详细了解肺组织解剖的复杂性和变异性是肺部手术的基础。相对于传统开放手术和其他腔镜手术方法中对于肺解剖结构认识的要求，单向式胸腔镜肺手术需要术者从一个新的角度对肺的解剖结构进行再认知。本章将在传统肺大体解剖的基础上，结合单向式胸腔镜手术时的视角，带大家从另一个角度重新认识肺部的解剖结构。

肺是人类进行气体交换的器官，位于纵隔两侧的胸腔内。随着空气中吸入的尘埃、炭末的沉着，肺的外观由婴幼儿时的粉红色逐渐变为暗红色、深灰色或杂色斑点样。右肺分为上、中、下三叶，体积比左肺大。右肺有斜裂和水平裂两处主要肺裂。右肺斜裂沿肺的侧面自后上向前下走行，将右肺下叶与中、上叶分开。水平裂往往发育较差，水平走行，是右肺上叶与中叶的分界。右肺共有10个肺段（图2-1-1）。右肺上叶分为尖、后、前3个肺段；右肺中叶分为外侧段和内侧段2个肺段；右肺下叶有5个肺段，分别是背段、内基底段、前基底段、外基底段和后基底段。左肺分为上、下两叶。左肺舌段，在解剖学上等同于右肺中叶，但属于左肺上叶的一部分。左肺也有自后上向前下走行的斜裂，将左肺分为上、下两叶。左肺共有8个肺段（图2-1-2）。左肺上叶分为尖后、前、上舌和下舌4个肺段。左肺下叶有4个肺段，分别是背段、前内基底段、外基底段和后基底段。左肺由于部分段支气管融合共享，故少于右侧肺段。左肺上叶的尖段和后段共享一个段支气管，融合为尖后段；左肺下叶的前、内基底段也是共享一个段支气管而融合成一个肺段。分叶的异常通常是由于肺裂增多或减少造成的。水平裂或斜裂的缺失或发育不全会导致相邻肺叶的融合。副裂的发育会出现副叶。比如由于段间裂的发育，下叶内基底段、下叶背段及左肺上叶舌段均可能单独构成副叶。

肺门是指经纵隔发出进入到肺的组织结构，主要包括支气管、肺动脉和肺上、下静脉。肺也是被肺门结构和下肺韧带所固定的。下肺韧带是由下纵隔壁层胸膜返折形成，并包绕肺下静脉。双侧的肺门均被血管弓划定在内，右侧是奇静脉弓，左侧是主动脉弓。肺门的前后边界都是神经和血管，膈神经和其伴行的血管在前，迷走神经和支气管血管在后。

从右肺门前方看，右主支气管从奇静脉弓下方穿出纵隔进入肺内，是右侧肺门最靠后上方的结构。右肺动脉在上腔静脉后方自心包发出进入肺门。在右肺门内，肺动脉走行于支气管前下方，部分遮挡右主支气管。肺动脉前干是肺动脉进入肺组织之前发出的第一分支。右肺上静脉引流上叶及中叶，其在肺动脉前方进入肺组织，位置低于肺动脉前干，从前方遮挡了肺动脉在肺内延续的部分。右肺下静脉位于肺上静脉的后下方，由引流背段和基底段的静脉汇聚而成。在肺门前方，心包和上腔静脉表面走行的是膈神经。

从右肺门后方看，奇静脉弓位于右肺门后上方，右侧主支气管从其下方穿出并很快分出右肺上叶支气管和中间支气管。肺下静脉位于中间支气管下方，其引流右肺下叶背段血液的背段静脉，从肺门后方最易识别。食管和迷走神经沿肺门后方纵向走行，而更靠后的结构是奇静脉。对于胸导管而言，其最确定的位置是在右肺门下方，并位于奇静脉、主动脉、食管和脊柱之间（图2-1-3）。

