物阻塞、吸入烟雾、会厌炎、药物过量、电击伤、窒息、创伤以及各种原因引起的昏迷。原发性呼吸停止后1min心脏也将停止跳动，此时做胸外按压的数分钟内仍可得到已氧合的血液供应。当呼吸骤停或自主呼吸不足时，保证气道通畅，进行紧急人工通气非常重要，可防止心脏发生停搏。除了上述能引起呼吸骤停并进而引起心跳骤停的原因外，还包括重型颅脑损伤、心脏或大血管破裂引起的大失血、药物或毒物中毒等。心脏骤停时血液循环停止，各重要脏器失去氧供，如不能在数分钟恢复血供，大脑等生命重要器官将发生不可逆的损害。

为便于在现场进行大批伤员的救治，可以就地划分区域，但限于人力、物力、时间等客观条件，均难以进行确定性治疗。现场多数急救原则是救命、稳定病情及迅速转运。救治技术主要包括心肺复苏（CPR），保证气道通畅，提供有效呼吸，维持循环功能，控制外出血，保护受伤的颈椎，固定骨折等。现在把医院内多种抢救措施应用到医院外，不仅有基本生命支持（basic life support，BLS），而且有高级生命支持（advanced life support，ALS）。院前救治技术也不断增加，如胸穿、胸腔闭式引流、心包穿刺、环甲膜穿刺以及在直接喉镜下摘除异物等。

一般现场抢救要求在10min内完成，如事故现场距创伤救治中心或确定性治疗医院较近，应尽量缩短现场处理的时间，以快速转运为宜。以往将在现场4min内施行心肺复苏的基本生命支持称为初期处理，然后将伤员转送医院（8～10min内）施行心肺复苏的基本生命支持（ALS）称为二期处理。如现场在农村或离创伤中心较远、估计完成伤员转运需20～30min以上，则应在现场实施必要的救治，各项救治措施按VIPCIT程序化处理，能及时解除严重创伤对生命的威胁，获得并维持伤员生命体征稳定，快速安全转运，降低伤后早期死亡率和伤残率。

二、VIPCIT救治程序

V为呼吸支持，维持通畅的呼吸道，充分给氧。I为迅速建立有效静脉通道，扩充血容量，补充功能性细胞外液。P为心脏循环功能支持。C为控制出血。I为可靠制动。T为安全转运。

1．V

V（ventilation）指保证气道通畅，保持正常通气和充分氧合作用。当务之急为清理上呼吸道，防止误吸。如患者呼吸已停止或自主呼吸无效，由现场专业或非专业人员进行徒手抢救，应安置患者于心脏复苏体位，开放气道和人工通气。

（1）抢救者的位置　抢救者应在病员的一侧肩部位置，以便于依次同时人工呼吸和胸外按压而不需要移动体位。

（2）患者的卧位放置　患者取仰卧位，以便进行心肺复苏，为此如见患者为俯卧位，应将患者放至正确的仰卧位，救助者须把患者作为一整体翻过来，使头肩和躯干保持在同一平面，将全身以脊柱为轴线作为一整体来转动，防止颈椎损伤加重，让患者仰卧在坚固的平面上（背部垫有硬板或置于坚硬的平地上），使头部稍低，两臂自然放在躯干两侧。

如患者呼吸存在，安置患者于昏迷体位，不用枕头，将患者转向侧卧位，下颌向前推出，肘和膝部微屈，躯干前倾，便于口腔异物流出，防止舌后坠窒息。

舌根后坠是造成呼吸道阻塞最常见原因，因为舌附在下颌上，意识丧失的患者肌肉松弛使下颌及舌后坠，有自主呼吸的患者，吸气时气道内呈负压，也可将舌、会厌或两者同时吸附到咽后壁，产生气道阻塞。此时将下颌上抬，舌离开咽喉部，气道即可打开。无颈部创伤，可采用仰头抬颏法开放气道，并清除患者口中的异物和呕吐物，用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。清除固体异物时，一手按压开下颌，另一手食指将固体异物钩出。

