按前述切口设计原则完成切口后进胸，探查病变部位、范围，再次确认手术方式。

1.由副操作孔置入腔镜环钳，夹持右上肺前段，由第一助手牵向背侧，暴露右肺门前方（图3-1-1）。

2.主刀由副操作孔置入金属吸引器，由主操作孔置入电凝钩，沿膈神经后缘切开纵隔胸膜，解剖右肺上叶静脉，注意区分上叶静脉与中叶静脉（图3-1-2）。

3.由副操作孔置入切割缝合器，闭合并切断右肺上叶静脉（图3-1-3）。

4.解剖上叶静脉背后的结缔组织，暴露肺动脉，并解剖出右肺动脉前干（图3-1-4）。

5.由副操作孔置入切割缝合器，闭合并切断右肺动脉前干（图3-1-5）。

6.沿肺动脉干向后下方解剖，显露并游离后升支动脉（图3-1-6）。

7.近心端以4#丝线结扎，远心端以超声刀离断（图3-1-7）。

8.解剖上叶支气管（图3-1-8）。

9.由副操作孔置入切割缝合器，夹闭右上叶支气管，通气，观察右肺中叶及下叶有无通气。确定夹闭的支气管为上叶支气管后激发切割缝合器，闭合并切断上叶支气管（图3-1-9）。

10.由副操作孔置入切割缝合器沿水平裂切开，完成右上肺切除（图3-1-10）。

11.右上肺切除后的右肺门（图3-1-11）。

12.单向式胸腔镜右肺上叶切除术展示（视频1）。

1.沿膈神经后方切开纵隔胸膜，应注意保护膈神经及其血管，不能紧贴膈神经切开，以免损伤膈神经的血管。切开范围上至奇静脉弓下缘，下至肺下静脉上缘。这样既探查了肺下静脉，避免因解剖变异出现误判，又能松解肺门前方并很好地暴露所有结构。

2.肺上静脉紧贴其后方的肺动脉主干，因此在解剖肺静脉时电凝钩不宜勾取太厚的组织，可分层进行解剖，打开血管鞘，直到裸化肺静脉及其后方的肺动脉。

3.对于上叶静脉的下缘应仔细辨认，避免将中叶静脉误伤。有时中叶静脉和上叶静脉汇合较晚，比较容易辨认两者的关系。有时两者汇合较早，同时水平裂发育不全，会增加辨别两者关系的难度。此时可通过观察水平裂与两者的关系来判断，水平裂应该处于两者之间。

4.由副操作孔置入切割缝合器，使用钉砧侧通过上叶静脉后方的空间。如果上叶静脉解剖范围充分，可直接通过。若觉得通过困难，可以使用丝线将肺静脉套住，经主操作孔适当提起，增加后方空间；也可使用直角钳通过静脉后方，夹住钉砧尖端，引导钉砧越过静脉后方，辅助置入钉砧。钉砧置入后，可通过调整钉砧的位置及通过腔镜环钳向不同方向牵拉肺来实现调整静脉切割位置及其残端的目的，需注意避免静脉残端过长导致血栓的风险。确定位置后即可夹闭切割缝合器并激发。激发时应尽可能保持稳定，避免切割缝合器摆动弧度过大，导致血管撕裂引起出血。

1.为更好地显露肺动脉及其上叶的分支，可沿肺动脉主干进行解剖、裸化，尤其是在定位和处理后升支动脉的时候。

2.多数情况下，前干由肺动脉干发出后再分为尖支和前支。有时也会遇到尖支和前支分别由肺动脉干发出的情况。将动脉解剖出足够长度后，由副操作孔置入切割缝合器，按前述通过静脉的方法通过动脉并切断。对于前支和尖支分别发出的情况，可根据两支动脉的位置关系决定处理方式。若根部比较靠近，且其走行方向比较一致，可使用切割缝合器一起处理，在通过时可通过套线牵拉的方式辅助一次性通过或者在直角钳的帮助下分别通过。若同时处理有困难，也可选择分别处理，使用切割缝合器或者丝线结扎。

3.后升支动脉一般较细小，可单独发自肺动脉主干，或者从右下肺背段动脉发出。由于其供应右上肺后段，其发出后的走行方向是朝向肺门后方的。这使得在定位和解剖后升支时存在一定难度。在处理完尖前支动脉后，继续沿肺动脉干向远心端解剖，直到确认中叶动脉和下叶背段动脉。此后，可在已骨骼化的肺动脉的偏背侧方向寻找后升支动脉。应注意避免撕裂动脉引起出血。后升支动脉细小，且其所处位置不宜使用切割缝合器，一般使用丝线结扎后超声刀离断的方法，也可以在近端丝线结扎后，远端使用钛夹夹闭后离断。

1.右肺上叶支气管下缘与中间支气管形成第二隆突，该处通常都存在一定数量的淋巴结（11组），有时可能存在不同程度的粘连。前方为肺动脉，后方为胸膜覆盖。在支气管上下缘均可有支气管动脉走行。解剖时应注意尽可能避免引起出血，污染手术野。

2.由于肺动脉经中间支气管逐渐由支气管的前方绕行到其外后方，故肺动脉对第二隆突处的淋巴结有所遮挡。解剖时可使用吸引器侧面适当压迫肺动脉帮助显露淋巴结的边界。若淋巴结方便切除，可先行切除；若不方便切除，可将其推向右肺上叶方向，在切断支气管以后与肺组织一起取出。

1.离断支气管后，向背侧及尾侧牵拉右上肺，暴露中间支气管。若此时中间支气管处仍有淋巴结残余，可将其切除，或推向右上肺侧。沿中间支气管表面向远心端解剖至斜裂。注意不能沿支气管解剖得过长，以免损伤下叶肺实质，引起术后漏气。

2.若患者肺裂发育好，肺叶间仅为胸膜组织相连，可使用电凝钩或者超声刀切开。若肺裂发育不全，可使用切割缝合器切开。切割缝合器由副操作孔置入胸腔，主操作孔置入腔镜环钳协助。肺肋面沿水平裂和斜裂的位置放置切割缝合器。在肺门部，切割缝合器需贴肺动脉表面放置到贴近中叶或下叶的部位。

8号无菌橡胶手套，沿手套掌根部水平以丝线结扎，并将远端手指部分剪掉。

① 将标本袋放入胸腔，袋底部置于胸顶。由副操作孔置入一腔镜环钳夹持袋口边缘，另由主操作孔置入长血管钳两把，分别夹持袋口边缘。调整三个夹持点的位置及牵拉方向，使袋口呈三角形展开。② 由副操作孔置入另一腔镜环钳，夹持切下的右上肺，将其送入标本袋后由主操作孔的血管钳将袋口夹闭后由主操作孔牵出。③ 助手将标本袋袋口牵开，呈喇叭状，保持不动，形成一个通道，避免标本袋内的污染物外溢污染切口。不需要用力向外牵拉标本袋。④ 主刀通过该通道，使用血管钳等翻动肺叶，寻找肺叶较细小的边缘（前段水平裂处），然后牵拉此处由通道内将肺拉出。⑤ 若肿瘤较大，不易取出时，可在牵拉出细小部分后，通过通道将肿瘤剪开成数部分，然后取出。取出标本后可轻松将标本袋取出。⑥ 取出标本后主刀医生和助手均应更换手套，避免污染和肿瘤播散。