左主支气管长约4～6cm，在主动脉弓下方穿出，走行于左肺门后方。与右侧支气管始终走行于右肺门最后方所不同的是，左侧支气管在进入肺内之后，走行于肺上静脉与肺动脉之间。左肺动脉干位于左侧肺门最上方穿出心包，在其上方还有肺动脉韧带。而在肺动脉韧带的外侧缘，则有绕主动脉弓向上走行的左侧喉返神经。左肺动脉干穿出心包后先向后走行，在其绕行到左肺上叶支气管后方进入肺内之前，会先发出供应左肺上叶前段的第一分支，也就是尖前支。左侧的肺上静脉位于左肺动脉干前下方，主要由尖后段静脉、前段静脉和舌段静脉这三支血管汇聚而成。左侧肺下静脉也位于左侧肺门的后下方，左侧下肺韧带的顶部。左侧肺门的后方，从上至下我们依次可以看到左肺动脉、左主支气管和肺下静脉。食管、左侧迷走神经和降主动脉均纵向走行于这些结构后方（图2-1-4）。

右侧肺上静脉走行于右侧肺门的最前方，同时引流右肺上叶和中叶的血液（图2-1-5）。所以在做右肺上叶切除时，辨认和保护右肺中叶静脉非常重要。右肺上叶静脉的分支较多，但主要可以归纳为3支，位置最高的是引流尖段及部分前段的静脉；位置较低的是引流部分前段的静脉；从后侧的肺组织深处来源的静脉主要引流后段及部分前段，也称为中央静脉（central vein）。

从右肺动脉发出的供应右肺上叶的动脉主要有两个分支，分别是右肺动脉干于肺门起始部发出的前干（图2-1-6）和走行于叶间发出的后升支动脉（图2-1-7）。前干是右肺动脉的第一分支，也是最大的一个分支，而且在少数患者中，前干可能是其右肺上叶的唯一血供。其通常在走行约1cm之后才会进一步分支。也有少数前干动脉从一开始就分为2支。前干分为3支的情况比较罕见。90%的患者都会有后升支动脉，其中多数是1支，少数情况会有2～3支。后升支从叶间动脉的侧后壁发出，走行于右肺上叶支气管和中间支气管连接部的前方。少数情况下，后升支动脉发自叶间动脉偏前的位置，供应右肺上叶前段。

右肺上叶支气管发自右主支气管起始部侧壁，与右主支气管和中间支气管成直角的方向进入右肺上叶，位于右肺门的后上方（图2-1-8）。右肺上叶支气管也可能存在变异，其中最常见的情况是右肺上叶尖段支气管单独从气管或右主支气管发出。其次是右肺上叶支气管缺失，上叶各肺段支气管直接从右主支气管发出。

胸腔镜下采用单向式切除右肺上叶时，术者始终保持从前向后的视角。右肺上叶从前向后的解剖结构（图2-1-9），最前方也是最表浅的是右肺上叶静脉，然后是其后方的肺动脉走行于肺内的部分以及供应右肺上叶的前干和后升支，后上方是右肺上叶支气管。动静脉和支气管在患者侧卧和右肺上叶向后牵拉时，均与纵隔平面呈垂直关系。

中叶静脉与右肺上叶静脉共同汇合成为右侧肺上静脉（图2-1-10）。中叶静脉通常由来自中叶两个肺段的静脉汇聚而成，然后再汇入右肺上静脉。两支中叶肺段的静脉也可能分别汇入右肺上静脉。

右侧支气管在右肺上叶支气管发出后继续向下走行成为中间干支气管。中间干支气管一般在走行2～4cm后分叉，发出右肺中叶支气管和右肺下叶支气管（图2-1-11）。右肺中叶支气管发自中间干支气管前壁，向前走行约1.8cm后分叉走向右肺中叶的两个肺段。

多数情况下，右肺中叶动脉有2支。其中一支是右肺动脉走行于肺内以后发出的最早的分支（图2-1-12）。它发自右肺动脉前壁，与右肺上叶后升支几乎在同一水平。第二支动脉发自右肺动脉外侧壁，与右肺下叶背段动脉在同一水平（图2-1-13）。右肺中叶动脉变异的情况主要有：3支右肺中叶动脉；右肺中叶动脉发自右肺上叶后升支或右肺下叶基底段动脉。