①仰头抬颌法：为完成仰头动作，应把一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手的手指放在下颌骨处，向上抬颌，使牙关紧闭，下颌向上抬动，勿用力压迫下颌部软组织，否则有可能造成气道梗阻，避免用拇指抬下颌。

②托颌法：把手放置在患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌，如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。如果需要进行口对口呼吸，则将下颌持续上托，用面颊贴紧患者的鼻孔。

（3）昏迷有呼吸者的体位安置要点

①把靠近抢救者一侧的腿弯曲。

②把靠近抢救者一侧的手臂置于其臀部下方。

③轻柔地将患者转向抢救者。

④使患者头后仰，保持脸面向下，位于其上方的手置于脸颊下方，以维持头后仰及防止脸朝下，下方的手臂置于背后，以防止患者向后翻转。

（4）气道异物阻塞的紧急处理　可询问患者是否有憋气感。在部分气道异物阻塞而通气良好者，应鼓励其反复用力咳嗽，以排出异物。但是在气道完全阻塞时，患者表情痛苦而不能说话、呼吸、咳嗽并用手抓压颈部。这种紧急状态，要求有经验的急救人员推迟或取消非紧急的检查，立即施救。

（5）气道异物梗阻（FBAO）的识别和处理　具体内容参考本章第一节“灾害事故现场的心、肺、脑复苏术”。

2．I

I（infusion）指用输血、输液扩充血容量及功能性细胞外液，以防止休克发生和恶化。以下情况可使院前静脉输液有效：①现场距创伤中心或确定性治疗单位较远，估计转运时间超过30min；②早期出血速度在25～100mL/min；③输液速度与出血速度相当时。院前复苏液体的选择、输入速度、建立输液通道的时间以及现场救护人员的素质，均影响院前液体复苏的效果。据报道，多数现场救护人员建立一条静脉通道输液所需时间约为11min。有些技术熟练者可在现场11min完成气管插管、静脉输液和应用抗休克裤（AST），这对稳定伤员血流动力学、提高成活率有明显效果。

3．P

P（pulsation）是指心泵功能的维护与监测。伤员胸外伤，已被实施通畅气管，静脉输液扩充血容量，而突然出现皮色发绀、呼吸急促、血压不断下降、脉弱而不规则、颈静脉充盈、心音遥远或消失，表明心脏压塞，引起心源性休克。入院前救治的最佳措施是及早心包穿刺、输液、扩容和迅速转运。如发现张力性气胸，宜应胸穿抽气，否则也影响心泵功能。

4．C

C（control bleeding）即紧急控制出血。现场控制外出血，紧急措施是加压于出血点、抬高受伤部位肢体，或在伤口处覆盖敷料加压包扎，常可起止血目的而很少使用止血带。对于骨盆骨折及下肢开放性骨折伴有出血性休克伤员，可在现场应用抗休克裤控制大出血，改善全身情况并固定骨折。

对疑有胸、腹、腹膜后大出血者，可行胸腔或腹腔穿刺等简易诊断方法，边抗休克边转运。

5．I

I（immobilization）即可靠制动。现场对骨折和关节严重损伤，进行临时固定，是控制休克、减少伤员痛苦、防止骨折断端移动造成继发性损伤、便于后送的一项重要措施。对于开放性骨折，应先止血包扎，然后固定。现场固定伤肢不同于医院内对骨折的整复固定，要求简单、快速、有效，多就地取材，如树枝、竹竿、木棍、简易夹板等，也可用枪支或健肢或将受伤上肢固定于胸前，固定时要包括伤口上下方关节。

6．T

T（translation）　指搬动伤员，是指将伤员从负伤地点或危险环境中解脱出来，防止再次受伤并立即转移到安全之处或向后转送的过程。现场搬运伤员的方法很多，有各种徒手搬运法和担架搬运法，无论采用何种方法，均应保证不加重伤员伤情和痛苦，同时在搬运中必须考虑伤员紧急治疗的需要，及时给予心肺复苏（CPR）。