单向式手术时，右肺中叶被向后牵拉，使得本来向前方走行的支气管、动静脉均与纵隔平面呈垂直关系。自前向后依次为中叶静脉、中叶支气管和中叶动脉（图2-1-14）。

右侧肺下静脉位于右肺门的后下方（图2-1-15），主要由引流右肺下叶背段和基底段的两组静脉汇聚而成。其中引流基底段的静脉由上、下两组构成，上组静脉主要引流内、前和外基底段的血液，而下组静脉主要引流外、后两个基底段的血液。肺下静脉在少数情况还可能包含来自右肺上叶后段或右肺中叶的静脉。

右中间支气管在发出右肺中叶支气管后继续向下走行，成为右肺下叶支气管，并很快分为右肺下叶背段支气管和基底干支气管（图2-1-16）。右肺下叶背段支气管从右中间支气管的侧后壁发出向后方走行，往往与右肺中叶支气管同一水平并且方向相反。背段支气管的下方，是通往右肺下叶四个基底段的支气管。通常，最早发出的是内基底段支气管，其次是前基底段支气管，最后剩下通往外后基底段的支气管。因为右肺中叶支气管与右肺下叶背段和基底干支气管分叉均位于右中间支气管的末端，故在行右肺下叶切除时对右肺中叶支气管的辨认和保护尤为重要。

右肺下叶动脉由背段动脉和基底干构成（图2-1-17）。供应右肺下叶背段的动脉通常只有一支，同时有两支或三支背段动脉的情况比较罕见。背段动脉多数情况下单独发自肺动脉干侧后壁，极少数情况下可能发自上叶后升支或下叶基底段动脉。各基底段的动脉分布相对多变，但多数情况下基底段动脉走行于支气管前上方，并先向前内侧发出两支供应前基底段和内基底段的动脉，然后继续向远端走行并分为外基底段动脉和后基底段动脉。

行单向式右肺下叶切除时，肺叶被从膈面自下向上翻起并向上牵引，本来与纵隔平面几乎平行走行的右肺下叶支气管和动静脉走行方向发生变化，变为与纵隔平面相垂直。此时，下叶肺门结构自下向上依次是肺下静脉、支气管和动脉（图2-1-18）。

左侧肺上静脉位于左侧肺门最前方（图2-1-19），通常由前段静脉、尖后段静脉和舌段静脉汇聚而成。但左肺上静脉仍有很多变异的情况，其主要分支数量为2～3支，同时也可能是数支较细的静脉。

左主支气管自主动脉弓下斜向下穿出，走行约4～6cm后再进一步分为左肺上叶和下叶支气管。因此，左肺上叶支气管位置低于右肺上叶支气管。其在左主支气管侧壁发出后继续分为固有段（上支）和舌段（下支）支气管（图2-1-20）。

左肺上叶的动脉是所有肺叶中变异最多的，其分支可有2～7支不等，其中3支和4支的情况最为多见。左肺上叶动脉通常分为两组，一组是尖前支动脉，另一组则是由走行于斜裂处的肺动脉前壁发出的供应后段和舌段的各个动脉分支。尖前支动脉位于左肺门最上方（图2-1-21），短而粗，部分被肺上静脉从前方遮挡，同时也是左肺上叶肿瘤容易侵犯的血管。所以在手术时，尖前支损伤的风险极高。尖前支分为2支的情况约占70%，1支和3支的情况各占15%。尖前支主要供应左肺上叶尖后段和前段，也有少数尖前支供应前段和舌段的情况，可见所谓的纵隔型舌段动脉。左肺上叶剩余的血供来自于从后方进入左肺上叶的动脉分支（图2-1-22），最多可有5支，其中2支和3支的情况最为多见，主要供应左肺上叶尖后段和舌段。

当我们行单向式左肺上叶切除时，术者始终保持从肺门前方观察。将左肺上叶向后牵拉，显露左侧肺门结构，从前向后依次应该是左肺上叶静脉，其后方是左肺上叶支气管，且均与纵隔平面呈垂直关系。左肺上叶动脉较为复杂，左肺动脉干起始位于左肺门最上方，其第一分支尖前支也在肺门最上方，但左肺上静脉和左肺上叶支气管均从前方将其部分遮挡。有时需完全切断左肺上静脉和左肺上叶支气管才能从前方显露完整的尖前支动脉。左肺动脉干后续均走行于支气管后方，然后绕行至肺裂内，其发出的动脉分支部分位于左肺上叶支气管后方，而供应舌段的动脉分支多位于上叶支气管后下方。从肺门前方观察时，由于左肺上叶支气管的遮挡，其后方的动脉分支情况往往不明确，故在游离支气管时需特别注意，以免损伤血管（图2-1-23）。