（1）单人搬运法　可分为拖运法、搀扶法、双肩抱持法、背负法、肩负法等，具体选择何种搬运法，要依伤情和伤员伤后体位等确定。①如伤员为司机，伤后神志不清，救援者位于伤员左侧，右腿跨进车内，左臂插至伤员左腋下，用手向上托住伤员下颌，另一臂从伤员右肩、腋下绕至伤员腹前，握住伤员前臂（伤员两臂弯曲放在腹前）。②救援者站在伤员背后，双手从伤员肩下、腋下环绕至伤员腹前，抓住伤员前臂，在地面上站立住，拖住伤员向后平移，直至拖出危险区。

（2）双人徒手搬运法　可分为轿式、椅式运送等。双人搬运伤员急救时，两救援者均屈一膝跪地，一人托住伤员下半身，左膝左股支撑伤员双大腿，左手托伤员臀部，另一手托双踝；另一人托伤员上半身，左膝垫在伤员肩背部，有助于保持头后仰姿势，右手托伤员腰部、左肘部，另一手放在伤员前额上，手掌向下施力，使头后倾，气道开放，行口对口呼吸，对许多伤员被认为是合适的。

（3）脊椎骨折伤员搬运法　搬运时应两人或三人用手分别托住伤员的头、肩、臀和下肢，动作一致地将伤员搬起并平放在硬板或担架上，搬运时注意患者神志、呼吸和心脏评估，在畅通呼吸道、判断伤员无呼吸时，做口对口人工通气或面罩通气。如脊椎骨折伤员已处于昏迷状态时，伤员仰卧，舌易后缩而阻塞咽喉，妨碍呼吸，应在抬起伤员时，慢慢平稳地向一侧转动，将伤员侧卧于硬板担架上。当伤员颈部、背部、骨盆或髋部受伤，抬上担架时，一般不必抬得很高，合适的高度以放上担架为宜。三人可直接把伤员抬上担架，如有第四人更好，一人指挥协调其他三人动作一致。如有三名救援者，两人搬运伤员，第三人可给予伤员面罩通气。

用三名救援者搬运脊椎骨折昏迷伤员，以下步骤很重要：第一人位于伤员肩部，第二人在伤员髋部，第三人在伤员小腿部，动作开始，第三人将双手伸到伤员腿下，一只手放在膝下，另一只手放在踝下；第二人把双手放在伤员大腿和腰下；第一人将双手放在伤员颈肩部之下。指挥者下口令，三人同时用力，慢慢抬起伤员，同时慢慢给伤员翻身，使伤员侧卧于担架上。

（4）担架搬运法　用担架运送伤员是急救的重要环节，为减少运送过程中担架的更换，不增加伤员伤情，可选择以下新型担架。

①铲式担架：结构简单，由两块金属板构成，能拉拢或拆开。应用时将两块金属板从伤员背部两侧垫入，插入钢钎，固定妥当，即能搬运。对于头部和脊柱外伤伤员就可避免挪动之苦。

②包裹式真空固定担架：用牢固的橡胶膜制成，不透气，柔软可叠，夹层充有聚酯颗粒或絮片，封套有个通气阀与外界相通，内外气压一致，垫可随意变成任何形状。安置伤员后，绳索紧裹伤员躯体和四肢，然后用泵抽出套内空气。真空使套内小颗粒彼此聚联、垫变、硬扎，且坚实地将伤员固定——犹如全身夹板。由于真空担架贴体，伤员重量均匀地分布垫上，大大减轻了运送时震动对伤员的影响，垫本身已成石膏架，故不需用任何夹板再固定，还有利于压迫止血，而且这种担架能透过X线，伤员从现场到手术台，包括繁琐的诊断检查，都不必换担架，对休克的重伤员尤其有利。

③充气的固定担架：它是在标准担架上加一个衬垫，衬垫也是胶布垫套，内有弹性颗粒，两侧有固定宽带。使用时，将伤员置在垫中固定。这种担架能有效防止后送过程中的震动和机械冲击，还可在水上漂浮，作为落水人员救捞工具。

三、除颤与除颤方法

1．电除颤

早期电除颤的理由：①引起心跳骤停最常见的致命心律失常是室颤，在发生心跳骤停的患者中约80%为室颤；②室颤最有效的治疗是电除颤；③除颤成功的可能性随着时间的流逝而减少或消失，除颤每延迟1min则成功率将下降7%～10%；④室颤可能在数分钟内转为心脏停止。因此，尽早快速除颤是生存链中最关键的一环。

（1）除颤波形和能量水平　除颤器释放的能量应是能够终止室颤的最低能量。能量和电流过低则无法终止心律失常，能量和电流过高则会导致心肌损害。目前自动体外除颤仪（automated external defibrillators，AED）包括两类除颤波形：单相波和双相波，不同的波形对能量的需求有所不同。

①单相波形电除颤：《国际心肺复苏指南》（2005）推荐首次电击能量360J，首次除颤后如室颤继续存在则继续予360J除颤。

②双相波电除颤：早期临床试验表明，使用150J可有效终止院前发生的室颤。低能量的双相波电除颤是有效的，而且终止室颤的效果与高能量单相波除颤相似或更有效。

（2）除颤效果的评价　近来研究表明，电击后5s心电显示心搏停止或非室颤无电活动均可视为电除颤成功。这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的，成功除颤后一般心脏停止的时间应为5s，临床比较易于检测。第一次电除颤后，在给予药物和其他高级生命支持措施前，监测心律5s，可对除颤效果提供最有价值的依据；监测电击后第1min内的心律可提供其他信息，如是否恢复规则的心律，包括室上性节律和室性自主节律，以及是否为再灌注心律。

①除颤指征：重新出现室颤，1次除颤后，患者的循环体征仍未恢复，复苏者应立即实施1min的CPR，若心律仍为室颤，则再行1组3次的电除颤（如一次除颤成功，不必再做第二次），然后再行1min的CPR，并立即检查循环体征，直至仪器出现“无除颤指征”信息或实行高级生命支持（ACLS）。不要在一组3次除颤过程中检查循环情况，因为这会耽搁仪器的分析和电击，快速连续电击可部分减少胸部阻抗，提高除颤效果。

②无除颤指征

a．无循环体征：AED仪提示“无除颤指征”信息，检查患者的循环体征，如循环未恢复，继续行CPR，3个“无除颤指征”信息提示成功除颤的可能性很小。因此，行1～2min的CPR后，需再次行心律分析，心律分析时停止CPR。

b．循环体征恢复：如果循环体征恢复，检查患者呼吸，如无自主呼吸，即给予人工通气，10～12次／分；若有呼吸，将患者置于恢复体位，除颤器应仍连接在患者身体上，如再出现室颤，AED仪会发出提示并自动充电，再行电除颤。

（3）心血管急救系统　心血管急救（ECC）系统可用“生存链”概括，包括四个环节：①早期启动EMSS；②早期CPR；③早期电除颤；④早期高级生命支持。临床和流行病学研究证实，四个环节中早期电除颤是抢救患者生命最关键一环。早期电除颤的原则是要求第一个到达现场的急救人员应携带除颤器，并有义务实施CPR，急救人员都应接受正规培训，急救人员行BLS同时应实施自动体外除颤（AED），在有除颤器时，首先实施电除颤，这样心脏骤停患者复苏的存活率会较高。使用AED的优点包括：人员培训简单，培训费用较低，而且使用时比传统除颤器快。早期电除颤应作为标准EMS的急救内容，争取在心跳骤停发生后、院前5min内完成电除颤。

（4）心律转复　心房颤动转复的推荐能量为100～200J单相波除颤，心房扑动和阵发性室上性心动过速转复所需能量一般较低，首次电转复能量通常为50～100J单相波已足够，如除颤不成功，再逐渐增加能量。