左侧肺下静脉的解剖与右侧基本相同，位于左侧肺门的最下方，下肺韧带的顶端。主要由来自背段和基底段的两组静脉汇聚而成（图2-1-24）。

左主支气管在发出左肺上叶支气管后继续向下走行成为左肺下叶支气管（图2-1-25）。其首先向侧后方发出的背段支气管以后，继续向下方走行，形成基底干支气管。多数情况下，基底干支气管在走行约1～2cm后很快分叉，形成3支分别走向前内、外和后基底段的段支气管。

左肺下叶的动脉血供均来自于走行与斜裂中的叶间肺动脉干（图2-1-26）。供应左肺下叶背段的动脉来自于肺动脉干的侧后壁，多为1支，也有2支和3支的情况。下叶背段动脉早于左肺上叶舌段动脉发出，故其位置往往略高于左肺上叶舌段动脉。此后叶间肺动脉继续移行为基底干动脉。基底干动脉一半情况下分为2支，即前内基底支和后外基底支，后外基底支再进一步分叉为2支供应后、外两个基底段；另一半情况下，基底干动脉直接分为3～4个分支供应不同的基底段。

与右肺下叶相同，单向式手术切除左肺下叶时，肺叶被自膈面向头侧牵引，原本与纵隔面相平行的肺门结构变为与纵隔面垂直。术者从前下方向后上方观察，左肺下叶肺门结构从下至上依次是肺下静脉、支气管和肺动脉（图2-1-27）。值得注意的是，由于左肺上叶舌段的位置低于背段动脉，手术时容易将其作为下叶的血管误断，故需仔细辨认和保护。

肺的区域淋巴结被划分为14组，其中1组为锁骨上淋巴结，2～9组是纵隔淋巴结。在肺癌的TNM分期中，纵隔淋巴结转移为N2或者N3，取决于转移是同侧（N2）还是对侧（N3），锁骨上淋巴结转移则是N3。肺门的淋巴结为10组，而11～14组淋巴结是肺内淋巴结。肺门和肺内淋巴结转移为N1。如果没有淋巴结转移则为N0。

气管旁淋巴结以左无名静脉下缘为界分为上气管旁淋巴结（2组）和下气管旁淋巴结（4组），2、4组淋巴结又分为左右两侧（2R、2L及4R、4L）；3组淋巴结分为血管前淋巴结（3a组）和气管后淋巴结（3p组）。5组淋巴结位于主动脉弓下（主肺动脉窗），而6组淋巴结位于主动脉旁。第7组淋巴结为隆突下淋巴结。食管周围的淋巴结为8组，肺下韧带内的淋巴结为9组。肺门淋巴结为10组，位于肺门的根部。11组是叶间淋巴结，位于叶间裂的肺动脉或支气管分叉周围。12、13和14组淋巴结分别是指叶淋巴结、段淋巴结和亚段淋巴结。如图2-1-28所示。

通常10组、11组和12组淋巴结会随肺叶或肺段一并切除，13组和14组淋巴结可在切除的肺叶和肺段内找到，而纵隔淋巴结需要另外单独清扫。右肺手术时需要清扫的纵隔淋巴结主要有2R组、4R组、7组、8组和9组淋巴结，左肺手术时需要清扫的纵隔淋巴结有4R组、5组、6组、7组、8组和9组淋巴结。下面我们逐一介绍上述这些纵隔淋巴结在实际手术时的解剖位置。

右肺手术时，右侧2组和4组淋巴结因其解剖位置相邻，往往一同被切除。其同时位于右侧肺门的上方，沿气管右前方自上向下分布。患者左侧卧时，术者从肺门前方观察，可见右侧2、4组淋巴结前方为上腔静脉；后方为气管；其浅面（右侧）被奇静脉弓和纵隔胸膜覆盖；深面（左侧）毗邻升主动脉外的心包；下方（尾侧）至奇静脉弓下缘；上方（头侧）至右侧头臂干。另外，气管表面的迷走神经、上腔静脉表面的膈神经和右侧锁骨下动脉表面的右侧喉返神经也是右侧2、4组淋巴结的重要毗邻结构，在手术清扫时需要注意识别与保护（图2-1-29）。

7组淋巴结位于隆突下，虽然不分左右，但是从左胸切除和从右胸切除时解剖位置和毗邻关系略有不同。经右胸手术时，患者左侧卧，右肺被向前下方牵引，术者从患者腹侧观察，可见右侧后纵隔因为没有主动脉的遮挡，较为平坦开阔，7组淋巴结在胸膜下往往隐约可见。其右前方为右主支气管；上方（头侧）为隆突和奇静脉弓；后方为食管；左后方可见左主支气管；其浅面（右侧）被纵隔胸膜和迷走神经覆盖；下方和深面均为心包（图2-1-30）。经左胸手术时，患者右侧卧位，左肺被向前下方牵引，术者同样从患者腹侧观察，可见左侧后纵隔由于有降主动脉的遮挡，更深而窄。从左侧所观察的7组淋巴结与周围解剖结构的毗邻关系与右侧基本相同，但为左右镜像（图2-1-31）。需要注意的是，来自体循环的支气管动脉和食管滋养动脉在切除第7组淋巴结时往往需要被切断。这些血管压力较高，常常是术后出血再次手术的原因，故建议手术时务必仔细辨认并牢固结扎。另外，两侧主支气管膜部也需要被注意和保护，避免器械锐性或热力损伤。

5组和6组淋巴结是左肺手术时需清扫的淋巴结。两者解剖位置相邻，故一并介绍。通常我们认为的以左侧膈神经为界，将其前方的淋巴结作为6组淋巴结，后方作为5组淋巴结。患者右侧卧位，左肺被向后下方牵引，术者从患者腹侧观察，可见5组淋巴结位于左侧膈神经后方的主肺动脉窗内。其前方为膈神经；后方为迷走神经；上方（头侧）为主动脉弓；下方（尾侧）为左侧肺动脉干；浅面（左侧）被纵隔胸膜覆盖；深面（右侧）为动脉韧带所在的主肺动脉窗。因其后上方的主动脉弓表面有迷走神经和左侧喉返神经的走行，需注意辨认和保护。6组淋巴结有时会缺如。其后方为左侧膈神经；前方为胸腺及左侧头臂静脉；上方（头侧）为左锁骨下静脉；浅面（左侧）被纵隔胸膜覆盖；深面（右侧）为升主动脉（图2-1-32）。

左侧主支气管在纵隔内走行距离较长，左侧4组淋巴结位置深，故是切除难度较大的一组淋巴结。当患者右侧卧位，左肺被向前下方牵引，术者从患者腹侧观察，在左侧肺门的后上方可见左主支气管从主动脉弓下方穿出，其表面往往可见10组淋巴结。从该淋巴结开始，沿左主支气管向纵隔深面探寻，可探及左侧4组淋巴结。其上方（头侧）为主动脉弓和左侧喉返神经，前方为动脉韧带，后方为降主动脉和食管，下方（尾侧）为左主支气管（图2-1-33）。该组淋巴结紧邻左侧喉返神经，切除时需对其进行辨认和保护，避免损伤。另外，淋巴结的后上方可能有支气管动脉的穿行，游离切断时需注意结扎止血，以免出血遮挡视野。

3组淋巴结可能缺如，故不作为我们肺手术时常规清扫的淋巴结。通常我们在右肺手术时发现上腔静脉前方或气管后方的胸膜下有淋巴结存在时，才行切除。其解剖位置较为表浅，毗邻结构相对简单，后续淋巴结清扫的章节会进一步作详尽介绍。

8组淋巴结位于食管周围，也不作为肺手术时常规清扫的淋巴结。当我们清扫7组淋巴结时会游离部分中段食管，此时如有8组淋巴结出现，便顺带切除送检。

9组淋巴结位于肺下韧带内，肺下静脉的下方。当我们游离肺下韧带时便一并切除。如手术不需要游离肺下韧带，则不需要专门切除9组淋巴结。