室性心动过速转复能量的大小依赖于室速波形特征和心率快慢。单形性室性心动过速（其形态及节律规则）对首次100J单相波转复治疗反应良好。多形性室速（形态及节律均不规则）类似于室颤，首次应选择200J单相波行转复，如果首次未成功，再逐渐增加能量。对安置有永久性起搏器或ICD的患者行电转复或除颤时，电极勿靠近起搏器，因为除颤会造成其功能障碍。

（5）同步与非同步电复律　电复律时电流应与QRS波群相同步，从而减少诱发室颤的可能性，如果电复律时正好处在心动周期的相对不应期，则可能形成室颤。在转复一些血流动力学状态稳定的心动过速，如室上性心动过速、心房颤动和心房扑动时，同步除颤可避免并发症的发生。室颤则应用非同步模式，室速时患者如出现无脉搏、意识丧失、低血压或严重的肺水肿，则应立即行非同步电复律，在数秒钟内给予电除颤。为了应付随时可能发生的室颤，除颤器应随时处于备用状态。

（6）“潜伏”室颤　对已经停跳的心脏行除颤并无好处，然而在少数患者，一些导联有粗大的室颤波形，而与其相对导联则仅有极微细的颤动，称为“潜伏”室颤，可能会出现一条直线类似于心脏停搏，在2个以上的导联检查心律有助于鉴别这种现象。

2．自动体外除颤

由于医院使用的除颤设备难以满足现场急救的要求，20世纪80年代后期出现自动体外心脏除颤仪，为早期除颤提供了有利条件，自动体外除颤（automated external defibrillation，AED）使复苏成功率提高了2～3倍，对可能发生室颤危险的危重患者实行AED的监测，有助于及早除颤复律（图3-60）。

自动体外电除颤仪包括：自动心脏节律分析和电击咨询系统，后者可建议实施电击，而由操作者按下“SHOCK”按钮，即可行电除颤。全自动体外除颤不需要按“SHOCK”按钮。AED只适用于无反应、无呼吸和无循环体征的患者。对于无循环体征的患者，无论是室上速、室速还是室颤，都有除颤指征。

3．公众启动除颤

公众启动除颤（public access defibrillation，PAD）能提供这样的机会，即使是远离EMS急救系统的场所，也能在数分钟内对心跳骤停患者进行除颤。PAD要求受过训练的急救人员（包括警察、消防员等），在5min内使用就近预先准备的AED仪对心跳骤停患者实施电击除颤。实施PAD的初步实践表明，心搏骤停院前急救生存率明显提高（49%）（图3-61）。

4．心前叩击

心前叩击可使室性心动过速转为窦性心律，其有效性报道在11%～25%。极少数室颤可能被心前重叩终止。由于心前叩击简便快速，在发现患者心脏停跳、无脉搏且无法获得除颤器进行除颤时可考虑使用（图3-62）。

5．盲目除颤

盲目除颤指缺乏心电图诊断而进行除颤，目前已很少需要，这是由于自动除颤器有自动心脏节律分析系统，可做出心电诊断，而手持除颤器操作者可以通过电极的心电监测做判断。

四、氧疗与支持通气

如伤员经过BLS阶段自主呼吸已恢复，可考虑使用常规给氧方法，如鼻导管、鼻塞等。在紧急情况下，可选择使用食管封闭套管、气管插管和机械通气等措施以支持有效呼吸。常用的通气方法如下。

（1）气管插管　复苏时，如能尽快尽早给伤员插入气管插管，既可保障确切供氧，又有助于防止误吸，有利于气道吸引和使用多种通气方式及气管内给药。插管前，给予伤员充分氧供，操作要迅速，不要反复试插，中断通气时间最多不应超过30s。气管内插管，导管一经插好，通气就不需再与胸部按压同步，通气频率为12～15次/min。

（2）环甲膜穿刺　当用各种方法都不能缓解气道阻塞且又情况紧急时，可用粗针头经环甲膜穿刺后维持通气。主要用于院前急救。